Continuitatea îngrijirii: către o definiție bazată pe experiențele medicilor de familie practicanți

Abstract

Background. Conceptul tradițional de continuitate a îngrijirii, adică îngrijirea de la leagăn până la mormânt, nu mai este sustenabil în societatea modernă.

Obiectiv. Scopul acestui studiu a fost de a propune o definiție a „continuității îngrijirii” bazată pe experiențele unui grup de medici generaliști australieni în exercițiu.

Metodă. Au fost realizate cinci discuții de grup pentru a explora înțelegerea și practica continuității îngrijirii, măsurarea de către individ a faptului că a realizat continuitatea îngrijirii în practica sa și avantajele/dezavantajele furnizării continuității îngrijirii.

Rezultate și concluzii. Experiențele acestui grup de medici de familie evidențiază trei aspecte esențiale care să ajute la definirea continuității îngrijirii. În primul rând este nevoie de un mediu de îngrijire stabil, în al doilea rând de o bună comunicare pentru a construi o relație responsabilă între medic și pacient și în al treilea rând de obiectivul de a obține o îmbunătățire a stării generale de sănătate a pacientului.

Sturmberg JP. Continuitatea îngrijirii: către o definiție bazată pe experiențele medicilor de familie practicanți. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Introducere

Continuitatea îngrijirii a fost asociată în mod tradițional cu îngrijirea de către un singur practician de la leagăn până la mormânt, o situație puțin probabilă de a fi experimentată fie de pacienți, fie de medici în societatea modernă.1

O trecere în revistă a literaturii de specialitate arată o serie de descrieri diferite ale continuității îngrijirii care se concentrează pe diferite aspecte ale procesului de îngrijire.

În 1974, Becker et al.2 au proclamat că „necesitatea de a asigura „continuitatea îngrijirii” este un principiu de bază al sănătății publice și al îngrijirii medicale … și o condiție sine qua non pentru ceea ce este considerat în prezent ca fiind o „bună” îngrijire medicală”. Descrierea lui Hjortdahl din 19903 a operaționalizat continuitatea îngrijirii în contextul medicinei generale, afirmând că „Un element central în această nouă specialitate (i.e. practica generală) este continuitatea îngrijirii – o orientare care se îndepărtează de fragmentarea îngrijirii pacientului și se îndreaptă spre un model integrat de îngrijire medicală …”

Banahan și Benahan (1981)4 consideră continuitatea îngrijirii ca fiind o relație interpersonală între medic și pacient, afirmând că „continuitatea îngrijirii (este) un fenomen care are loc între pacient și medic, care poate fi descris cel mai bine ca un contract. Deoarece este un contract care implică atitudini, acesta va fi denumit contract atitudinal. Analiza relațiilor bune existente între medic și pacient relevă trei caracteristici esențiale ale contractului atitudinal: (1) un punct de început, (2) un punct de sfârșit și (3) calitatea”. În 1989, McWhinney1 a subliniat că „continuitatea nu este doar o chestiune de durată…. Continuitatea în medicina de familie este o responsabilitate neîntreruptă de a fi disponibil pentru orice problemă de sănătate până la capăt, indiferent de cursul pe care îl va lua”. În opinia lui Hjortdahl3, procesul de îngrijire ar trebui să coordoneze și să integreze toate nevoile de îngrijire apărute ale pacientului.

Gonella și Herman (1980)5 au sugerat că continuitatea îngrijirii este un mijloc de a ajunge la un sfârșit- continuitatea îngrijirii „are valoare doar în măsura în care are un impact asupra rezultatelor îngrijirii, prevenirii sau reducerii dizabilităților fizice, mentale sau sociale, satisfacției pacienților și costurilor îngrijirii.”

În lumina acestor descrieri focalizate ale continuității îngrijirii, acest studiu și-a propus să caute înțelegerea „continuității îngrijirii” de la medicii generaliști practicanți. S-a sperat că experiențele lor vor conduce la o definiție cuprinzătoare a continuității îngrijirii.

Metodă

Am desfășurat cinci discuții de grup cu șase medici de familie din mediul rural și 22 de medici de familie din mediul urban din regiunile Central Coast și Hunter din New South Wales, Australia. Medicii de familie din mediul rural care au participat la o întâlnire a medicilor de familie s-au oferit voluntar să ia parte la acest studiu. Medicii de familie din mediul urban au fost grupați în funcție de dimensiunea cabinetului lor respectiv: medic de familie solo; cabinet de grup cu ≤4 medici de familie; sau un cabinet de grup mai mare. Un număr aleatoriu de medici de familie din fiecare dintre cele trei liste a fost contactat telefonic pentru a solicita participarea lor la studiu. Caracteristicile eșantionului final sunt prezentate în tabelul 1. Am cerut grupurilor să discute patru domenii generale: înțelegerea de către fiecare participant a continuității îngrijirii; cum se practică continuitatea îngrijirii; cum se știe că se realizează continuitatea îngrijirii; și care sunt avantajele/dezavantajele asigurării continuității îngrijirii. Interviurile au fost înregistrate audio, transcrise și analizate în vederea identificării temelor comune cu ajutorul pachetului software NUDIST 3.046 pentru cercetare calitativă.

Rezultate

Toți medicii de familie au fost de acord că „continuitatea îngrijirii” nu poate fi realizată fără îngrijire continuă și că îngrijirea lor continuă ar trebui să aibă ca scop menținerea și/sau obținerea unei îmbunătățiri a stării de sănătate a pacientului.

„… pacientul merge mereu la un singur cabinet, asta înseamnă că primește ceea ce se numește continuitate a îngrijirii, adică dacă primește tratament episodic, vine doar și primește tratament episodic de la acel cabinet, când se rănește sau are dureri aici, sau răceală, sau din orice motiv vine, asta este ceea ce s-ar putea numi, aș spune eu, îngrijire episodică, … continuitatea îngrijirii aș crede că este mai degrabă un fel de gestionare a bunăstării sau a sănătății pacienților în ansamblu, pe parcursul unei perioade de timp.” (Citat 1: RM)

„Ceea ce înțeleg eu prin continuitate, desigur, este să ai grijă de cineva, nu numai în caz de boală, ci și în stare de sănătate, și să ai o abordare complet coordonată .” (Citatul 2: PSP)

„Există o mulțime de oameni care se duc și își văd doctorul la fiecare două săptămâni și oferă puține îngrijiri, dar acestea sunt continue, așa că asta nu înseamnă nimic. Trebuie să existe ceva despre ce fel de rezultate există, de asemenea, iar pentru mine continuitatea îngrijirii trebuie să aibă în vedere rezultatele. Nu poate să se uite doar la faptul că îi mai văd sau nu, pentru că pot face asta, îmi pot convinge pacienții să revină o dată pe lună.” (Citatul 3: PC)

„Pe scurt, îngrijirea continuă ar fi menținerea unui mediu stabil atât din punctul de vedere al bunăstării fizice și mentale a pacientului, cât și al aportului necesar pentru a menține acest lucru.” (Citatul 4: JC)

Provocarea majoră în asigurarea continuității îngrijirii este constrângerea de timp,

„Ei bine, avem probleme, așa cum spuneți, constrângerile de timp, avem prea mulți oameni pe care trebuie să îi deservim în general, și, cred că poate că nu reușim să atingem, lucrul dorit, oamenii pot să se îndrepte către alte cabinete pentru că nu pot intra să ne vadă, și atunci continuitatea este întreruptă, temele sunt pierdute.” (Citatul 5: IS)

dar o provocare mai importantă este lupta pentru a satisface așteptările personale, precum și pe cele ale pacienților. În diferite moduri, medicii de familie și-au pus întrebarea dacă este posibil să atingă obiectivele înalte care au fost proclamate ca fiind caracteristicile definitorii ale medicinei generale?

„… ai de-a face cu o emoție umană, este o formă de artă, nu o știință pe care o practicăm (mormăie), profesia noastră este, și cu cât suntem mai mult timp în ea, cu atât mai mult ne dăm seama, că este o formă de artă, dar se așteaptă de la noi să ne comportăm cu o abordare foarte științifică, și asta, cred eu, este cea mai mare constrângere cu care trebuie să mă confrunt. Echilibrul dintre cele două, cele două brațe ca atare, ale profesiei.” (Citatul 6: LG)

PGP consideră că îngrijirea continuă este un aspect important pentru îngrijirea pacienților, dar s-ar putea să nu fie neapărat așa pentru pacienți. A existat o convingere puternică că o parte a rolului medicului de familie este de a încuraja o relație medic-pacient stabilă, dar realistă.

„Simt, de asemenea, că trebuie să le oferim pacienților un pic de educație pentru a acționa în mod responsabil în ceea ce privește continuarea îngrijirii.” (Citatul 7: HY)

Câțiva medici de familie au citat exemple care arată că, într-adevăr, nu toate grupurile de pacienți par să simtă nevoia sau să aprecieze beneficiile îngrijirii continue, lăsându-i pe medicii de familie cu un sentiment de frustrare.

„… o mulțime de oameni pe care, practic, încă îi vezi episodic, chestia este că tinerii și cei în formă spun ‘nu prea mă vezi pe o perioadă extinsă’.” (Citatul 8: JC1)

” indiferent cât de mult îi educăm, cred că depinde și de pacient, … unii dintre ei au astm, copii mai tineri, pur și simplu nu se conformează, este foarte, foarte dificil, se simt bine, apoi renunță la medicamente și nu te văd până când nu sunt foarte, foarte rău …” (Citatul 9: HY)

Într-o lume ideală, un medic ar vedea fiecare pacient la fiecare consultație, dar aceasta este în mod clar o așteptare nerealistă. Medicii de familie au subliniat că este mai important să se creeze un mediu de continuitate a îngrijirii în cadrul unui cabinet și să se comunice acest lucru propriilor pacienți.

„Îngrijirea continuă nu trebuie să fie asigurată neapărat de o singură persoană. Ea poate fi furnizată de diferiți furnizori, coordonarea este lucrul important. Iar acest lucru necesită în cadrul cabinetului o bună relație de lucru cu colegii dumneavoastră, o abordare comună.” (Citatul 10: IS)

„… conceptul de îngrijire continuă care nu trebuie neapărat să fie văzută tot timpul de o singură persoană este un lucru foarte practic pe care trebuie să îl abordăm, iar eu le spun întotdeauna pacienților mei „vă rog să faceți cunoștință cu unul dintre partenerii mei, pentru că nu voi fi aici tot timpul.” Putem oferi îngrijire continuă, sperăm, din cadrul cabinetului, fără să fie neapărat același furnizor tot timpul.” (Citatul 11: EB1)

O dificultate într-un astfel de mediu de îngrijire, totuși, a fost observată în probabilitatea ca diferiți medici să aibă opinii divergente cu privire la managementul unui pacient. A fost considerată importantă posibilitatea de a avea oportunități de a discuta aceste divergențe într-o etapă ulterioară.

„… nu face bine cabinetului, indiferent cât de multă dreptate ai, … nu face bine cabinetului, pacientului, să schimbi managementul cuiva la jumătatea drumului.” (Citatul 12: IS)

O relație continuă cu pacientul îi oferă medicului de familie o cunoaștere și o înțelegere extinsă a pacientului, a familiei acestuia și a comunității sale. Această cunoaștere și înțelegere au fost văzute ca influențând abordarea unui pacient și ajutând la procesele de luare a deciziilor în cadrul consultației.

„… lăsând ușa deschisă, ‘ei bine, acestea sunt câteva probleme pe care anticipez că le-ai putea avea în următoarele 6 luni, dacă apar anunță-mă și vom face ceva în legătură cu ele’. Astfel, ei vor simți că le-ați oferit un cadru, din care pot lucra, … cred că fiind proactivi în cadrul consultării, … și apoi se vor simți mult mai confortabil să aducă problema în discuție”. (Citatul 13: IS)

„… este mult mai ușor atunci când vezi un pacient care vine la tine de ceva timp și cunoști toate problemele și probabil că știi multe despre familie și toate celelalte lucruri exterioare pe care nu le-ai ști cu un pacient nou, de exemplu. De multe ori, acest lucru are o mare influență și asupra bolii și tratamentului lor.” (Citatul 14: DS)

PGP se văd pe ei înșiși și simt că pacienții lor îi văd ca fiind elementul stabil într-un mediu de asistență medicală divergent. Aceștia își definesc rolul de coordonator al nevoilor de îngrijire ale pacientului. Acest lucru le poate permite să ofere contribuții la îngrijirea pacientului oferită de alți furnizori de asistență medicală sau care are loc într-un alt cadru de îngrijire a sănătății.

„… din punctul de vedere al pacientului, medicul de familie este fața sistemului de sănătate…. Sentimentul meu este că, deoarece cunoști pacientul de mult timp, probabil de 10 sau 15 ani, ești într-o poziție excelentă pentru a-l îndruma acolo unde are nevoie și, probabil, ei pun mult accent pe recomandările noastre…. Medicii de familie sunt probabil mai predispuși să le urmeze…” (Citatul 15: CH)

„… pacientul se duce undeva și tu poți avea un aport la ceea ce se întâmplă cu el sau cel puțin urmărești ceea ce se întâmplă cu el … poate că vrei să vii și tu și ai opțiunea de a contribui, fie că este vorba de spital, fie că este vorba de trimitere la psihologie, fizioterapie sau orice altceva …” (Citatul 16: JB)

După cum s-a spus mai devreme, medicii de familie au stabilit în mod clar că ei văd o distincție între îngrijirea continuă (sau în curs de desfășurare) și continuitatea îngrijirii. Scopul încercării de a asigura continuitatea îngrijirii rezidă în obținerea unor rezultate îmbunătățite în ceea ce privește starea de sănătate.

„Sentimentul meu este că realizez continuitatea îngrijirii dacă pot menține pacienții funcționând în cea mai bună capacitate, cum ar fi că se recuperează după mai multe boli și sunt capabili să trăiască cât mai normal din punct de vedere mental, fizic și medical.” (Citatul 17: HY)

Discuție

Aceste discuții în cadrul focus-grupurilor arată o confuzie în ceea ce privește utilizarea termenilor „continuare” și „continuitate”. Strict vorbind, primul se referă la o relație continuă în ceea ce privește locul, funcția și acțiunea, cel de-al doilea, în schimb, se referă la starea sau rezultatul celor de mai sus.7 Cu toate acestea, analizând utilizarea termenilor în context, acești medici de familie folosesc îngrijirea continuă și continuitatea îngrijirii în mod interschimbabil (Citatele 10 și 11).

Rezumatul literaturii de specialitate nu oferă o definiție acceptată a ceea ce constituie „continuitatea îngrijirii”.8,9 Cu toate acestea, aceste discuții în cadrul focus-grupurilor susțin lucrările publicate anterior care au descris diverse elemente ale constructului „continuitate a îngrijirii”.

În termeni generali, acest grup de medici de familie are un sentiment puternic că expresia ‘continuitatea îngrijirii’ descrie modul lor de a practica medicina și că aceasta este baza unei bune practici clinice2 (citatele 2 și 4).

Cu toate acestea, furnizarea de îngrijiri de către un singur medic nu echivalează neapărat cu continuitatea îngrijirii (citatele 1 și 4). Medicii de familie fac distincția între îngrijirea episodică continuă și continuitatea îngrijirii, continuitatea îngrijirii implicând noțiunea de asigurare a îngrijirii tuturor celorlalte nevoi de îngrijire ale pacientului (Citatele 1, 3, 8 și 9), dincolo de cele specifice bolii prezentate.3,4

Există un acord asupra faptului că o relație continuă între medic și pacient4,8 este o condiție structurală prealabilă pentru a realiza continuitatea îngrijirii (Citatele 3-5 și 7). Relația continuă dintre pacient și medicul său de familie creează mediul în care fiecare își poate asuma și împărți responsabilitățile de îngrijire.1,4 O astfel de relație constituie baza pe care poate avea loc coordonarea și integrarea adecvată a nevoilor de îngrijire ale unui pacient3 (Citatele 13-16).

Cu toate acestea, majoritatea medicilor de familie lucrează în cabinete de grup. Acești medici de familie recunosc că mediul în care își desfășoară activitatea necesită extinderea conceptului de relație continuă pentru a implica în mod activ toți membrii cabinetului (Citatele 10-12).

Acești medici de familie consideră interacțiunea medic-pacient ca fiind un element cheie în procesul de asigurare a continuității îngrijirii.4 Există unele dovezi în literatura de specialitate conform cărora o relație stabilă medic-pacient are un efect pozitiv asupra îngrijirii generale a pacientului.10 Cunoștințele crescânde care rezultă dintr-o relație stabilă medic-pacient au un impact măsurabil asupra acțiunilor medicului și ale pacientului în timpul și după consultație.11-14 Din păcate, direcția acestor impacturi variază în funcție de diferiți parametri.

Comunicarea, un element vital al relației medic-pacient,1,15 a fost identificată ca un predictor important pentru îngrijirea continuă. O experiență negativă cu ultima consultație face mai probabil ca un pacient să consulte mai mult de un medic. La rândul lor, pacienții care descriu o bună comunicare ca fiind motivul pentru care au fost mulțumiți de ultima consultație sunt mai puțin predispuși să consulte mai mult de un medic de familie.16

Acest grup de medici de familie consideră continuitatea îngrijirii ca fiind furnizarea unei „îngrijiri holistice”. Acceptarea acestui punct de vedere face ca sănătatea funcțională să fie o măsură de rezultat proxy acceptabilă pentru continuitatea îngrijirii (citatul 17).

Experiențele acestui grup de medici de familie indică trei aspecte esențiale pentru a ajuta la definirea continuității îngrijirii. În primul rând, aceasta necesită un mediu de îngrijire stabil, în al doilea rând o bună comunicare pentru a construi o relație medic-pacient responsabilă și, în al treilea rând, obiectivul de a obține o îmbunătățire a stării generale de sănătate a pacientului.

Le mulțumesc tuturor colegilor mei care și-au oferit voluntar timpul pentru a participa la acest studiu.

.