Abstract
Torsion av testikeln i tillägget är inte en ovanlig orsak till akut hemiskrotum. Den feldiagnostiseras ofta som akut epididymit, orkit eller torsion av testis. Även om konservativ behandling är det bästa sättet att behandla detta tillstånd är ett snabbt kirurgiskt ingrepp motiverat när man misstänker torsion av testikeln. Vi rapporterar ett fall av torsion av en stor appendix testikel som feldiagnostiserats som pyocele. En akut undersökning visade en stor appendix testikel med torsion och tidiga tecken på gangrän. Efter excision av appendix testis stängdes såret med ett öppet dränage. Patienten hade en händelselös och smidig postoperativ återhämtning.
1. Introduktion
Torsion av appendix testis är en vanlig orsak till scrotal smärta hos barn. Den inträffar under de prepubertala åren (7-14 år), ofta påskyndad av trauma eller träning . De flesta fallen uppvisar unilateral smärta och svullnad i pungen och feldiagnostiseras ofta som torsion av testikeln, epididymit eller epididymoorchit. Feldiagnos av pyocele mot torsion av en stor appendix testis är en extremt sällsynt händelse.
2. Fallrapport
En 13-årig pojke presenterade sig på kirurgiska OPD (öppenvårdsavdelning) med anamnesen om en scrotal svullnad på högra sidan sedan 3 år, smärta i högra hemiskrotum i 10 dagar och feber i 3 dagar. Patienten började med en gradvis ökande svullnad av höger hemiskrotum under 3 år. Tio dagar innan han presenterades utvecklade han smärta över svullnaden som var dovt värkande och kontinuerlig i naturen i samband med feber som var mild och kontinuerlig. Det fanns ingen anamnes på något trauma eller någon träning. Vid undersökningen hade patienten en svullnad i höger hemiskrotum med ödem och erytem på scrotalhuden. Blue dot-tecken saknades. Vid palpation var den lokala temperaturen förhöjd, huden var öm och testiklarna kunde inte palperas separat. Vänster sida av pungen och testiklarna var normala. Vid undersökning var hemoglobinet 12,8 g/dL, det totala leukocytantalet var 12140 per mikroliter och andra blodparametrar var inom normala gränser. På ultraljudet hittades en tjockväggig septad samling i den högra tunica vaginalis testikeln med flytande inre skräp (figur 1). Båda testiklarna, mediastinum testis och strängstrukturen var normala (figur 2). Skrotalhuden verkade förtjockad och ödematös. Dopplerundersökningen visade en förstorad höger epididymis med ökad vaskularitet med ett normalt flödesmönster in i höger testikel. På grundval av de kliniska fynden och utredningen ställdes en provisorisk diagnos av höger epididymit med höger pyocele.
En akut undersökning gjordes som avslöjade en stor cysta på cirka 5 × 3,5 × 3 cm med en stjälk som utgick från testikelns övre pol (figur 3(b)). Cystan var tydligt vriden vid stjälken (figur 3(a)). Innehållet i cystan var en gangrenös hemorragisk vätska med tidiga tecken på gangrän i väggen. Cystan avlägsnades tillsammans med stjälken (figur 3 c) och skickades för histopatologisk undersökning. Såret i skrotum stängdes med ett öppet dränage. Återhämtningen var händelselös under den postoperativa perioden och han skrevs ut efter att dränaget avlägsnats. Histopatologirapporten avslöjade en hemorragisk infarkt med organisation och fibroblastisk proliferation till följd av torsion utan några tecken på neoplastisk degeneration. Vid uppföljningen mår patienten bra.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskussion
Testikelbilagan, även känd som Morgagnis hydatid, är en rest av den övre delen av den paramesonefriska kanalen (Müllerianska kanalen), medan en del av den mesonefriska kanalen, kranial till testikeln, bildar epididymisbilagan . År 1913 nämnde Ombredanne torsion av testikelbilagan, men den första fallrapporten publicerades 1922 av Colt . Det är en vanlig orsak till akut scrotal smärta hos barn och feldiagnostiseras ofta som akut epididymit, epidididymoorchit eller torsion av testikeln. Bland de patienter som presenterar akut skrotum är testikeltorsion den vanligaste diagnosen hos den prepubertala mannen . I en studie av Knight och Vassy av akut scrotal smärta hos 395 pojkar i åldrarna 30 dagar till 17 år var diagnoserna testikeltorsion (38 %), epididymit eller orkit (31 %) och torsion av appendix testis (24 %).
Torsion av appendix testis presenterar sig vanligen med plötsligt uppkomna hemiskrotala smärtor utan några systemiska symtom eller urineringskänslor. Kliniskt kan pungen vara svullen och ödematös med ömhet begränsad till testisens övre pol. Förekomst av en paratestikulär knöl tillsammans med blåpunktstecken är patognomoniskt för diagnosen av detta tillstånd, men det finns bara i 21 % av fallen. Blå punkttecken med en normalt palpabel, icke öm testikel utesluter vanligen klinisk torsion av testikeln, men avsaknad av ipsilateral kremasterisk reflex är en indikation för stark klinisk misstanke om en testikeltorsion .
Ultrasonografi med doppler som görs tidigt kan vara diagnostisk. Fördröjd undersökning leder ofta till feldiagnos av epididymit eller epididymoorchit på grund av ökat blodflöde till den intilliggande epididymis och testikeln, eventuellt med en reaktiv hydrocele. En ödematös appendix och epididymishuvudet ger ibland ett ”Musse Pigg”-utseende vid ultraljud i tvärgående läge. Dopplersonografi visar ett normalt flödesmönster i testiklarna, med enstaka hypervaskularitet på grund av reaktiv inflammation. Dopplerundersökningen kan uppnå en sensitivitet på 86 % och en specificitet på 100 % vid diagnosen av testikeltorsion . Radionuklidavbildning med technetium-99m (99mTc) natriumpertechnetat kan visa ett hot-dot tecken på grund av ett område med ökat spårämnesupptag .
Behandlingen av detta tillstånd är i princip konservativ med vila, observation, smärtstillande medel och stöd i scrotum. Kirurgiskt ingrepp är indicerat när diagnosen testikeltorsion inte kan uteslutas och symtomen är långvariga och inte försvinner spontant. Det gangrenösa bihanget kan enkelt excideras genom ett litet scrotal snitt, vilket resulterar i snabb lindring av symtomen.
4. Slutsats
Torsion av bihanget av testikeln är en vanlig orsak till akut scrotal smärta, som ofta feldiagnostiseras på grund av sin atypiska presentation. Det klassiska fyndet av torsion av appendix testis med ett typiskt blåpunktstecken ses endast i ett fåtal fall. Stark klinisk misstanke med en högupplöst sonografi med doppler kan diagnostisera detta tillstånd, men ett snabbt kirurgiskt ingrepp krävs i kliniskt tvetydiga fall.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke inhämtades från patienten för publicering av denna fallbeskrivning och eventuella medföljande bilder.
Intressekonflikter
Författarna deklarerar inga intressekonflikter.
Författarnas bidrag
Dr Susanta Meher och Dr Rakesh Sharma förberedde artikeln. Dr Susanta Meher och Dr Satyajit Rath bidrog till behandlingen av patienten och uppföljningen. Professor Prakash Kumar Sasmal och professor Tushar Subhadarshan Mishra reviderade uppsatsen.