1.3 Klassificering och terapeutisk algoritm
Tardys klassificering av sadelnäsan har tre stigande grader av svårighetsgrad: minimal, måttlig och stor. Den första graden innebär en lätt accentuering av supratipsens fördjupning, 1-2 millimeter över idealet. Förekomsten kan i sådana fall observeras av en dorsal ”pseudo-buckla” i den övre tredjedelen av näspyramiden som orsakas av kollaps av de andra två tredjedelarna. Om sadelnäsdeformiteten beror på avsaknaden av den kaudala septum, kommer det också att finnas en viss grad av columellär retraktion. Saddle nose av måttlig och stor svårighetsgrad uppvisar större depression av dorsum på grund av förlusten av osseokartilaginärt stöd.
I Daniels och Brenners klassificering särskiljs i stället sex typer av saddle nose:
(1) Typ 0 (pseudo-saddle nose) omfattar patienter som uppvisar en depression av det broskiga dorsumet på grund av tidigare näsplastik. (2) Typ I (minor) omfattar fall med överdriven depression av supratip och columellär retraktion orsakad av försvagning av broskseptum. (3) Typ II (måttlig) kännetecknas av kollaps av broskkammen, kolumellär retraktion och förlust av stöd för spetsen. (4) Typ III (major) omfattar allvarligare fall med total avsaknad av stöd för broskkammen, kolumellen och nässpetsen. (5) Typ IV (allvarlig) omfattar total avsaknad av osseokartilaginärt stöd, ofta i kombination med septalperforation, depression av osseokartilaginärt dorsum, columellär retraktion och förlust av spetsens projektion. (6) Typ V (katastrofal) omfattar fall som kräver lokala eller fria klaffar för rekonstruktion och som ofta kombineras med deformitet i andra angränsande regioner i ansiktet. Författarna korrelerar var och en av de olika typerna med ett terapeutiskt tillvägagångssätt, som ökar i komplexitet i förhållande till det inblandade vävnadsunderskottet, och en specifik etiologi.
Det är dock ofta svårt i praktiken att identifiera ett visst fall av sadelnäsa som tillhörande den ena eller andra kategorin i en alltför specifik klassificering som kännetecknas av gemensamma etiologier, kliniska egenskaper och terapeutiska tillvägagångssätt. Som Murakami säger, ”variabilitet existerar i stor utsträckning, eftersom sadelnäsdeformiteten inte är en enda enhet utan snarare ett spektrum av avvikelser.”
Å andra sidan finns det praktiska behovet av en snabb klassificering av sadelnäsan som en förutsättning för att man ska kunna besluta om hur den ska korrigeras.
Den ursprungliga klassificering som här framförs som ett mer praktiskt hjälpmedel innefattar tre grader av allvarlighetsgrad och tar närvaron eller avsaknaden av nässkiljeväggarna som den primära faktorn för att avgöra vilken kirurgisk behandling som krävs.
Grad I (lätt): Depression <2 mm i förhållande till den ideala höjden på dorsum: septum närvarande (figur 5a).
Figur 5.
(a) Preoperativ vy av en patient som drabbats av sadelnäsdeformitet grad I (lätt). (b) Postoperativ profilbild av samma patient i (a).
Grad II (måttlig): Depression på 2-5 mm i förhållande till den ideala höjden på dorsum:
(a) broskseptum närvarande eller delvis närvarande (figur 6a) och
Figur 6.
(a) Preoperativ vy av en patient som drabbats av sadelnäsdeformitet grad IIa (måttlig med broskseptum närvarande). (b) Postoperativ profilvy av samma patient i (a).
(b) septum saknas (figur 7a)
Figur 7.
(a) Preoperativ vy av en patient som drabbats av sadelnäsdeformitet grad IIb (måttlig med kartilaginsk septum frånvarande). (b). Postoperativ profilbild av samma patient i (a).
Grad III (allvarlig): depression >5 mm i förhållande till dorsums idealhöjd: septum saknas (figur 8a).
Figur 8.
(a) Preoperativ vy av en patient som drabbats av sadelnäsdeformitet grad III (svår). (b). Postoperativ profilvy av samma patient i (a).
Den resulterande terapeutiska algoritmen är följande:
I: Onlay-transplantat från nässkiljeväggen (figur 5b).
IIa: Onlay-transplantat från nässeptum och/eller auricular concha (figur 6b).
IIb: Onlay-transplantat från nässeptum och/eller auricular concha (figur 6b).
IIb: Rekonstruktion av septum och dorsum med auricular concha (figur 7b).
III: Rekonstruktion av septum och dorsum med kostbrusk (figur 8b).
Den ideala höjden på dorsum skiljer sig åt mellan män och kvinnor och sammanfaller i det första fallet med linjen från nasion till de spetsdefinierande punkterna (med lämplig projektion av spetsen) och är placerad cirka 2 mm kaudalt från dessa i det andra.
Närvaron eller frånvaron av nässkiljeväggen, som fastställs kliniskt inte bara genom palpation och främre rinoskopi utan även med radiologiska metoder som RMN för större noggrannhet, är av avgörande betydelse för att avgöra hur deformiteten ska korrigeras (figur 9).
Figur 9.
Kliniskt tecken på avsaknad av septumstöd.
Det primära målet måste vara att återskapa stöd för näsan för att sedan få önskat utseende. Rekonstruktionen kan således beskrivas som en komposit med ett nedre lager av stöd och ett övre lager av estetisk betydelse. I fall I och IIa, där septum är närvarande och stöd finns, kan onlay-transplantat användas för att korrigera deformationen. Materialet kan tas från det befintliga eller kvarvarande septumet och från brosket i den aurikulära concha om detta visar sig vara otillräckligt.
Onlay-transplantatet måste formas noggrant för att se till att det inte är märkbart för syn eller känsel efter operationen. För detta ändamål kan snitt göras halvvägs genom broskets tjocklek för att få en mer eller mindre böjd form efter behov. Brosket kan ges en inverterad V-, inverterad U- eller A-form med hjälp av greenwoodfrakturer.
Det måste också vara ovalt, bredare i mitten och smalare upptill och nedtill, för att följa dorsums naturliga form.
Ett inverterat V-transplantat ger en överlägsen anpassning och stabilitet jämfört med ett platt transplantat. Eftersom den består av ett enda lager kan den endast användas för patienter som kräver en minimal ökning av dorsum. Om det behövs mer kan en pelare av brosk sys in under det inverterade V:et för att skapa en solid A-formad struktur. Denna stabiliserande pelare kan fästas närmare eller längre från den övre delen av det inverterade V:et för att variera graden av spalt mellan V:ets armar och öka eller minska höjden på transplantatet. Både det inverterade V:et och A-formen har dock en mycket spetsig vinkel i toppen, vilket kan göra att dorsum ser för smalt ut hos patienter med mycket tunn hud. I sådana fall är det användbart att göra ytterligare snitt halvvägs genom tjockleken på vardera sidan av det mediala snittet för att få en omvänd U-form, som ligger närmare den naturliga krökningen av näsans ryggrad och är stabilare när den sätts in i denna. Även i de fall då endast en lokal dorsaldefekt föreligger är det vanligen att föredra att, när det är möjligt, använda ett transplantat som täcker området från nasion till septumvinkeln för att minska ojämnheterna, få det bästa estetiska resultatet och minska risken för att transplantatet flyttas ur sitt läge. För att säkra onlay-transplantatet måste man skapa en mycket exakt pouch cefaliskt för att förhindra att transplantatet flyttas ur sitt läge. Caudalt är det istället möjligt att fästa transplantatet vid septum eller alarbrosket, vilket i detta fall underlättas av det öppna tillvägagångssättet. För att uppnå större stabilitet kan man göra ett mediansnitt på cirka 5 mm i transplantatets kaudala kant för att få fram två små remsor av brosk för suturering till den laterala crura.
Vissa författare rekommenderar att transplantatet även säkras cefaliskt med hjälp av transkutana suturer som ska avlägsnas efter 7-10 dagar. Ytterligare ett tips vid användning av onlay-transplantat är att avsmalna kanterna försiktigt för att förhindra att det bildas ”trappsteg” som är märkbara för syn eller känsel efter operationen.
Degrad IIb innebär en måttlig depression av näsans dorsum och avsaknad av stöd för septum. I sådana fall är det möjligt att använda kostbrusk, men en rekonstruktion av den L-formade strukturen för det kaudala dorsalstödet med öronbrosk är tveklöst att föredra med tanke på den nästan totala avsaknaden av oönskade estetiskt-funktionella konsekvenser. I vilket fall som helst är det generellt sett att föredra, när det är möjligt, att ta material från den aurikulära concha snarare än från revbenet, inte minst för att det skall vara acceptabelt för patienten. Även om dess elasticitet och naturliga krökning inte gör att brosket från hjärtmuskeln är ett idealiskt material för rekonstruktion av nässkiljeväggen, är det möjligt att få en rak och solid L-formad stödstruktur (figur 10).
Figur 10.
Neoseptum helt rekonstruerat av konchalbrosk.
De estetiska och funktionella resultaten kan vara utmärkta, och skadorna på donatorstället är normalt sett minimala .
Den aurikulära concha är i stället otillräcklig, även när den skördas bilateralt, för korrigering av sadelnäsan av typ III, där markerad dorsaldepression och avsaknad av septumstöd ofta kombineras med avsaknad av stöd från näsbenen. Allt detta åtföljs nästan alltid av sammandragning av huden och slemhinnan av cicatriciell karaktär eller som ett resultat av kokainmissbruk eller tidigare näsoperation.
Det terapeutiska tillvägagångssättet vid typ III sadelnäsa syftar därför till att rekonstruera en robust L-formad stödstruktur som på ett adekvat sätt kan stå emot hudens och slemhinnans dragkraft vid sårläkning. Det material som väljs för transplantatet är utan tvekan costalbrosk, som i första hand formas i syfte att rekonstruera det kaudala och dorsala stödet för septum. För detta ändamål är det möjligt att ansluta två bitar av ett enda revben (eller två revben), där den ena fungerar som dorsalpelare med en hylsa för att säkra den andra som fungerar som kaudalpelare (figur 11a och b).
Figur 11.
(a) och (b) Antero-kaudal septalstruktur rekonstruerad med costalbrosk.
Det är inte lätt att säkra transplantatet på plats, framför allt i den cefala delen. Medan vissa författare föreslår att det räcker att skapa en påse som är tillräckligt stor för att sätta in transplantatet, hävdar andra att det krävs större stabilitet. Enligt Gunter et al. kan Kirschnertråden användas både för att förhindra distorsion av det kostala brosket och för att säkra transplantatet cefaliskt. Meyer föreslår att transplantatet ska fästas med tråd i glabellaregionen efter att man borrat ett hål i benet med hjälp av öppen åtkomst . Andra författare hävdar att det är tillräckligt att suturera transkutant på huden ovanför transkutant i 7-10 dagar. I den kaudala delen ska transplantatet fästas med icke-resorberbar tråd till den nedre nasala ryggraden eller dess periost.