Snabb förbättring av kalcifylaxi efter intravenös behandling med pamidronat hos en patient med kronisk njursvikt

Sex veckor efter utskrivningen noterade patienten en återkommande smärta i benen (”samma smärta som när kalcifylaxen började” sa patienten). Återigen, efter en ytterligare 30 mg dos pamidronat, försvann symtomen på några dagar. Därefter förblev patienten helt smärtfri, hudlesionerna återkom inte och CRP förblev stabilt på ∼20 mg/l. En kontrollröntgen av vaderna som gjordes 6 månader senare visade ingen förändring av graden av kärlförkalkningar.

Diskussion

Calciphylaxi är en smärtsam symmetrisk nekrotiserande pannikulit associerad med medial förkalkning av små och medelstora artärer. Enligt fördelningen av lesionerna skiljer man två former av sjukdomen: i den distala formen är lesionerna begränsade till vaderna och underarmarna, medan de i den proximala formen även drabbar låren och bukväggen. En proximal fördelning av lesionerna och förekomsten av hudsår är förknippade med en mycket dålig prognos . I den proximala formen är överlevnaden 23 % (jämfört med 63 % i den distala formen) och om hudsår utvecklas är den endast 11 % (jämfört med 79 % i den icke ulcererande formen) , huvudorsaken till den höga mortaliteten är infektion .

I det föreliggande fallet av biopsibevisad proximal ulcererande calciphylaxi var den mest slående punkten den snabba och spektakulära förbättringen av sjukdomen efter pamidronatbehandling. Vid den tidpunkten fortskred kalcifylaxen snabbt hos vår patient, med försämring av det kliniska tillståndet, exacerbation av smärta och snabb ökning av CRP trots dialys med kalciumfattigt dialysat, aggressiv sårvård och antibiotikabehandling i tre veckor. I det ögonblicket bestämde vi oss för att påbörja pamidronatbehandling och vi blev själva ganska förvånade över att se att redan 48 timmar efter att den första dosen av läkemedlet administrerades förändrades plötsligt det dramatiska sjukdomsförloppet. Patientens kliniska tillstånd började förbättras och smärtan förbättrades snabbt liksom det inflammatoriska syndromet. Därefter läkte såren också mycket snabbt, inom bara fyra veckor. Denna snabba förändring i sjukdomsförloppet inträffade utan någon annan samtidig förändring i terapin eller i dialysreceptet och tyder starkt på en kraftfull effekt av pamidronat.

Såvitt vi vet är detta den första rapporten om användning av en bisfosfonat vid behandling av en patient med kalcifylaxi. Varför övervägde vi pamidronat? Två argument låg till grund för vårt beslut. För det första har två djurstudier visat att bisfosfonater effektivt kan förebygga experimentell kalcifylaxi . Det finns naturligtvis flera skillnader mellan dessa djurmodeller för kalcifylaxi och den mänskliga sjukdomen, men i båda studierna var bisfosfonaterna ganska effektiva när det gällde att förhindra de nekrotiska lesioner som är förknippade med sjukdomen. För det andra rapporterades nyligen i en artikel om den framgångsrika behandlingen av ett fall av tumörkalcinos i samband med pyrexi och systemisk inflammatorisk reaktion där förskrivningen av pamidronat (tre doser på 30 mg) ledde till att febern försvann inom några dagar och till en normalisering av CRP inom två veckor. I detta senare fall beslutade författarna att använda pamidronat med hypotesen att det inflammatoriska syndromet kan bero på osteoklasternas lokala aktivitet och en tillhörande frisättning av proinflammatoriska cytokiner. Det inflammatoriska syndromet försvann faktiskt snabbt, men de förkalkade lesionerna förblev oförändrade, vilket talar för hypotesen om en antiinflammatorisk effekt av pamidronat . Även i vårt fall ledde pamidronat till att det inflammatoriska syndromet och de lokala symtomen snabbt försvann, medan uppföljningsröntgenbilderna av benen inte visade någon signifikant förändring av kärlförkalkningen. Detta tyder på att mobiliseringen av kalciumsalter från artärväggen inte var en viktig faktor för den kliniska förbättringen. Flera studier har visat att bisfosfonaterna, förutom sin effekt på benet, utövar en hämmande effekt på makrofagaktivitet och lokal produktion av proinflammatoriska cytokiner . Det är vårt intryck att dessa cellulära effekter kan ha spelat en viktig roll för den snabba förbättringen hos vår patient (dvs. snabb smärtlindring, snabb förbättring av CRP och snabb läkning av de nekrotiska såren). Man kan fråga sig om andra läkemedel med antiinflammatoriska egenskaper, t.ex. steroider, kan vara användbara. Fine och Zacharias rapporterade att steroider kan vara fördelaktiga hos vissa patienter med icke-ulcererande calciphylaxi, men för närvarande rekommenderar de flesta författare inte att de används.

Sammanfattningsvis är patogenesen för calciphylaxi fortfarande dåligt förstådd och behandlingen i stort sett empirisk. För närvarande bygger behandlingen huvudsakligen på ett multidisciplinärt terapeutiskt tillvägagångssätt med fokus på korrigering av avvikelserna i kalciumfosfatmetabolismen, intensiv sårvård och aggressiv behandling av infektioner. Enligt det aktuella fallet kan bisfosfonater vara ett effektivt nytt alternativ för behandling av kalcifylaxi. Naturligtvis behövs ytterligare studier för att bekräfta deras effektivitet vid behandling av patienter med olika typer av kalcifylaxi.

Presenterades i abstrakt form vid den 35:e kongressen för Swiss Society of Nephrology, Lucerne, Schweiz, 4-5 december 2003.

Intressekonfliktförklaring. Inga deklarerade.