Sphenopalatin Ganglion Block och Radiofrekvens
Blockering av sphenopalatin Ganglion (SPG) är användbart för behandling av akut migrän, akut och kronisk klusterhuvudvärk,80 posttraumatisk huvudvärk,81 och ansiktsneuralgi, inklusive Sluder-, Vail och Gardners syndrom.82 Vissa har föreslagit att SPG-blockering med hjälp av 4 % visköst lidokain inte är överlägsen placebo vid analgetisk behandling av patienter som lider av myofascial smärta i huvudet.83 Andra har funnit att RF av SPG lindrade symtomen på episodisk klusterhuvudvärk hos 60,7 % av 56 patienter och hos 30 % av 10 patienter med kronisk klusterhuvudvärk. Ett infrazygomatiskt tillvägagångssätt användes, och komplikationer var övergående i alla fall.84 Ganglionet ligger i pterygopalatinfossa. Grottan avgränsas främre av sinus maxillaris, bakre av den mediala pterygoidplattan, medialt av palatinen och överst av sinus sphenoidus. Genom den pterygomaxillära sprickan kan en nål passera in i fossa, medan foramen pterygopalatinus ligger medial till ganglionet och strax bakom den mellersta turbinaten. Fossa är ungefär 1 cm bred och 2 cm hög och liknar en V-formad vas på en lateral fluoroskopisk bild. SPG är täckt av ett 1- till 1,5 mm tjockt lager av bindväv och slemhinna och är ungefär 5 mm stort och triangulärt till formen. Ett stort venöst plexus överlagrar fossa. Foramen rotundum och pterygoidkanalen är belägna på den superolaterala respektive inferomediala sidan av fossa. Käkartären är belägen i fossa. Ganglionet är ”upphängt” från käknerven genom de pterygopalatinska nerverna och ligger medial till käknerven. Bakre delen av gangliet är förbundet med nervus vidianus, som bildas av nerverna deep petrosal (sympatisk från övre bröstryggmärgen) och greater petrosal (parasympatisk från den övre salivatoriska kärnan). Ganglionet har efferenta grenar och bildar de övre posteriora laterala nasala och faryngeala nerverna. Caudalt lämnar de större och mindre palatinska nerverna ganglionet. Sensoriska fibrer utgår från maxillarisnerven, passerar genom SPG och innerverar de övre tänderna, nässlemhinnorna, den mjuka gommen och vissa delar av pharynx. Ett litet antal motoriska nerver tros vandra med de sensoriska stammarna.
Det finns flera tekniker för att blockera SPG, varav en är att blockera gangliet med hjälp av topisk applicering. Med patienten i ryggläge och huvudet maximalt utsträckt, som i sniffningsläget, applicerar behandlaren 3 ml 4 % visköst lidokain som absorberats på bomullstussar. Pledgetterna förs långsamt och medvetet framåt i en riktning som är direkt vinkelrät mot golvet för att minimera risken för epistaxis. Pledgetterna går längs den övre gränsen av den mellersta turbinaten i varje näsborre tills spetsen kommer i kontakt med slemhinnan som ligger över SPG. Pledgetterna lämnas på plats i 30 minuter medan patientens vitala tecken övervakas, varefter de avlägsnas och kasseras. Biverkningar är vanligtvis relaterade till iatrogen epistaxis, eftersom lokalanestetisk toxicitet är ytterst sällsynt med detta tillvägagångssätt.
En annan teknik är det infrazygomatiska tillvägagångssättet för SPG-blockad, som kan vara tekniskt utmanande. Den kan utföras utan fluoroskopi, men fluoroskopisk vägledning rekommenderas starkt, eftersom detta anekdotiskt förbättrar blockeringens framgång och den hastighet med vilken den utförs samt minskar potentiella komplikationer. Icke-invasiva monitorer bör användas för att registrera vitala tecken. Placera patienten i ryggläge. Förbered sterilt och drapera lämplig sida av ansiktet. Ta en lateral fluoroskopisk bild. Palpera mandibular notch och bedöva huden. Om haket inte kan palperas, identifiera haket på en lateral fluoroskopisk bild. Identifiera den pterygopalatinska fossa (som ser ut som ett ”V”) på den laterala bilden och lägg den högra och vänstra fossa över varandra. Detta görs genom att manipulera C-armen eller huvudet. Blocket kan utföras med en 3,5-tums, 22-gauge, kortböjd nål med den distala spetsen böjd i en 30-graders vinkel eller med en böjd, trubbig, 10 cm, 20- eller 22-gauge nål. Den beskrivna tekniken återspeglar användningen av en trubbig nål. Bedöva huden och för in en 1,25-tums 16-gauge angiokateter genom huden och för fram den tills den är precis medial till mandibelns ramus. Detta kan kontrolleras på en A-P-bild. För blocknålen genom angiokatetern och för den medial, anterior och något cefalad. Ta en lateral bild för att kontrollera nålens riktning. Ditt mål är den mellersta delen av fossa pterygopalatina (Fig. 52.20). Skaffa en A-P-bild och för fram nålen mot den mellersta turbinaten och stanna när spetsen är i anslutning till palatinusbenet (fig. 52.21). Om du stöter på motstånd vid någon punkt ska du dra tillbaka och rikta om nålen. Med tanke på fossaens ringa storlek kan det krävas frekventa A-P- och laterala bilder för att rikta om nålen. När du väl är i fossa injicerar du 0,5 till 1 ml icke-jonisk, vattenlöslig kontrast och observerar för intravaskulär spridning eller intranasal placering av nålen. När korrekt placering har bekräftats injiceras 1 till 2 cc lokalbedövningsmedel, med eller utan steroider.
Efter en framgångsrik diagnostisk blockering finns två terapeutiska alternativ: konventionell radiofrekvenslesionering (RFTC) och pulserad radiofrekvens (PRF). En isolerad RF-nål med en 3- till 5-mm aktiv spets placeras med hjälp av den infrazygomatiska ansatsen. När den är på plats utförs sensorisk stimulering vid 50 Hz upp till 1 volt. Om nålens spets ligger i anslutning till SPG bör patienten uppfatta en parestesi vid näsroten vid mindre än 0,3 volt. Om parestesin upplevs i den hårda gommen ska nålen omdirigeras cefalad och medial. En parestesi i de övre tänderna tyder på stimulering av käknerven, och nålen bör riktas mer kaudalt och medialt. Motorisk stimulering är inte nödvändig. Efter lämplig sensorisk stimulering kan RFTC utföras vid 67° C i 90 sekunder gånger två cykler. Före lesionering bör 2 till 3 ml lokalbedövningsmedel injiceras. För att undvika oavsiktlig lesionering av andra nerver runt SPG är en 3 mm aktiv spets ett bättre val. För pulsad RF är storleken på den aktiva spetsen inte viktig eftersom det elektromagnetiska fältet projiceras från nålens spets och inte från skaftet. Med pulsad RF utförs två till fyra 120-sekunders cykler vid 45 volt. Lokalbedövning krävs inte för pulsad RF. Valet av om man ska göra en konventionell eller pulsad RF-lesion efter en lyckad blockering är upp till smärtläkaren att avgöra. Bradykardi (”Konen”-reflex) har noterats under både konventionell och pulsad RF-lesionering och kan förhindras med förbehandling med atropin eller glykopyrolat85
.