Claims Adjudication är en branschterm som hänvisar till processen för att tilldela finansiellt ansvar från en medicinsk faktura till försäkringsbolaget efter att patientens förmåner har använts för ett medicinskt krav. Denna process är komplicerad och omfattar flera steg. Här förklarar vi vad
som händer under processen för bedömning av medicinska anspråk och vad som gör den så komplex.
Initial Processing Review
Detta är det första steget i en bedömning av medicinska anspråk. Detta steg är relativt okomplicerat, eftersom det
innebär att man söker efter grundläggande, vanliga fel i saker som stavning och datum. Vid den första
behandlingsgranskningen kontrollerar sjukförsäkringsbolaget om det finns felstavningar av
patientens namn, ett felaktigt plannummer, fel datum eller tjänst eller fel plats för
tjänsten, eller fel kön i förhållande till den utförda tjänsten. Anspråk som avvisas av dessa skäl
kan lämnas in på nytt efter att korrigeringar har gjorts.
Payment Policy Review / Automatic Review
Efter den första granskningen av behandlingen kontrollerar försäkringsbetalaren anspråket mot de detaljerade
regler och riktlinjer som är specifika för deras betalningspolicy. Vid denna tidpunkt kan försäkringsbetalaren
upptäcka att anspråket inte var förcertifierat eller inte godkändes i förväg som det borde ha
varit. De kommer att undersöka om policyn var i kraft vid den tidpunkt då anspråket gjordes, eller
om täckningen inte var aktiv vid den tidpunkten. De kommer också att undersöka om diagnos- eller
förfarandekoden är giltig. Eventuella problem här är en anledning att avslå anspråket.
Manuell granskning
I många fall skickas anspråken till erfarna medicinska skadereglerare som de på
Netmark så att de kan utföra en manuell granskning. Dessa yrkesmän är utrustade för att
förstå de många detaljerna kring vad som gör ett anspråk giltigt. De kommer inte bara att kontrollera grunderna i ett anspråk, utan de kommer ofta att ta ett extra steg och samla in patientens
läkarjournaler för att jämföra den medicinska historiken med det aktuella anspråket. Detta gör det möjligt att göra en
fullständig genomgång av om kravet är korrekt och nödvändigt. Läkare utför den manuella
granskningen med största uppmärksamhet på detaljer, samtidigt som de respekterar vikten av aktualitet och
noggrannhet i förhållande till policyns riktlinjer.
Betalningsbeslut
Det finns tre möjliga betalningsutfall – betalda, nekade eller reducerade. Om en försäkringsbetalare
bestämmer att en fordran kan ersättas anser de att den är betald. Om betalaren inte tror
att en fordran kan ersättas, kommer den att nekas. Om betalaren anser att den fakturerade servicenivån
var högre än vad den borde vara för diagnosen, måste en skadereglerare ingripa för att
nedkoda förfarandet till en lägre nivå, på vilken det sedan skulle betalas.
Betalning
Det sista steget är betalningen. När en fordran har bedömts skickar försäkringsbetalaren
informationen till läkarmottagningen. Detta kallas för betalningsanvisning eller betalningsförklaring.
Detta formulär förklarar för vårdgivaren detaljer om betalarens betalning, patientens ekonomiska
ansvar, inklusive sambetalning och självriskbelopp, det tillåtna beloppet, rabatt
beloppet, det täckta beloppet, det godkända beloppet och datumet för domslutet. Denna sammanfattning
förklarar i korthet processen för prövning av anspråket och varför försäkringsbetalaren och skadereglerarna
har fattat sina beslut.