Transkutan stimulering (TCP) är ett tillfälligt sätt att stimulera en patients hjärta under en nödsituation och stabilisera patienten tills ett mer permanent sätt att stimulera uppnås.
Det åstadkoms genom att leverera pulser av elektrisk ström genom patientens bröstkorg, vilket stimulerar hjärtat till sammandragning. Den vanligaste indikationen för TCP är symtomatisk bradykardi, oftast till följd av akut hjärtinfarkt, dysfunktion i sinusknutan och komplett hjärtblock. Under TCP placeras kuddar på patientens bröstkorg antingen i anterolateralt läge eller anterior-posterior (AP) läge. AP-positionen är att föredra eftersom den minimerar den transthorakala elektriska impedansen genom att hjärtat placeras mellan de två kuddarna. Strömmen tillförs tills elektrisk fångst (kännetecknad av ett brett QRS-komplex eftersom SA-noden-AV-nodledningsbanan förbigås, med långa, breda T-vågor på EKG:t) inträffar. Förutom synkroniserad TCP finns det möjlighet till asynkron TCP vid VF, VT och komplett hjärtblock. Overdrive pacing används för att stoppa symtomatiska takydysrytmier.
Till sist, låt dig inte luras av monitorn att tro att uppkomsten av QRS-komplex innebär att patientens hjärta har fångats upp och levererar ett hållbart blodtryck! Du måste ha något sätt att veta att hjärtat är i pacing och genererar ett blodtryck; ha en pulsoximeter eller en vågform från en arteriell linje som bekräftelse på monitorns elektriska aktivitet.
Indikationer: Hemodynamiskt signifikanta (hypotoni, bröstsmärta, lungödem, förändrat mentalt tillstånd) bradydysrytmier som inte svarar på atropin, asystoliskt hjärtstillestånd (större sannolikhet för att lyckas när det initieras tidigt efter ett bevittnat stillestånd – obevittnat stillestånd svarar sällan på transkutan stimulering), misslyckad intrinsisk pacemaker. När man överväger att införa transkutan stimulering bör man alltid tänka på alternativa orsaker till akut rytmstörning, t.ex. trauma, hypoxi, överdosering av läkemedel, elektrolytrubbningar och hypotermi. Behandla den underliggande orsaken.
Teknik: Den ideala placeringen av pacerplattorna ”klämmer in” hjärtat mellan pacerplattorna och efterliknar hjärtats normala elektriska axel. Den optimala placeringen av kuddarna varierar beroende på tillverkare, men är i allmänhet anterior-posterior eller anterior-lateral, där den förstnämnda är vanligast. Börja med 10 milliampere och öka i steg om 10 tills det finns en fånge. Målfrekvensen är i allmänhet 60-80 bpm. Överväg starkt sedering, eftersom extern stimulering kan vara ganska obekvämt. De flesta patienter kan inte tolerera strömmar på 50 milliampere och högre utan sedering. Ofta krävs 50-100 mA. Den ideala strömmen är 1,25 gånger större än vad som krävdes för att fånga upp.
Mekaniskt fånga upp ventriklarna framgår av tecken på förbättrad hjärtminutvolym, inklusive en palpabel puls, stigande blodtryck, förbättrad medvetandenivå, förbättrad hudfärg och temperatur. Både elektrisk och mekanisk kapning måste ske för att det ska vara till nytta för patienten. Pulsen är svår att palpera på grund av överdriven muskelrespons.
Det är säkert att röra vid patienterna (t.ex. för att utföra HLR) under pacing.
Pitfalls
- Skelettmuskelkontraktion inträffar vid strömnivåer så låga som 10 milliampere och tyder INTE på elektrisk eller mekanisk fångst.
- Första vanligaste orsaken till att ingen fångst erhålls är att strömmen inte ökas på ett lämpligt sätt. Strömmen bör ökas så mycket som krävs för elektrisk fångst.
- Undersensing: när en pacemaker misslyckas med att detektera inneboende aktivitet och därför levererar en pacemakerpuls.
- Oversensing är en olämplig hämning av pacemakern på grund av detektering av andra signaler än R-vågor (t.ex. muskelartefakt).
- Pacingtröskelvärden kan förändras utan förvarning och fångst kan lätt gå förlorad
.