Tea tree oil (5%) body wash kontra standardvård (Johnson’s Baby Softwash) för att förhindra kolonisering med meticillinresistenta Staphylococcus aureus hos kritiskt sjuka vuxna: En randomiserad kontrollerad studie

För att fastställa om daglig användning av 5 % teeträdolja (TTO) i kroppstvätt (Novabac 5 % hudtvätt) jämfört med standardvård hade en lägre incidens av kolonisering med meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA).

Studiemiljön var två intensivvårdsavdelningar (ICU; blandade medicinska, kirurgiska och traumatiska) i Nordirland mellan oktober 2007 och juli 2009. Studiepopulationen bestod av 391 patienter som randomiserades till JBS eller TTO body wash.

Detta var en fas 2/3, prospektiv, öppen, randomiserad, kontrollerad studie. Försöksregistrering: ISRCTN65190967. Det primära utfallet var ny MRSA-kolonisering under intensivvårdsvistelsen. Sekundära utfall inkluderade incidensen av MRSA-bakteriemi och maximal ökning av sequential organ failure assessment score.

Totalt 445 patienter randomiserades till studien. Efter randomisering drogs 54 patienter tillbaka; 30 på grund av en positiv MRSA-screening vid studiestart, 11 på grund av bristande samtycke, 11 var olämpligt randomiserade och 2 hade biverkningar. Trettionio (10 %) patienter utvecklade ny MRSA-kolonisering (JBS n = 22, 11,2 %; TTO body wash n = 17, 8,7 %). Skillnaden i procentuell andel koloniserade (2,5 %, 95 % KI – 8,95 till 3,94; P = 0,50) var inte signifikant. Den genomsnittliga maximala ökningen i bedömningsresultatet för sekventiell organsvikt var inte signifikant (JBS 1,44, SD 1,92; TTO body wash 1,28, SD 1,79; P = 0,85) och ingen av studiens patienter utvecklade MRSA-bakteriemi.

Vid jämförelse med JBS kan TTO-kroppstvätt inte rekommenderas som ett effektivt sätt att minska MRSA-kolonisationen.

Inom icke-kolinerade patienter var studiens mortalitet 22,7 % (80/352): JBS 25,3 % (44/174) och TTO 20,2 % (36/178). Hos koloniserade patienter var studiens mortalitet 35,9 % (14/39): JBS 36,4 % (8/22) och TTO 35,3 % (6/17).

Primära och sekundära resultat

Trettionio (10 %) patienter utvecklade ny MRSA-kolonisering (JBS 11,2 %, 22/196; TTO 8,7 %, 17/195). Skillnaden i procentuell andel koloniserade (2,5 %, 95 % KI – 8,95 till 3,94; P = 0,50) var inte signifikant. Förvärv av MRSA-kolonisering upptäcktes från kliniska prover under intensivvårdsvistelsen hos 32 patienter med en genomsnittlig upptäcktstid på 10,5 (SD 7,6) dagar . MRSA-kolonisering upptäcktes från prover vid utskrivning från intensivvårdsavdelningen hos sju patienter med en genomsnittlig detektionstid på 8,5 (SD 5,7) dagar . Under vistelsen på intensivvårdsavdelningen var de vanligaste koloniseringsställena näsan (JBS 28 %; TTO 22 %), sputum (JBS 19 %; TTO 22 %) och ljumsken (JBS 16 %; TTO 19 %). Det fanns ingen signifikant skillnad i den genomsnittliga maximala ökningen av SOFA-poängen mellan grupperna (JBS 1,44, SD 1,92; TTO 1,28, SD 1,79; P = 0,85) och ingen av studiens patienter utvecklade MRSA-bakteriemi.

Det fanns tre signifikanta prognostiska faktorer för MRSA-kolonisering (tabell 3): Det fanns tre signifikanta faktorer för risk för MRSA-infektion: SOFA-poäng vid baslinjen, intensivvårdsdagar och antalet byten av anordningar (definierat som antingen insättning eller avlägsnande av invasiva kanyler eller katetrar/dag för de dagar som ingick i studien). Resultaten för modellerna med en och flera regressorer visas i tabell 4. Varje ytterligare dag på intensivvårdsavdelningen ökade risken för MRSA-kolonisering med 8 %. Efter justering för andra faktorer ökade längre vistelse på intensivvårdsavdelningen signifikant risken för MRSA-kolonisering. SOFA-poäng och apparatändringar var också signifikanta prediktorer för risken för MRSA-infektion. Antalet apparatbyten minskade risken för MRSA-kolonisering med 16 % (OR = 0,84, 95 % CI = 0,73 till 0,96; P = 0,012). Det fanns inget statistiskt signifikant samband mellan behandlingsarm och MRSA-kolonisering.

Diskussion

Det är viktigt att identifiera lämpliga åtgärder för att förebygga och behandla MRSA-kolonisering hos kritiskt sjuka patienter för att minska risken för MRSA-infektion och bakteriemi. TTO-kroppstvätt är en lovande behandling för att undertrycka MRSA-kolonisering, men dess roll för att förhindra förvärv av MRSA är okänd. Även om in vitro-studier har visat att TTO har effekt när det gäller att utrota MRSA,5,6,13,14 är bevisen inte entydiga i klinisk praxis.7,8 TTO-kroppstvätt har framgångsrikt använts som en del av en avkoloniseringsregim på sjukhem, men dess specifika bidrag har inte fastställts.15 Vår studie var unik genom att vara den första som undersökte en TTO-kroppstvätt för att förhindra förvärv av MRSA-kolonisering. Resultaten av denna studie visar att tvättning av kritiskt sjuka patienter dagligen med en 5 % TTO-kroppstvätt inte hade någon signifikant effekt på förekomsten av MRSA-kolonisering i jämförelse med användning av JBS.

Våra randomiseringsprocedurer var robusta och gav likartade grupper vid utgångsläget, förutom att det fanns betydligt fler män i JBS-gruppen, men vi anser dock att detta inte har påverkat våra resultat av två anledningar. För det första eftersom P-värdet precis nådde upp till signifikans (P = 0,045) och var endast 1 av 13 jämförelsetester som utfördes på baslinjevariabler. För det andra visade den binära logistiska regressionen av studiens MRSA-kolonisering på enskilda prediktorer ett P-värde på 0,589 för kön och togs därför inte med i den logistiska regressionsmodellen.

SOFA-poängen är ett erkänt verktyg för att bedöma och övervaka organsvikt och används ofta som en prediktor för sjuklighet och dödlighet på intensivvårdsavdelningen.16 Därför mätte vi SOFA-poängen vid baslinjen för att jämföra sjukdomens svårighetsgrad mellan TTO- och JBS-gruppen vid baslinjen. Dessutom antog vi att TTO-kroppstvätt skulle minska koloniseringen och potentiellt efterföljande infektion och att denna positiva effekt skulle återspeglas i en lägre SOFA-poäng. Därför inkluderade vi förändringen av SOFA-poängen från baslinjen som ett surrogatmått för resultatet. Våra resultat visar att de som fick MRSA-kolonisering hade en statistiskt signifikant ökning av sin maximala SOFA-poäng jämfört med de som inte fick det. Dessutom ökade varje ytterligare SOFA-poäng oddsen för MRSA-kolonisering med 13 %. Det var inte möjligt att avgöra om ökningen av SOFA-poängen berodde på kolonisation eller om kolonisationen var ett resultat av den ökade sjukdomens svårighetsgrad som avspeglades i SOFA-poängen.

Faktorer som är kända för att öka risken för MRSA-kolonisation är bl.a. vistelse på intensivvårdsavdelningens längd,2,17-19 antalet invasiva anordningar på plats20-24 och att vårdas i anslutning till en annan patient med MRSA.3,25 Jämförelsen av dessa studieegenskaper mellan JSB- och TTO-grupperna visar att TTO-gruppen hade högre risk att få MRSA-kolonisering. Även om vår studie inte var utformad för att behandla denna behandlingseffekt, väcker den några intressanta frågor om TTO:s potentiella skyddande inflytande. Våra resultat tyder på att ökad vistelsetid på intensivvårdsavdelningen var en predisponerande riskfaktor för förvärv av MRSA-kolonisering och att varje ytterligare dag ökade oddsen för förvärv av MRSA-kolonisering med 8 % (95 % KI 5-15 %). Vidare visade våra resultat i detta dataset att det genomsnittliga antalet apparatbyten/dag för de dagar som ingick i studien var förknippat med en 16 % minskad risk för MRSA-kolonisering. I den här studien registrerades anordningsbyten som en sammansättning av både insättningar (inklusive ett anordningsbyte) och borttagningar och vi kunde inte separera dessa. Att ta bort anordningen kan eliminera risken och att byta anordning kan innebära att anordningen inte förblir på plats tillräckligt länge för att patienten ska utveckla kolonisering. Om vi hade kunnat censurera bort insättningarna av anordningen hade vi kanske kunnat fastställa i vilken utsträckning de minskade risken.

Med avseende på risken i samband med förvärv av MRSA och exponering för patienter som man vet är MRSA-positiva rekommenderar de nuvarande brittiska riktlinjerna att patienter som koloniserats med MRSA ska vårdas i ett enskilt sovrum (isolering) eller vårdas i en kohort.26 I vår studie var isolering inte alltid möjlig på grund av bristande faciliteter, även om andra strikta smittskyddsåtgärder tillämpades. Även om en betydligt större andel av patienterna i TTO-gruppen vårdades i anslutning till en patient med MRSA verkade detta inte öka sannolikheten för MRSA-överföring i detta dataset. Även om det är en intressant punkt är det inte möjligt att hävda att TTO hade en skyddande roll. Isoleringens roll som en faktor i sig själv för att förhindra MRSA-kolonisering har inte underbyggts, även om isoleringsåtgärder när de används som en del av en samling interventioner har visat sig vara effektiva.27

Den största begränsningen i studien var att den avslutades i förtid på grund av låg upplupenhet och oförmåga att rekrytera det nödvändiga urvalet inom studiens tidsram. Provstorleken och den förväntade rekryteringsperioden baserades på en tidigare genomförbarhetsstudie, men tillväxten och koloniseringsgraden var lägre än förväntat. Åtgärder vidtogs för att övervaka och förbättra rekryteringen (inklusive tillägg av en andra plats), men efter 21 månader stoppade dataövervakningskommittén studien eftersom den inte kunde slutföras inom en genomförbar period. Under studieperioden minskade förekomsten av MRSA-kolonisering på intensivvårdsavdelningen från 13 % till 7 %, sannolikt som ett resultat av en mångfacetterad infektionsförebyggande strategi. En ytterligare begränsning i denna studie var att interventionen inte var blindad. Detta var främst ett resultat av den distinkta lukten av TTO, som är svår att maskera; dock har vilseledande använts framgångsrikt på andra håll.28 Vi anser dock inte att bristen på blindning orsakade prestationsbias eftersom vi registrerade antalet dagliga tvättar och tvättfrekvensen var likartad i båda grupperna. Den betydligt högre mängden kroppstvätt som användes i TTO-gruppen är sannolikt ett resultat av antingen sjuksköterskornas uppfattning att de behövde använda mer på grund av tvättens icke skummande karaktär, eller den betydligt längre längden på intensivvårdsvistelsen i jämförelse med JBS-gruppen.

För att hålla vår intervention så nära sedvanlig hygienpraxis som möjligt använde vi TTO-kroppstvätt och använde inte ytterligare TTO-naskräm. Eftersom kolonisering huvudsakligen upptäcktes i de främre näsorna kan framtida studier överväga tillägg av näsgrädde. Hittills är säkerheten och tolerabiliteten vid långvarig administrering av TTO nässalva och dess effektivitet okända.7,8

I vår studie applicerades TTO-kroppstvätt och sköljdes bort från huden; om den hade lämnats kvar på huden under en längre tid kan den ha varit mer effektiv. Konsekvenserna av att kroppstvätten inte sköljs av är dock okända och kan vara skadliga. Dryden et al.7 identifierade en 46 % framgångsfrekvens för avkolonisering av sår när en 10 % TTO-kräm applicerades en gång dagligen i fem dagar och inte sköljdes av. Därför bör all framtida forskning om en TTO-kroppsrengöring för att förhindra MRSA-kolonisering ta hänsyn till kontakttid och koncentration.

Trots att TTO-gruppen hade en betydligt längre vistelsetid, ett större antal byten av invasiva anordningar och en större andel patienter som vårdades intill andra patienter med MRSA, visade resultaten av denna prövning ingen signifikant effekt på MRSA-kolonisationen hos kritiskt sjuka patienter mellan de som tvättades dagligen med TTO och de som tvättades med JBS. Vi kunde inte uppnå vår erforderliga urvalsstorlek, så frågan om TTO:s effektivitet för att förhindra MRSA-kolonisering förblir obesvarad. Trots detta var TTO-kroppstvätt säker att använda och tolererades väl.

Finansiering

Detta arbete utfördes av G. T. för en doktorsexamen i sjuksköterskevetenskap och finansierades av Nordirlands hälso- och sjukvård och socialvård, forsknings- och utvecklingsavdelningen, folkhälsoinstitutet för ett doktorandstipendium (bidragsnummer EAT3460/06) och den regionala intensivvårdsenhetens utbildnings-, tränings- och forskningsfond.

Transparensdeklarationer

Ingen att deklarera.

Författarnas bidrag

G. T. tänkte ut studien och deltog i dess utformning, B. B., R. M. och D. F. M. har bidragit väsentligt till utformning och design, erhållit finansiering och tillhandahållit forskarhandledning, F. A. A. har tillhandahållit forskarhandledning, T. V. R., T. J. T. och G. G. L. har bidragit väsentligt till designen och M. S. har bidragit väsentligt till den statistiska analysen. Alla författare hjälpte till att utarbeta manuskriptet och läste och godkände det slutliga manuskriptet.

Acknowledgements

Studien antogs av Northern Ireland Clinical Research Network (Critical Care) och fick stöd av personal från Clinical Research Support Centre. Vi tackar stödpersonalen och all omvårdnadspersonal som deltog i patientvården. Vi vill också tacka Novasel Australia Pty Ltd för att de kostnadsfritt tillhandahöll TTO-preparatet för denna studie.