Milioane de americani au suferit operații de refracție a corneei. Pe măsură ce aceste persoane îmbătrânesc, ele încep acum să dezvolte cataractă. Aceștia sunt pacienți care au luat anterior măsuri pentru a reduce utilizarea dispozitivelor optice, astfel încât așteptările lor postoperatorii la operația de cataractă sunt, de obicei, mult mai mari decât cele ale pacientului mediu.
Câțiva factori fac mult mai dificilă obținerea unui rezultat refractiv precis pentru pacienții cu refracție corneană postoperatorie. Principala problemă: măsurarea puterii corneei este dificilă după chirurgia refractivă, astfel încât calcularea puterii lentilei intraoculare este mult mai complexă în aceste cazuri.
Optometriștii trebuie să înțeleagă ce face ca aceste calcule post-chirurgie refractivă să fie dificile, astfel încât să poată lua măsuri pentru a-i ajuta pe pacienții refractivi postoperatori să obțină informațiile de care vor avea nevoie atunci când vor dezvolta cataractă. Având aceste informații, va fi mai ușor pentru chirurgul de cataractă al pacienților să realizeze un calcul mai precis al puterii IOL a pacienților.
Această hartă arată topografia preoperatorie a pacienților cu K simulat, care este foarte aproape de K manual.
O problemă în creștere
De la aprobarea LASIK de către Food and Drug Administration la sfârșitul anului 1995, peste 7,1 milioane de americani au efectuat această procedură, potrivit firmei de cercetare Market Scope LLC. Vârsta medie a pacientului cu laser a rămas în mod constant în jurul vârstei de 39 de ani.1 Acest lucru înseamnă că vârsta medie a pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală refractivă în 1996 este acum de 51 de ani, mulți dintre ei având peste 60 de ani.
În număr mic, dar din ce în ce mai mare, acești pacienți sosesc pentru operația de cataractă. Evident, un număr mai mare dintre acești pacienți vor avea nevoie de o operație de cataractă în viitor, astfel încât cu toții vom avea mai mulți dintre acești pacienți în cabinetele noastre.
Calculul puterii LIO
Calculul puterii LIO pentru operația de cataractă necesită măsurarea exactă a puterii corneei, a lungimii axiale, a adâncimii camerei anterioare și a diametrului corneei ochiului. Aceste măsurători sunt apoi introduse în formule care calculează puterea IOL necesară pentru a obține rezultatul refractiv dorit. Aceste formule au fost dezvoltate de-a lungul timpului și au ajuns la un asemenea nivel de sofisticare încât acum sunt capabile chiar să estimeze poziția implantului în ochi pentru a calcula mai precis puterea LIO.2
La un pacient refractiv postoperator, măsurătorile tradiționale ale puterii corneenei nu mai sunt corecte. Această inexactitate în măsurarea puterii corneenei aruncă în aer și estimarea poziției LIO în ochi, ceea ce agravează eroarea de
putere a LIO. Dacă nu se fac ajustări pentru această eroare corneană, calculul puterii LIO va fi imprecis cu o valoare direct proporțională cu nivelul de corecție al chirurgiei refractive.
Instrumentele standard care măsoară puterea corneană măsoară de fapt raza de curbură a suprafeței anterioare, iar apoi presupun un indice de refracție a țesutului cornean și o relație a suprafeței anterioare cu suprafața posterioară. Acestea sunt informațiile utilizate pentru a determina puterea de refracție a corneei.
Chirurgia refractivă cu laser nu modifică indicele de refracție, dar modifică relația dintre suprafața corneei anterioare și suprafața corneei posterioare. Pentru a obține o dioptrie de corecție refractivă a miopiei cu ajutorul chirurgiei cu laser, suprafața anterioară este aplatizată cu aproximativ 1,4 mm. Măsurat prin keratometrie, acest lucru ar echivala cu aproximativ 0,75D mai puțină putere. Astfel, pentru fiecare dioptrie de corecție obținută prin chirurgia cu laser, puterea corneană măsurată se modifică doar cu trei sferturi de dioptrie. Prin urmare, măsurătorile puterii corneenei efectuate cu instrumente standard ulterior unei operații de refracție miopică cu laser sunt măsurate mai puternic decât adevărata putere corneană. Dacă această eroare de putere corneană este introdusă în formulele standard, IOL aleasă va avea ca rezultat un rezultat hipermetropic.
De exemplu, dacă un pacient cu o putere corneană de 44,00D preoperator are 4,00D de tratament al miopiei la nivelul planului cornean; puterea corneană reală va fi atunci de 40,00D. Cu toate acestea, puterea măsurată va fi de 41,00D. Dacă puterea măsurată neajustată este utilizată la calcularea puterii LIO pentru un pacient cu cataractă, rezultatul va fi 1,00D de hipermetropie. Acest lucru se întâmplă deoarece formula utilizează o putere corneană măsurată care este cu 1,00D mai mare decât puterea reală. În mod similar, dacă un pacient cu aceeași putere corneană are un tratament de 8,00D la nivelul planului cornean, atunci puterea corneană reală va fi de 36,00D, dar puterea măsurată va fi de 38,00D, ceea ce determină o eroare de hipermetropie de 2,00D.
Corect K Readings
După cum sugerează discuția de mai sus, trebuie să ajustăm puterea corneană măsurată pentru a ajunge la o estimare mai precisă a adevăratei puteri corneene, folosind fie măsurarea preoperatorie a puterii corneenei plus corecția refractivă obținută în planul corneei, fie măsurarea postoperatorie a puterii corneenei minus aproximativ 25% din corecția refractivă obținută.
În metoda preoperatorie, corecția refractivă obținută se scade din Ks preoperator. Acest lucru necesită citiri K preoperatorii precise și o refracție postoperatorie precisă și stabilă.
Metoda K preoperator
Măsura K preoperator: 44,00D
Corecția refractivă obținută în planul corneei: -8,00D
Puterea refractivă corneană reală = K preoperator + corecția refractivă obținută
36.00D = 44,00D + (-8,00D)
În metoda postoperatorie, un sfert din corecția refractivă obținută se scade din citirea K postoperatorie măsurată.
Metoda K postoperator
Măsura K postoperator: 38,00D
Corecția refractivă obținută în planul corneei: -8.00D
Puterea refractivă corneană reală = K postoperator + (0,25 x -8,00D)
36,00D = 38,00D + (0,25 x -8,00D)
Ambele metode au probleme inerente care pot cauza inexactități:
Adesea, o citire atentă a K nu este efectuată preoperator, deoarece nu are impact asupra corecției prin chirurgie refractivă.
Adesea nu se face o refracție postoperatorie precisă, mai ales dacă pacientul are o acuitate necorectată rezonabil de bună și nu are plângeri de vedere.
Măsurarea precisă a curburii corneene postoperatorii cu multe dintre instrumentele disponibile este dificilă. Din acest motiv, folosim mai multe instrumente, inclusiv keratometrul manual, topograful, Orbscan (Bausch & Lomb) și IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) pentru a măsura curbura postoperatorie a corneei și a evalua toate constatările, acordând, de obicei, mai multă greutate citirii manuale K.
Un alt factor de confuzie pentru aceste două metode este faptul că curbura corneei se poate modifica în timp după chirurgia refractivă. Aceasta nu este o problemă frecventă, dar ectasia minoră după LASIK sau hiperplazia epitelială după PRK vor da peste cap aceste calcule.
Ambele metode necesită înregistrări istorice. Cu toate acestea, este adesea dificil, chiar și astăzi, să se localizeze dosarele pacienților. Am avut medici care au căutat dosare în subsolurile birourilor lor și pacienți care au căutat prin sertarele cu vechituri pentru a găsi ochelari vechi sau lentile de contact pentru orice informație care ar putea ajuta la calcul.
Cu câțiva ani în urmă, am văzut un pacient care a fost supus unui LASIK în Africa și nu am putut localiza niciunul dintre dosarele sale. Așa că l-am pus să ne demonstreze cât de mult spre exterior, înainte de operație, putea să mute tiparul înainte ca acesta să înceapă să se estompeze. Am stabilit că miopia sa preoperatorie era de aproximativ 4,00D și am folosit metoda postoperatorie pentru a obține un rezultat refractiv excelent.
În acest caz, a fost un noroc că pacientul a putut asista cu exactitate la estimarea erorii sale de refracție preoperatorii, dar mulți pacienți nu pot. Această situație se va înrăutăți. Vă puteți imagina încercarea de a găsi o fișă veche de 20 sau 25 de ani, când localizarea chiar și a unei fișe vechi de 10 ani ne cauzează probleme?
Această hartă arată topografia postoperatorie simulată K a pacientului, care este diferită de K-ul manual (38,62 x 38,87=SE38,75).
Stabilirea unei puteri corneene exacte este cea mai importantă sarcină pentru a ajunge la un rezultat refractiv bun pentru acești pacienți. Cu toate acestea, trebuie făcut un alt pas important. Formulele moderne de calcul al IOL prevăd poziția postoperatorie a IOL în ochi. Aceasta reglează efectul distanței vertexului. În ochiul postoperator de chirurgie refractivă, forma corneei este modificată, dar structurile interne ale ochiului nu sunt modificate. Ca urmare, aceste formule calculează o poziție inexactă a lentilei, ceea ce introduce un alt factor de eroare.
Formulele de chirurgie refractivă postoperatorie au fost dezvoltate pentru a ajusta această eroare.3-6 Aceste formule sunt utilizate pentru a calcula puterile LIO pentru acești pacienți. Societatea americană a chirurgilor de cataractă și refracție (American Society of Cataract and Refractive Surgeons – ASCRS) a creat un calculator pe site-ul web care conține formule de chirurgie refractivă postoperatorie. Medicii pot introduce date pentru fiecare formulă pentru a calcula puterile IOL (http://iol.ascrs.org). Sunt încă necesare date istorice exacte.
Voi puteți face diferența
Până când nu vor fi dezvoltate instrumente care să poată măsura cu precizie curbura corneei anterioare și posterioare postoperatorii și să calculeze adevărata putere corneană, vom avea nevoie de informații istorice. Au fost dezvoltate instrumente, cum ar fi Pentacam (Oculus), care devin din ce în ce mai bune la măsurarea adevăratei puteri corneene la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală post-refractivă. Chiar și atunci când atingem acest obiectiv, tot avem nevoie de corecția refractivă obținută pentru a estima cu exactitate poziția corectă a IOL în ochi.
Vederea numerică a aceluiași pacient arată o medie a evaluărilor de la 0 mm la 4 mm de 38,83, ceea ce este mult mai aproape de K manual. Acest lucru demonstrează tipul de problemă întâlnită cu diferitele metode de măsurare a curburii corneene postoperatorii. Puterea corneană efectivă se calculează la ~37,37 dioptrii pentru ambele metode pre-K și post-K pentru acest tratament refractiv de -6,37.
Este important să se informeze orice pacient cu refracție corneană despre semnificația acestor informații pre și postoperatorii. Al doilea pas este de a le pune la dispoziție aceste informații.
În acest scop, cu câțiva ani în urmă, în cabinetul meu privat, am conceput un card care conține informațiile pre și postoperatorii necesare. Le dăm tuturor pacienților noștri cu refracție corneană o copie completată a acestui card la vizita de trei luni. Acest card este realizat din hârtie groasă, iar noi îi instruim pe pacienți să îl pună alături de certificatul de naștere și de alte documente importante, astfel încât să fie disponibil dacă și când au nevoie de el. Cardul include refracțiile preoperatorii și postoperatorii ale pacienților, citirile keratometrice și IOP.
O citire K preoperatorie trebuie să fie precisă și, în mod ideal, ar trebui să fie o citire K manuală. Această citire K trebuie efectuată după stabilizarea corneei, dacă pacientul poartă lentile de contact. O refracție preoperatorie precisă se regăsește în majoritatea dosarelor, deoarece este importantă pentru un rezultat precis al chirurgiei refractive. Citirea K postoperatorie și refracția sunt măsurate și înregistrate cât mai exact posibil la vizita de trei luni.
Constatările pre și postoperatorii sunt ușor de colectat dacă pacientul începe cu dumneavoastră. Este mai dificil să ajuți un pacient care vine la tine după ce s-a făcut o operație de refracție. Este mai probabil ca pacientul să poată găsi informațiile preoperatorii acum decât în viitor. Dați pacientului Cardul de chirurgie refractivă sau un caiet de rețete în care sunt enumerate informațiile necesare și instruiți-l să contacteze imediat medicul anterior pentru a obține informațiile. Sau, puteți cere pacientului să semneze o eliberare a dosarelor pentru ca dumneavoastră să puteți obține informațiile pentru el.
O altă informație care este valoroasă pentru viitorii practicieni este presiunea intraoculară pre și postoperatorie. Aceasta nu este necesară pentru calcularea lentilelor, dar atunci când corneea este subțiată prin chirurgie refractivă, PIO măsurată se modifică. În funcție de cât de mult este subțiată corneea, presiunea intraoculară măsurată postoperator poate fi redusă cu câțiva milimetri de mercur (mm Hg).
Utilizarea acestui card le demonstrează pacienților dumneavoastră că vă pasă de nevoile lor viitoare de vedere. Acest lucru este valabil mai ales dacă îi căutați pentru a le oferi aceste informații. Mulți pacienți refractivi postoperatori nu revin pentru îngrijirea de rutină. Dacă puteți identifica foștii pacienți de chirurgie refractivă din cabinetul dumneavoastră prin intermediul sistemului informatic, le puteți trimite un card de chirurgie refractivă completat, împreună cu un memento despre nevoia lor de îngrijire continuă. Acest gest de bunăvoință poate ajuta la păstrarea pacienților și la stimularea recomandărilor.
Cel mai important, totuși, punerea la dispoziție a acestor informații îi va ajuta pe pacienții dvs. în viitor.
Când istoricul este istoric
Au fost dezvoltate mai multe formule de regresie pentru a calcula puterea IOL pentru pacienți atunci când nu sunt disponibile informații istorice.7 Aceste formule utilizează măsurarea K postoperatorie și o ajustare bazată pe datele colectate de la pacienții cu chirurgie refractivă. Aceste formule sunt încă o modalitate mai puțin precisă de a calcula puterea IOL post-chirurgie refractivă decât formulele care utilizează datele istorice.
Furnizarea acestor informații pacienților nu este o sarcină ușoară și, în unele cazuri, va fi imposibilă. Cu toate acestea, este suficient de importantă pentru a justifica efortul semnificativ pe care îl va necesita. Dacă începeți acum să puneți aceste informații la dispoziția pacienților dvs. vechi și noi cu refracție cu laser, veți furniza un serviciu care le va fi valoros în anii următori.
Dr. Phillips este președinte al SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates, lângă Pittsburgh, Pennsylvania, și fost președinte al Optometric Council on Refractive Technology.
1. Corespondență personală cu Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Precizia predicției puterii lentilelor intraoculare folosind formulele Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2 și SRK/T. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Calculul precis al puterii lentilei intraoculare după keratomileusis in situ cu laser miopic, ocolind puterea corneei. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11):2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Calculul lentilei intraoculare după chirurgia refractivă. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
6. Fam HB, Lim KL. O analiză comparativă a metodelor de calcul al puterii cristalinului intraocular după chirurgia miopică cu laser excimer. J Refract Surg 2008 Apr;24(4):355-60.
7. Shammas HJ, Shammas MC. Metoda fără istoric de calcul al puterii cristalinului intraocular pentru chirurgia cataractei după keratomileusis in situ cu laser miopic. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.
.