Skurv är framträdande i världshistorien. Sjukdomen var utbredd bland seglande besättningar från renässansen till 1700-talet, när framsteg inom skeppsbyggnad och navigering underlättade långvariga sjöresor. Mellan 1497 och 1499 dog hälften av Vasco da Gamas besättning av skörbjugg när de seglade runt Kap det goda hoppet till Afrikas östkust. År 1747 var den skotske marinkirurgen Sir James Lind den förste som genomförde en klinisk prövning som visade att det gick bättre för de patienter med skörbjugg som fick i sig färska citroner och apelsiner. Det var inte förrän i slutet av 1700-talet, när Sir Gilbert Blane krävde att brittiska sjömän rutinmässigt skulle inta limejuice, som citrusfrukter användes för att förebygga skörbjugg.1 Utbrott av skörbjugg har inträffat under historiens gång, bland annat under 1845 års potatissvält på Irland, 1848 års guldrushen i Kalifornien, det amerikanska inbördeskriget (1861-1865) och Gallipoli-kampanjen 1915 under första världskriget.1,2
Fallrapport
En 59-årig vit man med kronisk obstruktiv lungsjukdom i anamnesen kom till akutmottagningen med ett petechialisutslag på de nedre extremiteterna. Han förnekade att han hade feber eller artralgi vid denna tidpunkt. Utslaget avfärdades som leukocytoklastisk vaskulit och patienten skickades hem. Han misslyckades med att följa upp på polikliniken för utredning och återvände till akutmottagningen 4 månader senare med svår smärta i höger lår. Resultaten av en datortomografiundersökning av nedre extremiteten visade på hematom i höger lår och höger gluteal. Hemoglobin- och hematokritnivåerna var 11,6 g/dL respektive 35,0 %. Dermatologiavdelningen konsulterades för att utvärdera petechierna på låren och armarna. Vid en noggrannare undersökning noterades diskreta perifollikulära blödningar (figur 1), en stor ekchymos på höger ben och fot (figur 2), och patienten befanns vara avmagrad. Denna kombination av tecken ledde till att man sökte efter andra tecken på skörbjugg. Korkskaftshår noterades (figur 3), även om ingen uppenbar gingivit förelåg; patienten bekräftade dock att han hade en historia av blödande tandkött, särskilt efter tandborstning. En oavbruten kosthistorik visade att han fick äta tonfisk på burk (som innehåller 0 % C-vitamin), pasta utan tomatsås, havregrynsgröt och vatten. Patienten hade inte råd med frukt, grönsaker eller apelsinjuice.
Även om patientens serumaskorbinsyrenivå inte bekräftades genom testning, försvann hans symtom snabbt inom en vecka efter oral administrering av 1 g C-vitamin två gånger dagligen. Noterbart är att patientens trombocytantal, koagulationsfaktornivå, internationellt normaliserat kvotvärde, aktiverad partiell tromboplastintid, blödningstid och koncentrationer av serumalbumin (4,3 g/dL), totalprotein (7,3 g/dL), serumkalcium (9,6 mg/dL) och serumfosfor (3,7 mg/dL) alla låg inom referensområdet. Hans erytrocytsedimentationshastighet var dock förhöjd till 60 mm/h. Resultaten av en hudbiopsi visade endast interstitiell perivaskulär blödning utan betydande infiltrat. Resultaten av en skelettscanning visade fyra små upptagningsfält – två i korsbenet och ett i varje sakroiliakaled. Resultaten av en datortomografisk skanning avslöjade diffus sakral osteopeni, vilket är ett karakteristiskt fynd vid skrumplever hos vuxna.
Kommentar
Skurv är ett kliniskt tillstånd som beror på otillräckligt intag av C-vitamin. Även om skörbjugg är väldokumenterat historiskt sett är det relativt ovanligt i industrialiserade länder och kan därför vara underdiagnostiserat.3 De flesta djur kan syntetisera askorbinsyra från glukos4 , men människor har endast en icke-funktionell delkopia av genen L-gulono-γ-laktonoxidas (GULO), vars produkt katalyserar det sista steget i askorbinsyresyntesen – närmare bestämt omvandlingen av glukuronsyra till glukuronolakton och askorbat.5 Därför är C-vitamin, som är ett vattenlösligt vitamin, essentiellt för människor och måste tillföras via kosten. Skörbjugg ses oftast hos personer med en kost som saknar C-vitamin. Citrusfrukter, gröna grönsaker, tomater och potatis är särskilt rika källor till C-vitamin; dessutom kan vitaminet hittas i mjölk, lever, fisk, multivitaminer och artificiellt berikade livsmedel.6-7 De personer som löper störst risk att drabbas av skörbjugg på grund av dålig kost är äldre,8 särskilt de som är institutionaliserade9 , män som bor ensamma8 , alkoholister8,10 , personer som följer en modediet8 och psykiskt sjuka.11,12 Skörbjugg har också rapporterats hos patienter med cancer. I denna miljö tros tillståndet vara en följd av ökade C-vitaminbehov (vilket gäller för rökare och diabetespatienter) och dåligt kostintag till följd av depression, nedsatt smak, dysfagi och buksmärtor samt slemhinneinflammation, illamående, kräkningar och diarré som kan följa med kemoterapi.8,13 Dessutom har skörbjugg rapporterats som en komplikation till total parenteral nutrition,8 enteral matning,14 och malabsorption sekundärt till antingen strålbehandling8 eller tarmprocesser som Whipples sjukdom.15 Peritonealdialys och hemodialys har också varit inblandade i fall där vattenlösligt C-vitamin avlägsnas från kroppen under dialysprocessen.16 Patienter med skörbjugg kan uppvisa trötthet och illamående i början och myalgi när C-vitaminbristen fortskrider. De kliniska tecknen på skörbjugg är bland annat hårsäcksavvikelser, komplikationer till följd av blödningsdiatesen och osteopeni. Kachexia kan vara ett associerat resultat. Follikelfynd inkluderar perifollikulär palperbar purpura, follikulär hyperkeratos och böjda eller upprullade kroppshår, som ofta benämns som inbundna korkskruvshår.4 Andra fynd kan inkludera xeros, benödem och dålig sårläkning. Blödningsdiatesen resulterar ofta i hemarthroser och mjukdelshematom som uppstår vid milda eller oklara trauman och tenderar att involvera benen.4,17 Intressant nog förekommer gingivafynd endast hos patienter med tänder och inkluderar gingivasvullnad, petechiala lesioner, purpurröd missfärgning, blödning utan någon större provokation och sekundära bakteriella parodontalinfektioner.4,7,18 Blödningskomplikationer hos barn kan vara mer dramatiska än hos vuxna och inkluderar möjliga subperiostala hematom och retrobulbära, subarachnoidala och intracerebrala blödningar.18 I sällsynta extrema fall kan blödningskomplikationerna av skörbjugg involvera bukhinnan, perikardiet och binjurarna.6 Anemi åtföljer ofta skörbjugg, både på grund av blödning och på grund av en minskad järnabsorption som påskyndas av brist på askorbinsyra.4,7 Skörbjugg som lämnas obehandlat är dödligt till följd av antingen plötslig död eller infektion. De sena stadierna av skörbjugg kännetecknas av neuropati, ödem, oliguri, synkope, leukopeni och intracerebral blödning.4,19,20 Svår hypertoni rapporterades i ett fall.11 Eftersom C-vitamin är intimt involverat i kollagensyntesen har patofysiologin för blödning vid skörbjugg sitt ursprung i den minskade draghållfastheten hos det bindvävskollagen som stödjer blodkärlen och som finns i kärlväggarna. Biokemiskt sett regenererar C-vitamin de protetiska metalljonerna i prolyl- och lysylhydroxylas.21 Detta enzym hydroxylerar prolin- och lysinrester i prokollagens polypeptidkedja. De hydroxylerade resterna tjänar till att tvärbinda och stabilisera den efterföljande trippelhelixen av kollagen. Försämrad tvärbindning destabiliserar kollagenfibriller, minskar kollagenutsöndringen från fibroblaster och ökar kollagenets löslighet, vilket gör proteinet mer sårbart för enzymatisk nedbrytning.7 Skurvningsrelaterade blödningstendenser kretsar kring kollageninnehållet i dermala strukturer: dermis och blodkärlens tunica adventitia innehåller i första hand kollagen av typ I, blodkärlens tunica media innehåller kollagen av typ III och blodkärlens källarmembran innehåller kollagen av typ IV.22 Brist på C-vitamin har också visat sig undertrycka synteshastigheten av prokollagenpeptider oberoende av prolin- och lysinhydroxylering,23 med ytterligare bevis som visar på lägre uttryck av typ IV-kollagen och elastin messenger RNA i scorbutiska tillstånd.24 Bortsett från dess roll i strukturell integritet är C-vitamin viktigt för omvandlingen av histamin till asparaginsyra. Exponentiella ökningar av histamin i blodet med motsvarande minskningar av asparaginsyra till följd av C-vitaminbrist leder till att vaskulära endotelceller separeras, vilket också kan bidra till blödningsbenägenheten vid skörbjugg.25 Noterbart är att C-vitamin inte har rapporterats påverka blödningstiden eller produktionen eller funktionen av koagulationsfaktorer. Andra exempel på minskad strukturell integritet hos mikrocirkulationen och stödjevävnaden än skörbjugg är senil purpura, där långvarig solskada och minskade strukturella komponenter sekundärt till åldrande resulterar i purpuriska fläckar; potent överskott av topiska kortikosteroider, där kutan atrofi kan leda till purpura; Ehlers-Danlos-syndrom, som har olika kollagendefekter; och amyloidinfiltration i blodkärlens väggar i en primär systemisk amyloidos som är förknippad med till exempel multipelt myelom.18 Den försämring av bindvävskomponenterna som förekommer hos patienter med skörbjugg kan också manifestera sig i skelettet och ge röntgenologiska fynd som osteopeni, som i det fall som presenteras här. Epidemiologiska studier har rapporterat ett positivt samband mellan C-vitaminintag och bentäthet,26 och marsvinsmodeller av skörbjugg har visat lägre bentäthet hos skörbjuggande djur.27 Försämrat kollagen leder till en primär störning i bildandet av osteoidmatrisen, utan effekt på mineraliseringen. Minskad osteoblastfunktion med oförstörd osteoklastfunktion bidrar också till osteopenin. Osteoporos relaterad till C-vitaminbrist ses främst i det axiella skelettet.28 Andra radiografiska fynd hos patienter med skörbjugg är typiskt relaterade till växande barn7 och inkluderar metafysära sporrar och marginella frakturer kända som Pelkan-tecken; en ring av ökad täthet som omger epifysen, eller Wimberger-tecken; breddning av zonen för provisorisk förkalkning, eller Frankls vita linje, och ett tvärgående band av radiotrålighet i metafysen, känt som skörbjuggslinjen eller Trummerfeldzonen.28 Andra benmissbildningar kan observeras, t.ex. en böjning av de långa benen, ett onormalt nedtryckt bröstben och en utåtriktad projektion av revbenens ändar.7 Skörbjugg hos barn, även känt som Barlows sjukdom, kännetecknas av ekkymoser, benfrakturer och icke-härdande sår29 och kan förväxlas med barnmisshandel. En C-vitamindos på 60 till 100 mg/dygn är tillräcklig för att förebygga skörbjugg; konsumtion av 5 dagliga portioner frukt eller grönsaker ger mer än 60 mg C-vitamin.6,8 Goda källor till C-vitamin i kosten är citrusfrukter, broccoli, tomater och potatis6 (t.ex. innehåller en 100 g apelsin 50 mg C-vitamin).8 Trots att askorbinsyrans antioxidativa funktion inte är entydig när det gäller att förebygga sjukdomar, baseras det högre rekommenderade dagliga intaget av C-vitamin i USA, som fastställdes 2002 (75 mg för kvinnor och 90 mg för män), på vitaminets antioxidativa funktion och inte bara på den mängd som krävs för att skydda mot brist30; behovet för rökare kan vara upp till 140 mg/dygn. Motiveringen för ett högre rekommenderat dagligt intag av C-vitamin kan bero på att ett högre dagligt intag av vitaminet (150-200 mg) möjligen kan förstärka askorbinsyrans roll i immunförsvaret, lungfunktionen och järnabsorptionen31 . Veckor till månader av otillräckligt C-vitaminintag, definierat som ett intag av så lite som 10 mg/dygn,6 är vanligtvis nödvändigt för att kroppens normala C-vitaminreserver (1 500 mg) ska sjunka ner till 300 mg; under denna nivå kan symtom uppträda.8 Diagnosen av skörbjugg baseras på kliniska fynd och resultat av laboratorietester för att bedöma C-vitaminnivåerna. Lågt serum C-vitamin, som vanligen definieras som mindre än 0,1 mg/dL,20 återspeglar otillräckligt intag av nyare kost. Nivån av askorbat i leukocyter återspeglar mer exakt kroppens lager, men är inte ett rutinmässigt tillgängligt test.8 Lyckligtvis svarar dock alla fall av skörbjugg, även de med långt framskriden involvering, på administrering av C-vitamin. Rekommenderade och rapporterade behandlingsregimer varierar från 200 mg/d, med symtom som förbättras under flera dagar, till 1 g/d i 2 veckor, med symtomfrihet inom 2 veckor.6,9,12 Fullständig absorption av C-vitamin sker om mindre än 100 mg administreras i en enda dos, medan endast 50 % eller mindre absorberas vid doser över 1 g. Biverkningar i form av oxalatrelaterad nefrolithiasis, buksmärtor, illamående och diarré kan observeras vid mer än 2 g/d. Ökade halter av alaninaminotransferas, laktatdehydrogenas och urinsyra i serum kan förekomma vid mer än 3 g/d.6 Högdos C-vitamin kan framkalla hemolys hos patienter med glukos 6-fosfatdehydrogenasbrist, och doser på mer än 1 g/dygn kan orsaka falskt negativa guajakreaktioner.6
Slutsats
Med tanke på dess sällsynthet i modern tid kan skörbjugg lätt förväxlas med barnmisshandel29 eller feldiagnostiseras som en bindvävssjukdom, systemisk vaskulit32 eller malignitet. Trots dess sällsynthet och på grund av dess enkla behandling får skörbjugg inte förbises som en möjlig diagnos hos en patient som presenterar suggestiva fynd i ett lämpligt sammanhang.