Podle nedávné zprávy Harvardovy univerzity je vyhoření lékařů „krizí veřejného zdraví, která naléhavě vyžaduje opatření.“
Polovina všech lékařů uvádí znepokojivé příznaky: deprese, vyčerpání, nespokojenost a pocit selhání. Podle výzkumu je u těchto lékařů dvakrát vyšší pravděpodobnost, že se dopustí závažné lékařské chyby. Odborníci předpovídají, že pokud se vyhoření nebude řešit, bude dále podkopávat duševní zdraví lékařů a radikálně zhoršovat péči o pacienty.
Na lékařských konferencích a na sociálních sítích se řadí lékaři všech specializací, aby nabídli své názory na tuto rostoucí hrozbu a prostředky proti ní. Navzdory pocitu naléhavosti a hojnosti názorů je však samotný problém málo pochopený a špatně definovaný. Jeden systematický přehled vědecké literatury zjistil 142 různých významů pojmu „vyhoření“ v klinickém kontextu.
Jestliže se lékaři v něčem shodují, je to zdroj problému. Říkají, že vyhoření je důsledkem našeho nefunkčního systému zdravotní péče.
Systém jako obětní beránek
Při průzkumu příčin kliničtí lékaři skutečně poukazují na soubor systémových překážek, které jsou jim kladeny do cesty: příliš mnoho byrokratických úkolů, příliš mnoho státních zásahů, příliš nízké platy, příliš mnoho hodin v kanceláři a příliš mnoho času u počítače.
Není pochyb o tom, že tyto systémové problémy významně přispívají k nespokojenosti lékařů. Nejsou to však jediné faktory, které způsobují nebo prohlubují problém vyhoření.
Možná nejpalčivější problém v medicíně je ten, který neuvidíte ve vláknech na sociálních sítích ani o něm neuslyšíte na lékařských konferencích. Za dobu svého působení jako lékař, lékařský pedagog a generální ředitel ve zdravotnictví pozoruji sílící střet mezi pokroky lékařské vědy a tvrdohlavostí lékařské kultury.
Tento střet poškozuje jak lékaře, tak pacienty.
Tento sloupek a další dva se budou podrobně zabývat rozbitou lékařskou kulturou v naší zemi a její nevýslovnou rolí v krizi vyhoření lékařů. Doufám, že vnesení světla do dosud nevyřčených pravd pomůže změnit lékařskou praxi, zlepšit zdraví pacientů a zmírnit část bolesti, kterou lékaři pociťují. První část tohoto seriálu se zabývá vzájemným vztahem mezi lékařskou komunitou a údaji o klinické výkonnosti.
Údaje o klinické výkonnosti:
Před 21. stoletím se předpokládalo, že všichni lékaři (až na vzácné výjimky) jsou vysoce kvalifikovaní a výkonní. To se začalo měnit počátkem roku 2000 s nástupem elektronických zdravotních záznamů do praxe. Jejich výpočetní výkon umožnil vedoucím pracovníkům ve zdravotnictví a plátcům sledovat obrovskou škálu ukazatelů: od kontroly krevního tlaku přes řízení hladiny glukózy v krvi až po prevenci rakoviny.
Tato nově kodifikovaná data odhalila nepříjemnou pravdu: Ne všichni lékaři podávají špičkové výkony ve své specializaci. Někteří lékaři například snižují úmrtnost pacientů na mrtvici, srdeční choroby a rakovinu o 30 až 50 % ve srovnání s ostatními lékaři ve svém státě, komunitě a dokonce i ve své vlastní lékařské skupině.
Aby se na tyto výkyvy upozornilo, zrodila se „zpráva o srovnatelné výkonnosti“. Na školních obědech a v personalizovaných dopisech od pojišťoven a státních plátců začali lékaři pravidelně dostávat informace o své klinické výkonnosti. Mezi lékaři se tyto zprávy staly zdrojem frustrace, úzkosti a nespokojenosti – všech příznaků spojených s vyhořením.
Nikde není konflikt mezi lékaři a daty patrnější než v oblasti primární péče. Není to proto, že by lékaři primární péče podávali horší výkony ve srovnání s jinými specializacemi (opak je pravdou). Spíše jde o to, že úkoly spojené s primární péčí přinášejí mnohem více datových bodů, na jejichž základě lze vynášet srovnávací soudy. Tato skutečnost staví tyto lékaře do centra sílícího střetu mezi lékařskou kulturou a lékařskou vědou.
Proč se metriky střetávají s lékařskou kulturou
Jako lékaři a vědci v zásadě chápou, že data a doporučení založená na důkazech zlepšují zdraví a délku života pacientů. Přesto zprávy o srovnatelné výkonnosti vyvolávají nevoli a odpor a střetávají se s tradiční lékařskou kulturou dvěma důležitými způsoby.
První střet souvisí s rozpory mezi tím, co zprávy zdůrazňují, a tím, kterých aspektů medicíny si lékaři nejvíce cení.
Po desetiletí byli nejlepší studenti medicíny v zemi přitahováni k primární péči kvůli naplnění tím, že se učili stanovovat obtížné lékařské diagnózy. Zvládnutí této dovednosti vyžadovalo složitou kombinaci kreativity, intuice a zkušeností. Se zavedením ultrazvuku, magnetické rezonance a dalších sofistikovaných nástrojů však nyní lékaři primární péče tráví mnohem méně času luštěním diagnostických hádanek.
Na místo toho věnují více času a energie snaze předcházet nemocem a zvládat chronická onemocnění. Nástroje pro tyto úkoly jsou působivé svou konstrukcí a účinností. Díky vědeckému pokroku jsou dnes lékaři primární péče vybaveni přístupy založenými na důkazech a poháněnými počítačovými algoritmy, které přinášejí vynikající klinické výsledky a zachraňují životy pacientů. Ale lékařům primární péče to všechno připadá jako „kuchařka medicíny“.
Medicínská kultura si vždy cenila samostatnosti, osobních zkušeností a kreativity lékaře. Naproti tomu dosažení nejlepších výsledků ve srovnatelné výkonnosti je otázkou dodržování řady předepsaných kroků. A důsledné dodržování těchto pokynů působí na lékaře roboticky a ponižujícím dojmem.
Druhý konflikt souvisí s tím, jak lékaři přijímají a vnímají údaje o srovnatelné výkonnosti.
V přehledech je každý lékař (v organizaci nebo komunitě) seřazen od nejvyššího po nejnižší hodnocení jednotlivých metrik. Představte si, že se podíváte dolů na seznam jmen a uvidíte sebe uprostřed skupiny. Možná jste byli po celou střední a vysokou školu jedničkáři, ale tyto centralizované metriky nyní naznačují něco poněkud znepokojivého. Ve srovnání s ostatními americkými lékaři jste průměrně úspěšní. Přeloženo do akademické terminologie, jste lékař s trojkou. Za svou akademickou kariéru jste nikdy nedostali průměrnou známku. Tohle je jako kopanec do žaludku.
Skutečnost je taková, že zprávy o srovnatelných výkonech neinspirují lékaře k tomu, aby se ve prospěch svých pacientů zlepšovali. Spíše způsobují, že soutěží s ostatními ve své specializaci, a povzbuzují lékaře, aby své kolegy vnímali jako hrozbu – stejně jako olympijští krasobruslaři vnímají své soupeře. Tato zkušenost s hodnocením (proces se opakuje každý měsíc nebo čtvrtletí) podkopává lásku lékaře k vykonávání lékařské praxe.
Jak mohou lékaři přetvořit srovnávací údaje a znovu získat svůj cíl
V podcastu Fixing Healthcare mi bývalý správce CMS Don Berwick řekl, že americké zdravotnictví musí přejít na dietu měření.
„Vyzývám ke snížení množství měření v americkém zdravotnictví o 75 % v průběhu čtyř nebo pěti let,“ řekl a přednesl tak jednu z nejpopulárnějších myšlenek, které kdy v podcastu zazněly.
Jestliže je však možné hovořit o množství v současnosti používaných výkonnostních metrik, pak je to toto: Téměř každý lékař je v některých oblastech vynikající, zatímco v jiných zaostává. Pokud to aplikujeme na primární péči, mohou vedoucí lékaři využít údaje o výsledcích k identifikaci silných oblastí každého lékaře. Mohou pak povzbuzovat ty, kteří mají vynikající schopnosti, aby pomáhali ostatním se zlepšovat.
Uvědomujíce si hodnotu týmové práce, mohli by lékaři uvažovat o začlenění konceptu, který označuji jako „Group Excellence“.
Model Group Excellence zdůrazňuje hodnotu společného výkonu. Místo toho, aby lékaři stáli proti sobě, jsou vybízeni k tomu, aby se ptali: Jak můžeme maximalizovat zdraví našich pacientů? Jak můžeme spolupracovat, abychom zlepšili výkony všech?“
Ačkoli je třeba v zájmu ochrany pacientů řešit trvale špatné výkony, tento posun v zaměření – od „hledání selhání“ k „hledání silných stránek“ – pomohl lékařům v The Permanente Medical Group (TPMG) během mého působení ve funkci generálního ředitele rychle zlepšit jejich klinické výsledky. Díky tomuto přístupu jsme dosáhli nejvyššího hodnocení kvality v USA od Národního výboru pro zajištění kvality (NCQA). A zatímco celková míra spokojenosti lékařů v celých Spojených státech od roku 2007 do roku 2017 klesala, více než 90 % lékařů TPMG zůstalo podle interních průzkumů se svou prací „velmi spokojeno“.
Nastal čas přeformulovat přístup medicíny k měření výkonnosti. Začíná to přiznáním obtížné reality, že 50 % všech lékařů dosahuje skóre v dolní polovině. To u mnoha lékařů vyvolává pocit studu a zklamání. Nemusí to tak být.
Stanfordská výzkumnice Carol Dwecková zjistila, že každý z nás se hlásí k jednomu ze dvou způsobů myšlení. Při „fixním způsobu myšlení“ lidé věří, že jejich základní vlastnosti – řekněme inteligence nebo talent – jsou konečné. To odpovídá tradiční medicínské kultuře, která vždy předpokládala, že buď „na to máte“, nebo ne.
Při „růstovém myšlení“ lidé věří, že jejich schopnosti lze rozvíjet. Tento pohled vytváří lásku k učení a podněcuje snahu o dosažení větších úspěchů.
Při přechodu zdravotnických organizací k integrovanějším modelům poskytování péče mají vedoucí pracovníci příležitost přijmout toto růstové myšlení, a tím posílit spolupráci oproti konkurenci. Zdůrazněním obrovského dopadu těchto ukazatelů na zdraví pacientů – a zároveň oslavou celkového zlepšení skupiny – mohou vedoucí pracovníci znovu spojit lékaře se základním posláním medicíny.
Když se kultura střetává s vědou, jediným způsobem, jak ochránit pacienty, je změnit kulturu. Pomoc lékařům, aby se stali součástí řešení, nabízí nejlepší příležitost k úspěchu.
Přiznejme, že lékaři si právem stěžují na těžkopádné formuláře pojišťoven, vysoký počet pacientů a další systémové překážky bránící lepšímu poskytování zdravotní péče. Dokud však budou vnímat srovnávací údaje jen jako „metriky“ a dokud si lékaři budou falešně vykládat žebříčky jako měřítka individuální vlastní hodnoty, bude problém vyhoření přetrvávat.
Lékaři mají příležitost zásadně změnit kulturu medicíny. Tím, že přijmou data jako vzdělávací nástroj a budou spolupracovat na posílení svého kolektivního výkonu, mohou dnešní lékaři zlepšit zdraví pacientů, posílit klinické kamarádství a zmírnit příznaky vyhoření.
.