Patofysiologi
Syndrom av ortostatisk intolerans avser symtom där den upprättstående positionen (oftast rörelsen från sittande eller liggande till upprättstående position) orsakar symtomatisk arteriell hypotension. Ortostatiska intoleranssyndrom uppstår när det autonoma nervsystemet är oförmöget och misslyckas med att svara på de utmaningar som den upprättstående positionen innebär.
En andra viktig orsak är ”volymdepletion” där det autonoma nervsystemet i sig självt inte är stört, men inte klarar av att upprätthålla blodtrycket på grund av minskad cirkulationsvolym (1).
Läkemedelsinducerat autonomt misslyckande är förmodligen den vanligaste orsaken till ortostatisk intolerans. Diuretika och vasodilatatorer orsakar central volymminskning; tricykliska antidepressiva, fenotiaziner, antihistaminer, levodopa (Parkinsons sjukdom) och MAO-hämmare utövar en direkt verkan på det centrala nervsystemet. Effekterna av alkohol omfattar både direkta akuta verkningar på det centrala nervsystemet och central volymdepletion.
Primär autonom svikt omfattar primära degenerativa sjukdomar i det centrala nervsystemet. Det inträffar i medelåldern eller senare. Vid ren autonom felfunktion (Pure Autonomic Failure, PAF) påverkas aldrig andra neurologiska system, men vid multipel systematrofi (Multiple System Atrophy, MSA) uppträder Parkinsonsymtom, pyramidala symtom och/eller cerebellära symtom i något skede av sjukdomen.
Sekundär autonom felfunktion anger skador på det autonoma nervsystemet som orsakats av andra sjukdomar. Detta kan uppstå genom många sjukdomar, men i numeriska termer är de viktigaste sjukdomarna troligen diabetes mellitus, njur- eller leversvikt och alkoholmissbruk.
Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom är en mildare form av idiopatisk partiell perifer dysautonom sjukdom där det autonoma nervsystemets nedsättning av förmågan att reagera på upprätt läge delvis motverkas av en kompensatorisk takykardi. Mekanismen är inte helt känd; man har föreslagit ett högre sympatiskt utflöde till hjärtat i förhållande till perifera disktriktioner eller en beta-adrenerg överkänslighet i hjärtat (2,3). Likheter finns mellan posturalt ortostatiskt takykardisyndrom och kroniskt trötthetssyndrom.
Ovanstående störningar skiljer sig från neuralt medierade reflexsynkoper på grund av avsaknaden av vagal bradykardi som vanligtvis kännetecknar den vasovagala reflexen. I motsats till andra syndrom av ortostatisk intolerans, där det autonoma nervsystemet inte reagerar på upprättstående ställning, anses dessutom en ”iperaktiv” reflex vid reflexsynkoper i allmänhet utlösas av olika stimuli, bland vilka upprättstående ställning är en av de viktigaste. I den kliniska miljön finns det dock en viss överlappning mellan de två tillstånden och en vasovagal reaktion kan vara slutresultatet av en initial ortostatisk hypotension.
Kliniska former
De vanligaste posturalt relaterade symtomen (4) kan grupperas i 7 punkter: De flesta av de posturalt betingade störningarna kan delas in i följande grupper: yrsel och presynkope, synstörningar (inklusive oskärpa, färgförändringar, vit- eller gråton, ökad ljusstyrka, mörker eller svärta och tunnelseende), hörselstörningar (inklusive nedsatt hörsel, knäppningar och tinnitus), smärta i nacken (occipitalt/paracervikalt och i axelregionen), smärta i ländryggen eller prekordialsmärta, svaghet, trötthet, letargi, hjärtklappning och hyperhidros samt synkope.
Symptomatologin är likartad i alla former av ortostatisk intolerans (se nedan) och skillnaderna beror främst på den olika tidsmässiga fördröjningen mellan uppresning och hypotension.
Klassiskt har studier som behandlar ortostatisk intolerans fokuserat på patienter med snabb ortostatisk hypotension på grund av autonoma fel. Den definition som vanligen används är ett systoliskt blodtrycksfall >20 mmHg eller till under 90 mmHg inom 3 minuter, med symtom på cerebral hypoperfusion (5). Denna definition kommer från en konsensus som är utformad för att användas hos patienter med autonoma fel. Ortostatisk hypotension är vanligare på morgonen. Alla faktorer som ökar den venösa poolingen i de nedre extremiteterna, som till exempel varmt väder eller alkoholintag, förvärrar också ortostatisk hypotension. Vissa patienter utvecklar ett syndrom med hypertoni i liggande läge växelvis med hypotension i stående läge, troligen på grund av försämrad vasidilatation i liggande läge. Förekomsten av hypertoni i liggande läge och hypotension i stående läge gör behandlingen särskilt utmanande. Med sjukdomsutvecklingen kan patienten utveckla kronotropisk insufficiens som bestämmer en relativt konstant hjärtfrekvens vid byte av position eller vid ansträngning (figur 1).
Figur 1. Tiltest hos en patient med snabb ortostatisk hypotension på grund av primär autonominsufficiens. Uppifrån och ned visas hjärtfrekvenskurva och blodtryckskurvor (systolisk, diastolisk och medelvärde). Det finns en avsaknad av anpassning av blodtrycket till den upprättstående positionen. Blodtrycket sjunker svagt och progressivt under hela testet och patienten har allvarliga presynkopala symtom. Hjärtfrekvensen är oförändrad, vilket tyder på att hjärtat inte anpassar sig till den upprättstående positionen (kronotropisk insufficiens)
Initial ortostatisk hypotension definieras som en övergående systolisk blodtryckssänkning inom 15 s efter att patienten har stått upp >40 mmHg och som försvinner inom 20-30 s. Det sker en omedelbar ökning av hjärtfrekvensen (6). Allt annat är normalt. En annan konsekvens är symtom på en kortvarig känsla av yrsel som ibland åtföljs av visuella besvär nästan omedelbart efter att ha stått upp under mycket kort tid. Den orsakas av en tidsmässig obalans mellan hjärtminutvolym och kärlmotstånd. Det finns vissa grupper som löper särskild risk att drabbas av initial ortostatisk hypotension. Den första gruppen omfattar unga patienter med asthenisk habitus. Ofta har dessa patienter också postural ortostatisk takykardi och en tendens att svimma vid långvarigt stående. Huruvida ytterligare mekaniska faktorer, t.ex. kompression av vena cava när man står upp, spelar en roll är okänt. En andra patientgrupp omfattar de som tar läkemedel som stör vasokonstriktormekanismerna, t.ex. betablockerare eller medel som blockerar det sympatiska utflödet och psykiatrisk medicinering (6).
Progressiv ortostatisk hypotension är ett tillstånd som skiljer sig från den klassiska snabba autonoma sviktningen. Progressiv ortostatisk hypotension kännetecknas av en långsam progressiv minskning av det systoliska blodtrycket (tillsammans med kompensatoriska ökningar av hjärtfrekvensen) när man intar en stående position. Vanligtvis förblir dessa patienter asymptomatiska initialt efter att ha stått upp och utvecklar hypotensiva symtom som orsakar ortostatisk intolerans efter några minuters stående. Progressiv ortostatisk hypotension skiljer sig också från neuralt medierade reflexsynkoper på grund av avsaknaden av vagal bradykardi som vanligtvis kännetecknar den vasovagala reflexen. Progressiv ortostatisk hypotension är vanligt förekommande hos äldre personer på grund av åldersrelaterad försämring av baroreflexmedierad vasokonstriktion och kronotropa reaktioner hos hjärtat samt försämring av hjärtats diastoliska fyllning. Dessa patienter har vanligtvis en eller flera associerade komorbiditeter och behandlas med vasoaktiva läkemedel (7,8). Denna form av ortostatisk hypotension diagnostiseras ofta med hjälp av tilt-test som visar de typiska mönstren av minskningar av det systoliska blodtrycket under flera minuter (tillsammans med kompensatoriska ökningar av hjärtfrekvensen) (figur 2).
Figur 2. Tilt-test hos en patient med progressiv ortostatisk hypotension. Uppifrån och ned visas hjärtfrekvenskurva och blodtryckskurvor (systolisk, diastolisk och medelvärde). Det finns en avsaknad av anpassning av blodtrycket till den upprättstående positionen. Blodtrycket sjunker svagt och progressivt under hela testet och patienten har allvarliga presynkopala symtom. Hjärtfrekvensen stiger kontinuerligt fram till slutet av testet. Det finns ingen tydlig vasovagal reaktion.
Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom drabbar främst kvinnor (5:1 förhållande till män) i åldern 15-50 år. Denna form skiljer sig från progressiv ortostatisk hypotension eftersom ökningen av hjärtfrekvensen är större och minskningen av blodtrycket är mindre (figur 3). De vanligaste symtomen är därför hjärtklappning och svaghet. Måttlig fysisk aktivitet kan förstärka symptomatologin kraftigt och till och med begränsa de vanligaste dagliga aktiviteterna. Ibland förekommer hyperventilation, ångest, koncentrations- och minnesförlust, skakningar, störningar i magmotiliteten och huvudvärk, vilket felaktigt kan antyda en diagnos av panikstörning och kroniskt ångesttillstånd snarare än diagnosen posturalt ortostatiskt takykardisyndrom. Eftersom det inte finns något allvarligt autonomt fel är den fysiska undersökningen inte entydig och patienten får veta att ”allt är normalt” (2,3).
Figur 3. Tiltest hos en patient med posturalt ortostatiskt intoleranssyndrom (POTS). Uppifrån och ned visas hjärtfrekvenskurvor och blodtryckskurvor (systoliskt, diastoliskt och medelvärde). Under den passiva fasen ökar hjärtfrekvensen till 135 bpm och blodtrycket sjunker något, vilket tyder på en ofullständig kardiovaskulär anpassning till den upprättstående positionen. Hjärtfrekvensökningen kompenserar delvis den minskning av blodflödet som orsakas av hypotension och bidrar till att bibehålla ett cerebralt flöde som är tillräckligt för att undvika synkope. I denna fas har patienten symtom på grund av mild cerebral hypoperfusion (yrsel, svaghet) och takykardi (hjärtklappning). Administrering av 0,4 mg nitroglycerin (TNT) orsakar en ytterligare ökning av hjärtfrekvensen till 160 bpm och en sänkning av blodtrycket till 90 mmHg. Dessa hemodynamiska förändringar är troligen den utlösande faktorn för den följande vasovagala reaktionen som kännetecknas av en minskning av hjärtfrekvensen (vagalt utflöde) och en plötslig förändring av blodtryckskurvans lutning (sympatikusuttag).
Hantering
Vissa orsaker (t.ex. volymdepletion, läkemedelsinducerad) är övergående problem som reagerar på behandling och inte har långsiktiga konsekvenser. Andra sjukdomar som orsakar primärt och sekundärt autonomt fel har långsiktiga konsekvenser och kan potentiellt öka mortaliteten – beroende på hur allvarlig den underliggande sjukdomen är.
Hos äldre patienter med ortostatisk hypotension bestäms prognosen till stor del av samsjuklighet (1). Man bör komma ihåg att vid dysautonoma störningar (till skillnad från reflexsynkoper) är hypotensiv synkope bara en aspekt av en bredare konstellation av symtom som har att göra med autonomt misslyckande. Läkaren bör därför inte ge patienten orealistiska förväntningar på vilka symtom som kan och inte kan elimineras. Både läkare och patient bör vara medvetna om att dessa störningar kan vara progressiva till sin natur och att terapierna kan behöva ändras med tiden.
Det är rimligt att alla patienter får råd och utbildning om faktorer som påverkar det systemiska blodtrycket, t.ex. genom att undvika plötsliga förändringar i hållningen med huvudet uppåt, att stå stilla under en längre tid, hög omgivningstemperatur (inklusive heta bad, duschar), kraftig ansträngning, stora måltider, alkohol och droger med vasodepressiva egenskaper. Ambulatoriska blodtrycksregistreringar kan vara till hjälp för att identifiera omständigheter (t.ex. tid på dagen) då blodtrycksfluktuationerna är som störst. Dessa registreringar kan också hjälpa till att identifiera supin/ nattlig hypertoni hos behandlade patienter.
Tillkommande behandlingsprinciper som används ensamma eller i kombination är lämpliga att överväga på individuell patientnivå:
- Kronisk expansion av den intravaskulära volymen genom att uppmuntra ett saltintag som är högre än normalt och ett vätskeintag på 2-2,5 liter per dag. Ytterligare alternativ är användning av fludrokortison i låg dos (0,1-0,2 mg per dag) och höjning av sänghuvudet på block för att möjliggöra gravitationsexponering under sömnen.
- Den ytterligare nyttan kan sedan uppnås med medel som ökar den perifera resistensen och minskar tendensen till gravitationell nedåtriktad förskjutning av den centrala volymen. En kontrollerad studie har visat att midodrin är överlägset placebo (9)
- Interessant nog kommer ett antal patienter med autonominsvikt att vara anemiska. En studie (10) visade att subkutana injektioner av erytropoietin samtidigt som de höjer blodvärdet också ger dramatiska höjningar av blodtrycket.
- En nyligen genomförd klinisk prövning har visat att isometriska mottrycksmanövrer av benen (korsning av benen) eller av armarna (handgrepp och spänning av armarna) kan framkalla en betydande blodtrycksökning under den fas då symtomen är nära förestående, vilket gör att patienten i de flesta fall kan undvika eller fördröja medvetandeförlust (11)
- Rationalet bakom användandet av elastiska kompressionsbandage är att ge ett externt mottryck på kapacitansbäddarna i buken och benen för att förbättra det venösa återflödet till hjärtat. Kompressionsbandage av 30-40 mmHg i de nedre extremiteterna är effektivt för att undvika ortostatiskt systoliskt blodfall och minska symtomen hos äldre patienter som drabbas av progressiv ortostatisk hypotension. Hembehandling baserad på självadministrerade elastiska benstrumpor verkar vara genomförbar, säker och väl accepterad av de flesta patienter (7).
Innehållet i denna artikel återspeglar författarens/författarnas personliga åsikter och är inte nödvändigtvis den officiella ståndpunkten från European Society of Cardiology.