tuberkulos

en infektionssjukdom hos djur och människor som tenderar att vara kronisk och som orsakar inflammatoriska förändringar, ofta i form av små knölar som huvudsakligen är lokaliserade i lungor och lymfkörtlar.

Tuberkulos hos människor är ett område som berörs av den medicinska disciplin som kallas fytologi. Beskrivningar av tuberkulossymtom finns i gamla egyptiska papyrusar och indiska manuskript, i Hippokrates och andra läkares verk samt i skrifter av gamla präster och klassiska poeter. Spår av tuberkulos har hittats i egyptiska mumier från 3000 till 2000 f.Kr. Avicenna (tionde-III:e århundradet e.Kr.) noterade den omfattande förekomsten av sjukdomen.

I 1600- och 1700-talets London uppgick dödligheten i tuberkulos till 700-870 per 100 000 invånare årligen. Siffrorna var jämförbara i Hamburg, Stockholm och andra europeiska storstäder, där tuberkulos stod för cirka 20 till 40 procent av alla dödsfall. I det förrevolutionära Ryssland var dödligheten i tuberkulos i Moskva och S:t Petersburg 467 respektive 607 per 100 000 invånare (1881). Fabriksarbetare var särskilt mottagliga för ”källarsjukdomen”, som tuberkulos kallades. Dödligheten i tuberkulos bland arbetare i S:t Petersburg 1910-1916 var tre till fem gånger högre än bland stadens mer välbärgade befolkning. En kraftig ökning av tuberkulosens förekomst och dödlighet inträffade överallt under socioekonomiska kriser och krig.

Förekomsten av tuberkulos, liksom dess sjuklighet och dödlighet, har minskat i de ekonomiskt utvecklade länderna på grund av förbättrade levnadsförhållanden och sanitära förhållanden och användningen av effektiva åtgärder för förebyggande och behandling. Graden av minskning varierar dock från land till land och mellan olika ålders-, köns- och sociala grupper inom samma land. Till exempel var förekomsten av tuberkulos per 100 000 invånare 1969-70 60,3 i DDR, 71,9 i Frankrike, 81,5 i Förbundsrepubliken Tyskland och 199,0 i Japan. Dödligheten per 100 000 invånare 1970 var 5,4 i DDR, 8,2 i Frankrike, 15,3 i Japan, 36 i Hongkong och 82 i Filippinerna.

I USA är incidensen och dödligheten i tuberkulos bland negrer, indianer, puertoricaner och andra icke-vita grupper tre till fyra gånger högre än bland vita. Bland vita är frekvenserna högst bland okvalificerade arbetare och låginkomsttagare. I Frankrike är dödligheten i tuberkulos tre till fem gånger högre bland gruvarbetare, sjömän och fiskare än bland yrkesverksamma, högavlönade statsanställda och industriledare. I Paris är risken att drabbas av tuberkulos 25 gånger högre för invandrade arbetstagare från Portugal och Jugoslavien än för infödda parisare, och 30-50 gånger högre för afrikaner (1969-70). Incidensen och mortaliteten är hög bland Nya Zeelands aboriginer och bland australiensiska aboriginer som flyttats till regioner i de norra och västra delarna av landet, där levnadsförhållandena är ogynnsamma.

Inte någon statistik över incidens- och mortalitetssiffror för tuberkulos fanns i många utvecklingsländer i Afrika, Asien och Latinamerika i mitten av 1970-talet. Läkarundersökningar av invånarna i vissa områden i dessa länder har genomförts av personal från Världshälsoorganisationen (WHO) sedan 1951. Resultaten av dessa undersökningar har visat på en hög förekomst av alla former av tuberkulos, inklusive allvarliga och progressiva former. Enbart i Indien har enligt ungefärliga beräkningar 7-10 miljoner människor bacillär lungtuberkulos. Enligt WHO:s beräkningar intar tuberkulos tredje eller fjärde plats bland de viktigaste dödsorsakerna i många utvecklingsländer, jämfört med åttonde eller nionde plats i ekonomiskt utvecklade länder.

I Sovjetunionen har alla index för tuberkulos, särskilt bland barn och ungdomar, sjunkit kraftigt på grund av den högre levnadsstandarden och genomförandet av åtgärder för förebyggande och behandling i hela landet. År 1972 hade incidensen och dödligheten i tuberkulos i Sovjetunionen minskat med en faktor två jämfört med 1960 års nivåer. Invaliditeten till följd av sjukdomen hade minskat med nästan en faktor fem. Sovjetunionen uppvisar ett mönster som är typiskt för ekonomiskt utvecklade länder: den kraftigaste minskningen av tuberkulosindexen observerades bland barn, ungdomar och unga vuxna, och mer bland kvinnor än bland män. Åldersskillnaderna beror på användningen av BCG-vaccinet mot tuberkulos, förebyggande läkemedel och andra förebyggande åtgärder bland barn och ungdomar. Könsskillnaderna beror på den lägre förekomsten bland kvinnor av skadliga vanor som alkoholmissbruk och rökning.

Infektionsmekanismer och patogenes. Långt före den gemensamma eran trodde man att tuberkulos var en infektionssjukdom, men det var inte förrän 1865 som den franske läkaren J. A. Villemin bevisade att tuberkulos orsakas av ett smittämne. År 1882 upptäckte R. Koch det orsakande agenset, tuberkelbacillen – en ibland kornig bacill i form av en rak eller lätt böjd stav som är 1,5-3 mikrometer lång. Bacillen förekommer i filtbara och atypiska former. L-formade former har isolerats; dessa har delvis eller helt förlorat sin cellvägg men kan reproducera sig och under gynnsamma förhållanden återgå till den klassiska tuberkelbacillen.

Alla former av bacillen är tuberkulosmykobakterier och förekommer i varianter för människor, nötkreatur och fåglar. Den mänskliga varianten, Mycobacterium tuberculosis var. hominis, infekterar främst människan. Den bovina varianten, M. tuberculosis var. bovis, är sjukdomsframkallande även för människor, men infekterar oftare djur. Den aviära varianten, M. avium, infekterar främst fjäderfä. I fall av lungtuberkulos där det orsakande agenset kan isoleras, hittas den mänskliga varianten av bacillen i sputum och andra utsöndringar i 90-95 procent av fallen, medan den bovina varianten hittas i de återstående 5-10 procenten av fallen. Den bovina varianten är något vanligare vid icke-pulmonell tuberkulos. Frekvensen av infektion hos människor med bovin eller aviär variant beror på omfattningen av infektionen bland tamdjur och fjäderfä och på de rådande sanitära förhållandena.

Tuberkulos överförs huvudsakligen genom luftburna droppar av sputum och saliv som innehåller mykobakterier; dropparna släpps ut när en infekterad person hostar, nyser eller skrattar. Bakterierna sprids med dessa droppar på ett avstånd av 0,5-1,5 m och stannar kvar i luften i cirka 30-60 minuter och tränger in i lungorna hos personer i närheten. Droppar av sputum kan också stanna kvar på en infekterad persons kläder och underkläder eller på golv, möbler, mattor och väggar. Dropparna torkar ut, men de mykobakterier de innehåller är mycket motståndskraftiga mot miljöfaktorer och förblir livskraftiga under lång tid. När infekterade kläder skakas kan den omgivande luften förorenas med små partiklar av torkat sputum om rummet inte är noggrant rengjort.

Mykobakterier kan också komma in i kroppen när en person dricker rå infekterad mjölk eller äter ofullständigt tillagat kött, samt genom en skråma på huden, t.ex. när en mjölkerska mjölkar en ko med ett infekterat juver. Viktiga faktorer vid alla smittformer är hur länge kontakten med smittkällan varar och hur många baciller som kommer in i kroppen – det vill säga hur omfattande infektionen är. Om kontakten är kortvarig är det mindre troligt att tuberkulos utvecklas; den uppstår betydligt oftare efter långvarig, nära kontakt med en smittad person som släpper ut mykobakterieinnehållande sputum utan att följa reglerna för personlig hygien. Läkemedelsresistenta mykobakterier utvecklas i kroppen hos en infekterad person efter felaktig och oregelbunden behandling med moderna antituberkulosmedel, och dessa mykobakterier kan infektera personer som kommer i kontakt med honom.

Tuberkulos beror endast sällan på infektion. Den stora majoriteten av de infekterade personerna utvecklar inte sjukdomen på grund av aktiviteten hos kroppens försvarsmekanismer. Kroppens medfödda motståndskraft mot tuberkulos förstärks av specifik immunitet som förvärvas efter vaccination med BCG eller efter återhämtning från ett lindrigt sjukdomsfall. Faktorer som gynnar utvecklingen av tuberkulos är omfattande och upprepade infektioner samt låg motståndskraft orsakad av otillräckliga animaliska proteiner och vitaminer av hög kvalitet, särskilt C-vitamin. Andra bidragande faktorer är ogynnsamma arbetsförhållanden och yrkesrisker, särskilt inandning av damm som innehåller stora mängder suicid och fluor. En person är mer mottaglig om han eller hon har haft eller för närvarande lider av diabetes mellitus, kronisk bronkit eller alkoholism. Åldern är också en viktig faktor: små barn, som har otillräckligt utvecklade immunitetsmekanismer, är särskilt känsliga, liksom ungdomar vars nerv- och endokrina system är instabila under puberteten. Mottagliga är också medelålders och äldre, som ofta lider av funktionsnedsättning i olika organ.

Tuberkulos kännetecknas av att det bildas enstaka eller flera små knölar eller större fynd och inflammatoriska områden, både på den plats där mykobakterierna tränger in och i de organ och vävnader till vilka mykobakterierna transporteras via blodet och lymfan eller vid inandning. Under påverkan av bakterietoxiner genomgår dessa vävnadselement en kaseös degeneration, och på grund av påverkan av de enzymer som bildas av leukocyter blir vävnadselementen delvis eller helt flytande. Om kroppens motståndskraft är tillräcklig resorberas tuberklerna eller foci ibland. En bindvävskapsel som är skild från den omgivande vävnaden bildas i allmänhet runt tuberklerna eller foci, som kan bli helt ärriga och avsättas i kaseösa massor av kalciumsalter, ibland med förbening av fokuset. Under ogynnsamma förhållanden kan grottor bildas.

Mykobakterierna passerar från grottan i lungorna genom bronkerna till andra områden i lungvävnaden; om sputum sväljs kan de transporteras till tarmen. Mykobakterierna kan också tränga in i slemhinnan i struphuvudet och svalget, där de hjälper till att bilda nya foci. Både mykobakterierna och andra baciller som streptokocker och stafylokocker förökar sig i grottan och förvärrar patientens tillstånd. Liknande förändringar sker i andra organ där mykobakterier finner gynnsamma förhållanden för förökning och orsakar tuberkulos i lungsäcken, lymfkörtlar, ögon, ben, njurar och hjärnhinnor. Generaliserade former av sjukdomen med samtidig eller successiv involvering av många av kroppens system är sällsynta.

Tuberkulos kännetecknas också av en snabb utveckling av bindväv i lungor, lever, mjälte, hjärtmuskel och njurar. Följaktligen dör många patienter inte av den underliggande sjukdomen utan av dess komplikationer eller av samtidiga sjukdomar. Även utbredd och grotesk tuberkulos kan dock botas om den behandlas snabbt och korrekt. Tuberkuloserna, foci och grottorna i lungorna och andra organ genomgår sedan ärrbildning, och exúdat i pleura, bukhålan och hjärnhinnorna resorberas.

Symtom. Symptomen på tuberkulos är varierande. Vissa uppträder snart efter infektionen; detta är fallet med primär tuberkulos, vars förlopp beror på infektionens omfattning och individens motståndskraft samt på ålder och levnadsförhållanden. Hos barn är förändringarna i de inre organen ibland så små att de inte kan upptäckas ens vid en noggrann undersökning. Infektionen (tuberkulosintoxikation) visar sig endast genom en positiv hudreaktion på tuberkulin, följt av sådana symtom som förhöjd kroppstemperatur, nattsvettningar, sömnlöshet, aptitlöshet, trötthet, gråtlust och irritabilitet. Denna form av tuberkulos har blivit alltmer sällsynt och är numera ovanlig bland ungdomar och vuxna.

Symtom på bronkadenit, eller engagemang av de endotho-raciska lymfkörtlarna, uppträder i allmänhet efter primärinfektion. Förloppet av bronkadenit är relativt godartat eftersom de foci som bildas i lymfkörtlarna i allmänhet är små. Allvarligare former av bronkadenit utvecklas hos små barn och åtföljs av torr, hackande hosta och ibland av ansträngd andning. Vid primärinfektion bildas enskilda (och ibland flera) små knölar eller relativt stora fynd i lungorna på den plats där mykobakterierna trängde in, huvudsakligen från de endothorakaala lymfkörtlarna. Ett primärt tuberkuloskomplex diagnostiseras genom förekomsten av ett enda fokus i en lunga och genom att de endothorakala lymfkörtlarna är involverade. Infektionen kan sprida sig från lungorna och lymfkörtlarna till pleura, vilket resulterar i tuberkulös pleurisy, som ofta är den första kliniska manifestationen av tuberkulos.

Mykobakterier kan också komma in i de cervikala, axillära, subman-dibulära och inguinala lymfkörtlarna som då förstoras och blir ömma och orörliga. Huden över lymfkörtlarna blir gradvis tunn och inflammerad. När sjukdomen fortskrider blir lymfkörtlarna flytande och det pus som bildas i dem strömmar upp till ytan; under en längre tid släpps det ut genom fistlar som ärrar över efter läkning. Om mykobakterierna huvudsakligen sätter sig i lymfkörtlarna i bukhålan omfattar inflammationen inte bara dessa lymfkörtlar utan även peritoneum (tuberkulös peritonit), omentum och tarmen. Symtomen omfattar svår krampaktig buksmärta, diarré omväxlande med förstoppning, utspänd tarm, dålig aptit och viktförlust. Infektionen kan nå ben och leder och orsaka symtom på förgiftning samt lokala manifestationer. Tuberkulos i lederna kännetecknas av begränsad rörlighet och smärta vid rörelse. Om ryggraden är drabbad förekommer även symtom på spondylit.

Vid tuberkulos i njurar och urinblåsa är urinering frekvent och smärtsam, och det finns dova smärtor i lumbus. Om hjärnhinneinflammation uppstår är symtomen bland annat svår ihållande huvudvärk, kräkningar utan samband med födointag, kramper och medvetslöshet. Behandling i rätt tid kan förhindra döden, som en gång var oundviklig, och resultera i en fullständig bot.

Tuberkulos i huden kännetecknas av att det bildas tuberkel och knölar, eller ganska stora knutor och indurationer i den subkutana vävnaden. Dessa uppträder ofta på extremiteterna, ansiktet, bröstet och skinkorna och sårar ibland. Lupus vulgaris är en sällsynt vanställande form av tuberkulos. När tuberkulos drabbar ögonen är symtomen rodnad och ödem i slemhinnan och bildning av flyktan. Symtom på tuberkulos i ögats kärlmembran är bildning av tuberkler, fotofobi, förlust av synskärpa och ibland blindhet.

Den vanligaste formen av tuberkulos är lungtuberkulos, som främst beror på reinfektion av tidigare foci och ärr i lungor och lymfkörtlar där infektionen är vilande. När kroppens motståndskraft är låg börjar mykobakterierna föröka sig snabbt och frigöra toxiner, vilket orsakar aktiv tuberkulos. Lungetuberkulos kan också orsakas av upprepad infektion, särskilt efter nära och långvarig kontakt med en smittad person. Sådan sekundär lungtuberkulos börjar i allmänhet med bildandet av enskilda små foci, främst i de övre lungloberna (fokal tuberkulos), eller med ganska stora inflammatoriska foci som skiljer sig åt i form och storlek (infiltrativ tuberkulos). Disseminerad tuberkulos, eller akut miliär tuberkulos, där foci är spridda i hela lungorna, är mindre vanligt.

I lungtuberkulos är symtomen ibland långsamma att manifestera sig, men de flesta patienterna upplever en sänkt känsla av välbefinnande, nattsvettningar, förhöjd kroppstemperatur och förlust av aptit och arbetsförmåga. Sjukdomen åtföljs ofta av en torr hosta och ibland av utsläpp av mukopurulent sputum som ofta innehåller mykobakterier. Symptomen är mer uttalade när lungvävnad sönderfaller och en grotta bildas. Detta inträffar vid akut tuberkulos och vid akut fibroid tuberkulos, där det kan förekomma lungblödning eller utsöndring av blod eller blodfärgat sputum (hemoptys). Mykobakterier finns i allmänhet i sputum. Sjukdomen kan yttra sig genom torr pleurisy eller pleurisy tillsammans med en ansamling av exúdat i pleurahålan.

Lungetuberkulos diagnostiseras huvudsakligen genom fotofluorografi, en typ av röntgenografi som används för att testa ett stort antal personer. Fotofluorografi kan upptäcka tuberkulos när sjukdomen är latent eller när den liknar influensa, kronisk bronkit eller kronisk lunginflammation.

Pulmonell tuberkulos drabbar personer i alla åldrar, särskilt äldre personer och även personer över 90 år. I allmänhet börjar dock sjukdomen i ungdoms- eller medelåldern och fortskrider långsamt, ibland i tio till 20 år eller mer, främst på grund av försenad och otillräcklig behandling. Akuta och allvarliga former som involverar struphuvudet, tarmen och andra organ blir alltmer sällsynta på grund av ett antal faktorer: förbättrade levnadsförhållanden, tidig upptäckt och mycket effektiva metoder för förebyggande och behandling.

Behandling. Användningen av isoniazid, streptomycin och andra antituberkulosmedel är ett viktigt inslag i behandlingen av tuberkulos. Genom att verka på enzymer, proteiner och andra biokemiska beståndsdelar i mykobakterier undertrycker dessa läkemedel metabolism’och reproduktion av det orsakande agenset och minskar mängden toxiner som släpps ut. Två eller tre antituberkulotika tas vanligen samtidigt i nio till 18 månader eller mer, beroende på patientens förmåga att tolerera läkemedlen och på mykobakteriernas resistens mot läkemedlen. Den dagliga dosen tas ofta vid ett tillfälle; senare tas läkemedlen två eller tre gånger i veckan. Vitaminerna B1, B6 och C, desensibiliserande medel och kortikosteroidhormoner används för att förebygga eller eliminera allergiska, toxiska eller metaboliska biverkningar eller deras kombinationer.

Kemoterapi kombineras med andra behandlingsmetoder för att återställa kroppens normala fysiologiska tillstånd och öka dess motståndskraft mot infektioner. Det är absolut nödvändigt att patienten vistas i ett sanatorium och använder sig av naturliga terapeutiska faktorer. Av stor betydelse är rätt kost, vila eller fysisk konditionering och härdning, det vill säga utveckling av kroppens motståndskraft. En vistelse i en klimatisk kurort, till exempel på södra Krim, ordineras för vissa patienter. Tuberkulin administreras ibland tillsammans med tuberkulostatika. Artificiell pneumothorax och andra typer av kollapsbehandling, som användes i stor utsträckning innan man kände till antibakteriella medel, används ibland.

När patienten inte kan botas med antituberkulosmedel och andra medel avlägsnas de drabbade delarna av lungorna kirurgiskt. Kirurgi utförs också vid tuberkulos i ben, njurar och könsorganens bihang. Kemoterapi används i operativa fall och fortsätter under lång tid efter operationen. Tidig behandling botar det stora flertalet patienter med lungtuberkulos. När den föreskrivna regimen följs och tuberkulostatika tas regelbundet under 12 till 15 månader upphör bakterieutflödet hos 90 till 98 procent av de patienter hos vilka lungtuberkulos upptäcks i ett tidigt skede; grottor i lungorna läker hos 80 till 90 procent av dessa patienter. Många barn, ungdomar och vuxna tillfrisknar nu från tuberkulos i ben och njurar och från hjärnhinneinflammation. Följaktligen har dödligheten i tuberkulos minskat kraftigt.

Förebyggande åtgärder. Tuberkulos förebyggs genom statligt stödda och samhälleliga program, inklusive byggandet av bostadshus och offentliga anläggningar, förbättrade sanitära förhållanden på arbetsplatser, miljöskydd och höjning av befolkningens ekonomiska och kulturella nivå. Resistensen mot tuberkulos ökas genom sådana åtgärder som fysisk kultur, härdning, vandring, sport och ordentliga hygieniska förhållanden för barn i daghem, barnhem och skolor. För att förhindra smitta inom en familj bör familjemedlemmar med sjukdomen ha separata rum eller bo i separata lägenheter.

Andra metoder för att förebygga tuberkulos är att höja utbildningsnivån och öka iakttagandet av god hygien bland befolkningen, lära patienterna att iaktta reglerna för personlig hygien, sjukhusvård av smittade personer och avlägsna smittade personer från arbete på barninstitutioner och företag som innebär kontakt med livsmedel. Veterinära åtgärder omfattar desinfektion av mjölk och andra livsmedelsprodukter samt isolering och slakt av sjuka nötkreatur.

Vaccination med BCG används för specifikt förebyggande av tuberkulos. I Sovjetunionen vaccineras alla nyfödda och alla personer revaccineras upp till 30 års ålder. En positiv reaktion på Mantoux-testet visar på immunitet, som varar i tre till fem år och sedan gradvis avtar. Om tuberkulos inte utvecklas under denna tid upprepas vaccinationen. Vaccination med BCG förebygger sjukdomen i nästan 80 procent av fallen och mildrar dess förlopp i de resterande 20 procenten. Isoniazid, ibland i kombination med para-aminosalicylsyra, administreras dagligen, i allmänhet under en period på två till tre månader två gånger om året, till barn, ungdomar och vuxna i nära kontakt med patienter som släpper ut mykobakterier. Dessa läkemedel administreras också till andra högriskindivider, inklusive de som uppvisar en positiv reaktion på tuberkulintestet, en uttalad reaktion på Mantoux-testet eller icke-aktiva tuberkulösa förändringar i lungorna.

Den tidiga upptäckten av tuberkulos är en viktig förebyggande åtgärd. Det uppnås genom att ge små barn tuberkulintestet samt genom att testa barn över 12 år med hjälp av fotofluorografi minst vartannat år, och årligen i Moskva och vissa andra städer. Alla invånare i städer och på landsbygden bör undersökas regelbundet på detta sätt. Mer frekventa undersökningar (årligen eller två gånger om året) rekommenderas för sjukhuspersonal och klinisk personal, arbetstagare på barninstitutioner, studenter och skolpersonal, transportarbetare, barberare och frisörer, personer som hanterar livsmedel, industriarbetare som utsätts för damm och skadliga gaser samt personer som kommer i kontakt med tuberkulospatienter. Personer som har tillfrisknat från tuberkulos, men som har spår av latenta former av tuberkulos i lungorna, bör undersökas minst en gång om året.

Särskilda arbetsarrangemang för individer och grupper bidrar till att förhindra förvärring av tuberkulos och till att bibehålla arbetsförmågan hos de drabbade personerna. Om patienterna inte kan återgå till sina tidigare arbeten och måste omkvalificeras, får de lära sig nya färdigheter med hjälp av alla typer av terapi i workshops som anordnas på kliniker och sanatorier i många städer i Sovjetunionen. Det finns också särskilda arbetssanatorier för jordbruksarbetare. Vissa tuberkulossanatorier i DDR, Polen, Ungern, Italien, Förbundsrepubliken Tyskland och andra länder har omvandlats till arbetsrehabiliteringscentra för patienter med lungtuberkulos.

Ansträngningarna för att kontrollera tuberkulos i Sovjetunionen inbegriper samarbete mellan folkhälso-, utbildnings- och välfärdsorganen, fackföreningarna, de stora industriföretagen och kolchozerna, folkhälsokommittéerna i arbetarnas deputerade råd, Röda korset och Röda halvmånen. De viktigaste kontrollfunktionerna utförs av specialiserade medicinska institutioner och deras kliniker och sådana underavdelningar som sjukhus, preventoria och rehabiliteringsverkstäder. År 1972 hade Sovjetunionen mer än 5 500 tuberkulossanatorier och avdelningar eller konsultationsrum i polikliniker, samt 261 000 sjukhussängar. Mer än 23 500 specialister på tuberkulos och andra sjukdomar var anställda vid dessa medicinska inrättningar. Medicinsk vård av patienter i alla åldrar och med alla former av tuberkulos är gratis i Sovjetunionen.