På grund av deras unika presentation kan svårbehandlade plantar keratoser vara svåra att behandla och vara särskilt smärtsamma. Den här författaren granskar de biomekaniska orsakerna till intrappbara plantar keratoser, erbjuder pärlor för att ställa en diagnos och ger en guide till kirurgiska tekniker för olika iterationer av tillståndet.
Metatarsalgi är ett av de vanligare tillstånd som vi behandlar dagligen. Liktorn och förhårdnader är hyperkeratotiska lesioner som är lokaliserade över beniga framskjutningar. I den submetatarsala regionen kan man utveckla en svårhanterlig plantär keratos, som kliniskt sett ser ut som om det finns en majs i en kallus.
Dessa hyperkeratotiska lesioner kan vara ytterst smärtsamma och kan, som namnet antyder, vara svåra att utrota. Den initiala behandlingen för dessa omfattar ofta: debridering av den hyperkeratotiska lesionen, användning av topiska keratolytiska medel och användning av ackommodationspolstring och/eller ackommodationsortoser.
Jag kommer i allmänhet att använda filtbelagd ackomodativ stoppning för att avlasta motsvarande metatarsalhuvud för att lindra smärtan. Om denna teknik är fördelaktig kan patienten klara sig bra med en ackommoderande ortopedisk anordning med en metatarsal kudde och lämplig submetatarsal ackommodation. Jag rekommenderar en sko med styv sula, som enligt min erfarenhet minskar trycket på submetatarsalbenen. Om det finns en betydande equinusdeformitet i akillessenskomplexet kan aggressiv stretching och användning av nattskena vara fördelaktigt för att minska trycket på submetatarsalbenen.
När konservativa behandlingar är ineffektiva för att hantera smärta i samband med dessa skador kan man överväga kirurgi. Eftersom dessa hudförändringar är sekundära till tryckpunkter är hela målet med all behandling, inklusive kirurgi, att minska trycket från det underliggande benet.
Innan man överväger kirurgi är det av största vikt att man är säker på att diagnosen är en svårhanterlig plantar keratos. Andra omskrivna hudhyperplasier som kan efterlikna intraslig plantarkeratos är tylom (biomekanisk kallus), verruca plantaris och porokeratoser.
Vårtor har ett karakteristiskt utseende, vilket kommer att innefatta svarta prickar i lesionen, en avsaknad av normala hudlinjer och punktblödning vid debridering. Porokeratoser kan ibland ha utseendet av verruca och intrappiga plantarkeratoser. När du är osäker kan en biopsi bekräfta diagnosen. Förvisso hanterar vi verruca och porokeratoser på ett annat sätt än de beniga kirurgiska ingreppen för svårbehandlad plantar keratos.
Efter att ha ställt diagnosen svårbehandlad plantar keratos och uteslutit infektiösa hudsjukdomar som vårtor och andra godartade hudförändringar som porokeratoser, kan man formulera en kirurgisk plan. Om man antar att de konservativa behandlingarna har varit ineffektiva kan kirurgi vara ett annat behandlingsalternativ.
Vi har alla lärt oss att de viktigaste kirurgiska ingreppen på metatarsalerna, om man så vill, vid intraherbar plantar keratos innefattar antingen förkortning av metatarsalen, höjning av en metatarsal eller kondylektomi. Enbart excision av den svårbehandlade plantar keratosen är säkerligen ineffektivt. Vi säger alla till våra patienter något i stil med att ”förhårdnader är inte hudproblem utan snarare benproblem som visar sig i huden”. Ibland kan man excisionera hudlesionen utöver benkirurgi.
A Guide To The Physical Exam And Precipitating Biomechanical Factors
När jag undersöker foten med en svårbehandlad plantar keratos är det första jag gör att titta på fottypen. Jag gör en mental anteckning om det är ett högt eller lågt fotvalv.
Det andra jag tittar på är längdmönstret på tårna. Jag vill veta om det finns en lång andra tå, vilket skulle tyda på en Mortons fottyp.
Det tredje jag letar efter är om det finns hammartåer. Om det finns en hammarfot, avgör jag om hammarfoten motsvarar det drabbade metatarsalhuvudet som har en svårbehandlad plantär keratos.
Slutligen gör jag en grundlig undersökning av leden mellan första strålen och stortåen för att avgöra om det finns någon dysfunktion såsom hallux valgus, hallux limitus/rigidus och/eller hypermobilitet.
Innan jag ens tittar på en röntgenbild har jag samlat in tillräckligt med information om varför den här patienten har en svårhanterlig plantar keratos. Det är verkligen viktigt att förstå hela den biomekaniska bilden till skillnad från att bara titta på röntgenbilder och dra slutsatsen att patienten har en plantarflexerad metatarsal.
Vi kan karaktärisera biomekaniska orsaker till svårbehandlade plantar keratoser efter fottyp. Typiskt finner jag att pes valgus-fottypen med otillräcklig första stråle har en hyperkeratotisk lesion under andra och ibland tredje metatarsalhuvudet. Den pes cavus-foten tenderar att ha en tripplandning med högt tryck på hälen och under det första och femte metatarsalhuvudet.
Därför är hyperkeratos under första och femte metatarsalhuvudet vanligt hos pes cavus-fottypen. Fottypen med högre fotvalv utöver underliggande metatarsus adductus tenderar att ha lesioner under fjärde och femte metatarsalhuvudet. Dessutom kan dessa patienter ha förhårdnader och/eller smärta under den femte metatarsalens styloidprocess.
Hamertådeformiteter kan också bidra till bildandet av en svårbehandlad plantär keratos. Detta beror på de retrograda bucklingskrafter som appliceras på respektive metatarsal. Detta leder i sin tur till ett ökat hudtryck under det metatarsala huvudet. Detta är mest anmärkningsvärt med rigida hammartor som inte är reducerbara.
Efter att ha samlat in all biomekanisk information, granska röntgenbilderna för att slutföra bedömningen. Den främre posteriora vyn är bäst för att visualisera metatarsalarnas längdmönster. Det mest allmänt accepterade normala metatarsala parabolmönstret är när första och tredje metatarsalen är lika långa med den andra metatarsalen något längre. Det finns ett gradvis steg nedåt mellan den tredje, fjärde och femte metatarsalen. Det finns naturligtvis normala anatomiska variationer, men detta är vad jag brukar betrakta som den ”normala” foten.
Att ha en relativt plantarflexerad metatarsal kan också ge upphov till ett ökat tryck som leder till en svårhanterlig plantar keratos. Man kan bäst se sagittalplansförhållandena mellan metatarsalarna på röntgen med snedvinkelvyn och sesamoidaxialvyn.
Den laterala vyn är ibland svår att fastställa metatarsalernas läge i sagittalplanet på grund av att benen överlappar varandra. Jag anser att den laterala vyn är fördelaktig för att fastställa plantarflexion av den första metatarsalen i jämförelse med den andra metatarsalen genom att utvärdera de dorsala kortiklarna i förhållande till varandra.
Pertinent Pearls On Developing A Surgical Plan
Det är min åsikt att svårbehandlade plantar keratoser inte enbart orsakas av biomekaniska influenser eller strukturella missbildningar, utan troligen en kombination av de två.
För det ändamålet är det svårt att planera en operation eftersom den svårbehandlade plantar keratosen delvis kan bero på flera faktorer. Hur tar man till exempel itu med den lesion som ligger under det andra metatarsalhuvudet hos en patient som har hallux valgus, ett långt andra metatarsal och en icke-reducerbar hammarfot? De som tror på den strukturella etiologin skulle rekommendera att man förkortar den andra metatarsalen. De som tror på den biomekaniska etiologin skulle rekommendera en bunionektomi för att återställa funktionen hos den första strålen och reparation av hammarfoten för att minska retrograd buckling.
Det finns naturligtvis andra faktorer att ta hänsyn till när man utarbetar en kirurgisk plan. I den äldre befolkningen kan det finnas brist på fettfyllning i den submetatarsala regionen. I denna patientpopulation är jag mer benägen att utföra något enkelt, t.ex. att åtgärda ett strukturellt problem, jämfört med en mer global funktionell rekonstruktion.
En geriatrisk patient med en svårbehandlad plantär keratos under det femte metatarsalhuvudet klarar sig till exempel i allmänhet bra med en resektion av det femte metatarsalhuvudet. Det är uppenbart att jag inte skulle överväga detta ingrepp hos en ung och/eller mycket aktiv patient.
Det är svårt för mig att komma fram till en idiotsäker algoritm för att du ska kunna bestämma det idealiska kirurgiska ingreppet eller de idealiska kirurgiska ingreppen för svårläkta plantar keratoser. Jag skulle vilja dela med mig av mitt sätt att tänka om kirurgi för detta tillstånd. Jag anser att det enklaste sättet att ta fram en behandlingsplan beror på var hudförändringen är belägen.
För att illustrera, för svårbehandlade plantar keratoser under det första metatarsalhuvudet, överväger jag i allmänhet en Jones tenosuspension om det finns en flexibel kontraktur vid interfalangealleden och/eller metatarsophalangealleden. Om det finns en rigid plantarflexerad första metatarsal, kommer jag dock att göra en dorsiflexory base wedge osteotomi. Detta scenario inträffar typiskt i pes cavus-fottypen. Jag gör sällan något med sesamoiderna, till exempel sesamoidplanering eller sesamoidektomi.
När hudlesionen finns under det femte metatarsalhuvudet bör man bedöma om det finns en plantarflexerad första metatarsal. Dessutom ska jag avgöra om det finns i en associerad skräddarbuneddeformitet. Om det finns en betydande plantarflexionsdeformitet hos den första metatarsalen (valgus i framfoten) överväger jag en dorsalflexiv baskileosteotomi av den första metatarsalen för att minska den kompensatoriska påfrestningen på det femte metatarsalhuvudet (dvs. ta bort ”teeter-totter”-effekten).
Om det inte finns någon strukturell sagittalplansdeformitet hos den första metatarsalen kommer jag vanligtvis att ta itu med den femte metatarsalen med en osteotomi vid halsen för att dorsiflexa och även medialisera benet om det finns en associerad skräddarbunke.
Behandling av svårbehandlade plantar keratoser under de centrala metatarsalarna
Det svåraste området att ta itu med och komma fram till en lämplig kirurgisk plan för är vanligtvis den svårbehandlade plantar keratosen under de centrala metatarsalarna. När den hyperkeratotiska lesionen finns under den andra och tredje metatarsalen beror den vanligen på en pes valgus-fot med en otillräcklig första stråle.
Det kan också finnas samtidiga hammarfotavvikelser och strukturellt långa metatarsaler. Jag stabiliserar vanligtvis den mediala pelaren med ett första strålförfarande, fixerar hammarfoten/hammarfötterna med digital stabilisering (fusion av den proximala interfalangealleden) och förkortar/höjer metatarsalhuvudena vid behov, beroende på röntgenbilderna.
En hyperkeratotisk lesion under det fjärde metatarsalhuvudet är typiskt sett ett scenario som liknar lesionen under det femte metatarsalhuvudet. Jag kommer att bedöma om den första metatarsalen är plantarflexerad och avgöra om detta orsakar lateral överbelastning. Om så är fallet, tar jag itu med den första metatarsalen på det sätt som jag tidigare har beskrivit. Om det finns en hammarfotavvikelse och/eller ett strukturellt problem med den fjärde metatarsalen utför jag en osteotomi av metatarsalen med reparation av hammarfoten.
Andra nycklar till lämpligt val av ingrepp
Vid förkortning av metatarsalarna föredrar jag vanligen en distal halsosteotomi. I allmänhet gör jag en osteotomi av Weil-typ. Om jag behöver förkorta metatarsalen mer än 3-4 mm gör jag vanligtvis en steg nedåtriktad Z-osteotomi.
För att höja metatarsalarna gör jag vanligtvis en distal V-osteotomi eller ett ”tilt up”-förfarande. Om jag behöver en betydande dorsal förhöjning gör jag en dorsiflexory base wedge osteotomi.
Vanligtvis reserverar jag kondylektomier och isolerade resektioner av det femte metatarsalhuvudet för geriatriska patienter eller för patienter som inte kan hantera rekonstruktiv kirurgi mentalt eller fysiskt.
Iatrogena missbildningar av framfoten tenderar att vara de mest utmanande för kirurgisk rekonstruktion. Intrasykologiska plantar keratoser är vanliga efter misslyckade båloperationer och efter tidigare osteotomier av den mindre metatarsalen. Överdriven förkortning av den första metatarsalen och/eller dorsalflexion av huvudfragmentet efter bålkirurgi leder till överbelastning av den mindre metatarsalen. Detta leder ofta till svårhanterlig plantär keratos under andra och ibland tredje metatarsalhuvudet.
Kirurgisk behandling omfattar i allmänhet förlängning och plantarflexion av den första metatarsalen samt förkortning av den drabbade metatarsalen i de centrala strålarna. En sagittal Z-osteotomi fungerar bra för små mängder förlängning och plantarflexion av den första metatarsalen. I scenarier där en betydande mängd förlängning är nödvändig kan bentransplantation och/eller kallusdistraktion vara indicerat.
Glöm inte panmetatarsalhuvudresektionen. Detta är en beprövad metod för att lösa kronisk metatarsalgi och svårbehandlade plantar keratoser. Detta förfarande bör alltid finnas i bakhuvudet som ett räddningsprocedur vid allvarliga metatarsala derangeringar, revision av misslyckad kirurgi eller hos den äldre patienten med mindre fysiska krav.
Det är lätt att falla in i den mentala inställningen att en patient har en förhårdnad på grund av en ”tappad metatarsal”. Det är en björntjänst mot din patient att helt enkelt rekommendera en kondylektomi eller metatarsal osteotomi som kan vara dömd att misslyckas utan att ta itu med andra biomekaniska orsaker. Tänk alltid på flera orsaker till orsaken till den intrasliga plantar keratosen.
I slutsats
Istället för att bara anta att den intrasliga plantar keratosen beror på en lång metatarsal eller en plantarflexerad metatarsal bör läkarna utvärdera tillståndet globalt med avseende på valvtyp, samtidiga deformationer och biomekaniska influenser. Glöm inte att be patienten stiga upp ur behandlingsstolen och gå för att du ska kunna bedöma hans eller hennes gång.
Förhoppningsvis kommer en behandling som tar itu med funktionella fel och strukturella deformationer att leda till goda resultat för dina patienter med upplösning av smärta och åtföljande svårbehandlade plantar keratoser.
Dr Fishco är certifierad i fotkirurgi och rekonstruktiv bakfots- och fotledskirurgi av American Board of Podiatric Surgery. Han är privatpraktiserande i Phoenix. Han är också fakultetsmedlem vid Podiatry Institute.