En förteckning över 1) Klassificeringsdefinitioner 2) Exempel på behandlingar som omfattas 3) Täckningsnivåer. | Hur visdomständer, rotfyllning och parodontala ingrepp kan kategoriseras.
Tandvårdsförsäkringar grupperar vanligen de ingrepp som de täcker i tre kategorier: a) Förebyggande, b) Grundläggande och c) Större tandvårdstjänster.
Den kategori till vilken ett ingrepp har hänförts anger vanligen hur stor täckningsgrad (förmånsnivå) som försäkringen ger för den tjänsten.
Observera: Vad som anges som Preventive, Basic eller Major varierar beroende på försäkringspolicy.
Men även om den information som vi presenterar på den här sidan är typisk för de flesta försäkringar kan din försäkring kategorisera förfaranden eller ge förmåner på ett annat sätt.
För att ta reda på det kan du läsa din planhandbok eller ringa ditt försäkringsbolags avgiftsfria nummer. Det bästa sättet är förmodligen att helt enkelt be din tandläkares personal i receptionen om hjälp.
A) Förebyggande tandvårdstjänster.
Du kommer förmodligen att upptäcka att din försäkrings täckning och tillhandahållna förmåner för förebyggande (och diagnostiska) tandvårdstjänster är jämförelsevis generösa.
Förmånsnivå.
- Det är vanligt att ersättningsförsäkringar och förmånsförsäkringar (PPO) ger en täckning på cirka 70-80 % av tandläkarens räkning (med hjälp av antingen en beräkning enligt ”UCR” eller ”Table of Allowances” – se nedan). I många fall kan täckningen till och med vara 100 %.
Du måste kontrollera din försäkring för att se om självrisken måste uppfyllas innan du får någon ersättning. Med många planer är detta inget krav.
- Med en HMO-plan kan du räkna med att du har liten eller ingen egenavgift när förebyggande åtgärder utförs.
Lista över förebyggande/diagnostiska tandvårdstjänster.
- Undersökningar
- Rengöring (profylax)
- Bitewing röntgenbilder
- Periapikala röntgenbilder
- Röntgenbilder från hela munnen, panorex röntgenbilder
- Fluoridbehandlingar (åldersbegränsningar kan gälla)
- Rymdvårdare (kan vara en bastjänst, åldersbegränsningar kan gälla)
- tandförseglingar (kan vara en bastjänst, åldersbegränsningar kan gälla)
Ideellt sett kommer din plan att tillhandahålla dessa tjänster åtminstone med dessa frekvenser.
- Undersökningar – två gånger per år.
- Röntgenbilder av bettvingar – en gång per år.
- Tandrengöring – två gånger per år.
- Röntgenser av hela munnen – en gång vart tredje år.
Tillkommande förebyggande tandvård för barn och ungdomar.
- Topisk fluorbehandling – två gånger per år.
FYI – Till skillnad från sjukvårdsförsäkringar där det primära syftet är att skydda sig mot katastrofala ekonomiska förluster, är det primära målet med att ha en tandvårdsförsäkring att förebygga problem och att diagnostisera dem som uppstår så tidigt som möjligt.
Det är därför som förmånerna för förebyggande och diagnostiska tjänster karakteristiskt sett är de mest generösa i försäkringen.
B) Grundläggande tandvårdstjänster.
I allmänhet är grundläggande tjänster vanligtvis de typer av behandlingar och ingrepp som är relativt okomplicerade till sin natur och som inte innebär en betydande laboratorieutgift för tandläkaren.
Förmånsnivå.
- Det är vanligt att skadeförsäkrings- och PPO-försäkringar täcker Grundläggande tjänster till en nivå av cirka 70 till 80 %. I de flesta fall betalas förmånerna inte ut förrän medlemmen har uppfyllt sin självrisk.
- Med HMO-planer kan en blygsam egenavgift krävas när dessa tjänster utförs.
Lista över grundläggande tandvårdstjänster.
- Nödvård för smärtlindring
- amalgamfyllningar
- kompositfyllningar (vita fyllningar)
- sedativa fyllningar
- rutinmässiga tandextraktioner – (Uppgifter om försäkringsskyddet för utdragning av tänder.)
- rötkortsbehandling – (kan vara en större tjänst) (Uppgifter om försäkringsskyddet för rotfyllningar.)
- periodontal skalning och rotplaning
- periodontalkirurgi (kan vara en större tjänst)
- återcementering av tandkronor
- kronor av rostfritt stål (prefabricerade)
- non-rutinröntgen
FYI -Just som förebyggande och tidig diagnos är så viktigt, är det också viktigt att åtgärda de problem som uppstår så snart som möjligt.
En försäkringsers täckning för grundläggande tjänster måste vara så generös att de när de behövs ligger väl inom medlemmens ekonomiska räckvidd. Om så inte är fallet riskerar de att inte utnyttjas i rätt tid.
Varje få tandvårdsproblem löser sig på egen hand. Med de flesta tillstånd innebär en fördröjd behandling att ett mer komplicerat ingrepp kommer att krävas senare. Det innebär att både den försäkrades och försäkringsgivarens slutliga kostnader blir större.
C) Större tandvårdstjänster.
Kategorin större tandvårdstjänster omfattar vanligtvis förfaranden och behandlingar som är relativt sett mer komplicerade till sin natur och som ofta innebär en kostnad för ett tandlaboratorium. Dessa tjänster tenderar att vara dyrare än de som finns i kategorin Basic.
Förmånsnivå.
- Med ersättnings- och PPO-försäkringar ligger förmånerna för större tandvårdstjänster ofta i storleksordningen 50 % av kostnaden för ingreppet, efter det att självrisken har uppfyllts.
- Med HMO-försäkringar krävs vanligtvis en egenavgift.
Lista över större tandvårdstjänster.
- Tandkronor (kan vara en bastjänst) – (Information om försäkringsskydd för tandkronor.)
- inlägg och onlays
- broarbete
- tandimplantat
- utdragning av inverkade visdomständer (kan vara en Basic-tjänst)
- komplexa käkkirurgiska ingrepp
- bedövning/sedation
- uttagbara delproteser
- kompletta proteser
- proteser som återställs och återbaseras
- protesreparationer
- ortodontisk behandling
FYI -Med vissa försäkringar, när det gäller att ge täckning för Major-tjänster, kommer du att upptäcka att deras tyngdpunkt verkar vara mer inriktad på att bevara status quo än att ge täckning för betydande tandrekonstruktion.
Det är ofta försäkringens begränsning av maximala förmåner som blir problemet. Dess nivå är ofta tillräckligt hög för att en eller två tänder ska kunna återuppbyggas (rotbehandlingar och kronor). Men när en större rekonstruktion planeras överskrids denna begränsning lätt.
Som ett sätt att kringgå begränsningen, se vårt avsnitt ”Kreativ behandlingsplanering”.
Förklaringar: Stora vs. grundläggande procedurklassificeringar.
Det finns ett antal tandvårdsprocedurer som försäkringsbolagen ofta klassificerar på olika sätt. Även om du fortfarande behöver hänvisa till den definitionslista som anges i din specifika försäkring, finns här några allmänna regler om hur de i allmänhet kategoriseras.
► Är avlägsnande av visdomständer en Basic- eller Major-tandvårdstjänst?
”Enkla” (rutinmässiga) tandutdragningar klassificeras vanligen som en Basic-tjänst medan ”kirurgiska” utdragningar (som att ta bort intakta tänder) är en Major-tjänst. Beroende på omständigheterna kan avlägsnandet av en visdomstand falla in under endera klassificeringen (detta förklaras på den här sidan).
I det fall en försäkring inte täcker kirurgiska extraktioner kan personens sjukförsäkring göra det.
► Är parodontalbehandling en Basic- eller Major-tandvårdstjänst?
Tandköttsbehandlingar kan vara antingen kirurgiska (parodontalkirurgi) eller icke-kirurgiska (tandstensborttagning och rotplaning). Icke-kirurgiska behandlingar anges vanligtvis som en Basic-tjänst. Kirurgiska kan falla under endera klassificeringen, helt enkelt beroende på policyn.
► Är rotfyllningsbehandling en Basic- eller Major-tandvårdstjänst?
Det finns ingen uppenbar tumregel som verkar gälla för kategoriseringen av rutinmässig rotfyllningsbehandling. Den kan anges som antingen en Basic (vanligast) eller Major (mer sällan) procedur, du behöver helt enkelt hänvisa till din försäkring för att få ett förtydligande.
Situationer där antingen en Basic eller Major procedur kan väljas.
Det kan förekomma tillfällen då mer än en procedur kan anses vara en lämplig behandlingsmetod för en persons tillstånd. Och i dessa typer av situationer är det vanligt att en försäkringsplan endast ger täckning för den mindre kostsamma tjänsten (t.ex. en Basic-tjänst jämfört med en Major-tjänst).
I så fall kan det vara möjligt för personen att välja den dyrare behandlingen men ändå få vissa försäkringsförmåner. I detta scenario skulle försäkringsbolaget ge förmåner som om den täckta (billigare) tandvården hade utförts. Patienten betalar sedan det utestående beloppet.
Hur du beräknar vad din faktiska täckning/förmåner kommer att vara.
A) Policor vars förmåner beräknas med hjälp av UCR-avgifter.
Anmärkning: Dessa beräkningar är inte riktigt så enkla som du kanske förväntar dig. Om detta är den typ av försäkring som du har får du förmodligen mer insikt genom att läsa igenom dessa exempelberäkningar.
Förmåner som baseras på procedurens ”UCR”-avgifter (”Vanlig, sedvanlig, rimlig”) beräknas procentuellt.
- Förbyggande och diagnostiska tandvårdstjänster (rengöring, röntgen) täcks ofta till en mycket hög procentsats (80 till 100 %) av UCR-avgiften.
- Basistjänster (rutintandvård) täcks vanligen till en något lägre procentsats (vanligen 50 till 80 %).
- Större tandvårdstjänster, t.ex. tandproteser och behandling med kronor och broar, om de täcks, täcks vanligen till en ännu lägre procentsats (möjligen 50 % eller mindre).
Den utbetalda ersättningen i dollar begränsas av den självrisk och de maximala ersättningar som anges i din försäkring. Du är ansvarig för att betala din tandläkare skillnaden mellan vad din försäkring har betalat och den faktiska kostnaden för din behandling.
B) Försäkringar som baserar förmånerna på en tabell över ersättningar.
En del försäkringar beräknar sina förmåner med hjälp av en fast avgiftslista som kallas ”tabell över ersättningar”.
Denna tabell är helt enkelt en förteckning över alla tandvårdsbehandlingar som omfattas av försäkringen och det belopp i dollar som försäkringsbolaget kommer att ge som en förmån när de utförs. Tänk på att det belopp som betalas kommer att begränsas av försäkringens självrisk och planens maximala förmåner.
Om du överväger en plan som använder en tabell över ersättningar bör du fråga om de betalningar som anges i den kommer att accepteras av den behandlande tandläkaren som full betalning, eller om du kommer att förväntas kompensera för skillnaden genom att göra en egenavgift (det mer sannolika arrangemanget). Det kan vara en mycket stor skillnad mellan de två alternativen.
Behöv hjälp av personalen på din tandläkarmottagning för att fastställa dina förmåner.
För tandvårdspatienten kan det vara både mycket förvirrande och mycket svårt att beräkna de försäkrade förmånerna. Så tveka inte att be din tandläkares personal om hjälp eller förtydligande.
- Det är normalt och rutinmässigt för dem att göra dessa typer av beräkningar. Vilken patient skulle inte vilja veta vad de kommer att kosta innan de låter utföra ett ingrepp?
- I många fall kan de vara så bekanta med den plan du har (eftersom andra patienter också gör det) att de kan komma fram till rätt siffra utan vidare.
Förhandstillstånd
Den yttersta auktoriteten i den här frågan är förstås ditt försäkringsbolag. Du har ett avtal med dem och vissa behandlingsskyldigheter finns beskrivna i det. Men när det gäller vissa förfaranden (särskilt större tjänster) kan villkoren under vilka de täcks vara öppna för försäkringsbolagets tolkning.
Så, och särskilt i situationer där större summor är inblandade, kan din tandläkarmottagning tycka att de bör lämna in en ansökan om förhandstillstånd för behandling.
I den här situationen kommer din tandläkare att lämna in en blankett för förhandstillstånd som beskriver detaljerna i din föreslagna behandlingsplan (de kan också skicka röntgenbilder, bilder eller studiemodeller). Som svar skickar försäkringsbolaget ett specificerat svar där det anges vad dina förväntade förmåner för varje behandling bör vara.
Detta är vanligtvis en kostnadsfri tjänst. (Att fylla i formuläret är en förlängning av din tandläkares goda vilja. Att göra beräkningen är en av ditt företags skyldigheter gentemot dig som försäkringstagare). Handläggningstiden för processen är vanligtvis 2 till 3 veckor.
Vad händer härnäst?
Fullständig meny för ämnet: Betalning för tandvård
- Översikt –
- Typer av tandvårdsplaner/finansiella arrangemang. – Fördelar/nackdelar/funktioner att leta efter.
- Icke-försäkringsmässiga sätt att betala för tandvård. – Rabattplaner, tandvårdsfinansiering, kontantrabatter.
- Biståndsprogram. – Program som inrättats för människor i nöd.
- Tandvårdsförsäkring –
- Typer av försäkringsplaner. – Traditionell, HMO, PPO. / Öppna & Slutna paneler.
- Procedurklassificeringar: Förebyggande, grundläggande & Större tandvårdstjänster.
- Hur förmåner beräknas. – Avgiftstaxor. / UCR-avgifter.
- Gemensamma policybegränsningar och restriktioner. – Väntetider, redan existerande villkor, förmånstak.
- Relaterade ämnen –
- Kostnadsberäkningar för tandvårdsbehandlingar.
- Index över tandvårdsbehandlingar.