Sedan jag arbetade på akuten i 25 år trodde jag att jag hade sett allt som fanns att se inom medicinen. Men när jag började arbeta i fängelser konfronterades jag snabbt med kliniska scenarier som jag inte hade någon erfarenhet av från mina dagar på akuten. Här är ett sådant fall:
En 46-årig man kom in till min fängelsemedicinska klinik och klagade på muskelvärk och ryckningar, som han först märkt två dagar tidigare. Han hade bokats in på fängelset två veckor tidigare. Den här patientens för närvarande utskrivna mediciner innan han kom till fängelset fortsatte (vilket är vår allmänna policy): sertralin 200 mg per dag, buspiron 15 mg PO BID och trazodon 200 mg vid sänggåendet. Han tog också lisinopril/hydrochlorothiazid och atorvastatin.
Patienten kom till kliniken med en märklig stelbent gång och en märkbar handtremor. Han hade en hjärtfrekvens på 124, ett blodtryck på 156/100 och en temperatur på 99,4° F. Hans tal var lite ängsligt och pressat. Svettpärlor var synliga på hans panna. Hans patellarreflex var överdriven, men utan klonus.
Så, vad var det som hände med den här patienten? Jag övervägde de ”vanliga misstänkta”, såsom infektion, metaboliska avvikelser (som hypertyreoidism) och metamfetaminförgiftning (fångar kan faktiskt ibland få metamfetamin och andra droger trots att de sitter i fängelse). Men jag var mest misstänksam mot serotoninsyndrom – och det visade sig vara rätt diagnos. Serotoninsyndrom kan vara ett ovanligt eller till och med sällsynt tillstånd inom den externa medicinen (jag hade aldrig sett ett fall under min karriär på akuten), men jag har funnit att det är ganska vanligt i fängelser.
Serotoninsyndrom är en konstellation av symtom som orsakas av ett överskott av neurotransmittorn serotonin. Det varierar i svårighetsgrad från milda/måttliga fall (som det ovan) till dödliga fall. Serotoninsyndromet kännetecknas av en treenighet av avvikelser:
1. Neuromuskulär hyperaktivitet: muskelryckningar, tremor och hyperreflexi.
2. Autonoma effekter: takykardi, hypertoni, hypertermi, svettning och rysning.
3. Effekter på mentalt tillstånd: ångest, agitation, hypomani, förvirring och hallucinationer.
Mildare fall av serotoninsyndrom kan endast yttra sig som tremor, hyperreflexi, takykardi och svettning.
Måttligt allvarliga patienter kommer dessutom att ha en ökad temperatur, klonus och agitation.
Patienter med allvarligt serotoninsyndrom är vanligtvis delirösa, hallucinerar och har mycket höga temperaturer (ibland över 106° F), vilket kan leda till alla möjliga dåliga effekter, som rabdomyolys, kramper, njursvikt och ja, död.
Serotoninsyndrom orsakas av läkemedel som ökar serotoninnivåerna i hjärnan. Dessa är förstås mestadels psykiatriska läkemedel. De tre stora kategorierna av serotonerga läkemedel är:
1. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Min patient tog sertralin (Zoloft), men glöm inte bort fluoxetin (Prozac), citalopram (Celexa) och många andra.
2.Tricykliska antidepressiva medel (TCA), som verkar genom att blockera såväl serotoninåterupptag som noradrenalinåterupptag. De som jag ser används mest är amitriptylin, imipramin och doxepin.
3. Serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare (SNRI). Till denna grupp hör trazodon, venlafaxin (Effexor), duloxetin (Cymbalta) och andra. Min patient tog också trazodon.
Du borde lära dig den listan utantill! Många andra läkemedel ökar dock serotoninnivåerna förutom de i de tre stora kategorierna. Intressanta exempel är amfetamin, buspiron, tramadol och triptaner. Min patient tog också buspiron.
Kliniker orsakar oavsiktligt serotoninsyndrom hos sina patienter på två huvudsakliga sätt. Det första är när de förskriver stora doser av serotoninläkemedel, vanligtvis en SSRI. En vän till mig som är psykiater berättade för mig att när Prozac introducerades för första gången brukade läkarna vanligen förskriva stora doser, som 80 mg eller till och med mer per dag. Som ett resultat av detta säger min vän att han brukade se många milda/måttliga fall av serotoninsyndrom orsakade av enbart stora doser Prozac. Det är mindre vanligt att se stora doser av SSRI användas nuförtiden, eftersom det är ganska väl etablerat att patienterna får liten, om ens någon, extra nytta av SSRI genom att använda extra stora doser. Jag ser dock fortfarande att stora doser SSRI förskrivs i samhället och i själva verket tog min patient den högsta dosen sertralin.
Den andra (och viktigare) orsaken till serotoninsyndrom är när kliniker förskriver två eller flera olika serotoninpreparat från två olika kategorier. Denna praxis är mycket vanlig. Till exempel förskrivs ofta ett SSRI tillsammans med trazodon för sömn. SSRI kombineras också med en SNRI eller en TCA för svår depression. Min patient tog faktiskt tre serotoninläkemedel: sertralin, trazodon och buspiron. Jag misstänker att den behandlare i samhället som skrev ut alla tre inte kontrollerade deras läkemedelsinteraktioner. Om han hade använt den kontroll av läkemedelsinteraktioner som jag brukar använda själv skulle en stor röd stoppskylt ha dykt upp och sagt (ungefär): ”Stor potentiell läkemedelsinteraktion! Risk för serotoninsyndrom! Vill du verkligen göra det här?”
Turligtvis hade min patient bara ett milt/måttligt serotoninsyndrom, så jag kunde framgångsrikt behandla honom genom att stoppa alla tre läkemedlen och ge honom lite diazepam. Han var symtomfri nästa dag. Serotoninsyndromet kan dock manifestera sig mycket snabbare och vara mycket allvarligare, vilket jag hade lärt mig av en tidigare patient.
Denna patient var en medelålders man i fängelse som fick både paroxetin (Paxil) och imipramin (Tofranil) utskrivet av sin utomstående psykiater. Ett par månader efter sin fängelsevistelse utvecklade han agitation, hallucinationer, kräkningar och inom några timmar blev han okontaktbar. På akuten hade han en temperatur på 107° F, intensiv muskelstelhet och en fullständig chock. Detta fall blev inte bra.
Detta tragiska fall inträffade tidigt i min karriär som kriminalvårdare. Det gjorde mig vaksam på att leta efter tecken på serotoninsyndrom — och jag har sedan dess funnit flera lindriga/måttliga fall. Detta fall fick mig också att ifrågasätta om nyttan av att kombinera två serotonerga medel hos en patient någonsin uppväger risken. Personligen tror jag inte det.
Oavsett om du håller med eller inte håller med om denna slutsats, kom ihåg faran för serotoninsyndrom när du ”maxar” dosen av SSRI eller särskilt om du kombinerar serotonerga medel. Du kanske har använt en viss kombination som sertralin-trazodon hundra gånger och aldrig sett biverkningar, men det betyder inte att du aldrig kommer att göra det! Överväg noga om fördelarna med att kombinera serotonerga läkemedel verkligen uppväger risken för serotoninsyndrom.
Bränn dig inte som jag gjorde!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, är en styrelsegodkänd akutläkare med 25 års erfarenhet innan han flyttade in på heltid i sitt ”sanna kall”, kriminalvården. Han arbetar nu uteslutande på fängelser och bloggar om kriminalvård på JailMedicine.com.