Volgens een recent rapport van Harvard is burn-out bij artsen “een crisis in de volksgezondheid die dringend om actie vraagt.”
De helft van alle artsen meldt verontrustende symptomen: depressie, uitputting, ontevredenheid en een gevoel van falen. Deze artsen hebben twee keer zoveel kans om een ernstige medische fout te begaan, zo blijkt uit onderzoek. Deskundigen voorspellen dat burn-out, als het niet wordt aangepakt, de geestelijke gezondheid van artsen verder zal uithollen en de patiëntenzorg radicaal zal ondermijnen.
Op medische conferenties en op sociale media staan clinici van elk specialisme in de rij om hun gedachten over en remedies voor deze groeiende dreiging aan te bieden. Maar ondanks het gevoel van urgentie en de overvloed aan meningen, wordt het probleem zelf nauwelijks begrepen en slecht gedefinieerd. Een systematisch overzicht van de wetenschappelijke literatuur vond 142 verschillende betekenissen voor de term “burnout” in een klinische context.
Als er één ding is waar artsen het over eens zijn, dan is het wel de bron van het probleem. Burnout, zeggen ze, is het resultaat van ons gebroken gezondheidszorgsysteem.
Het systeem als zondebok
Ongetwijfeld wijzen artsen, wanneer ze worden ondervraagd over de oorzaken, op een verzameling systemische obstakels die hen in de weg worden gelegd: te veel bureaucratische taken, te veel bemoeienis van de overheid, te weinig salaris, te veel uren op kantoor en te veel tijd achter de computer.
Ongetwijfeld dragen deze systemische kwesties in belangrijke mate bij aan de ontevredenheid onder artsen. Maar dit zijn niet de enige factoren die het burn-outprobleem veroorzaken of verergeren.
Misschien is de neteligste kwestie in de geneeskunde er een die je niet in sociale mediathema’s zult zien of waarover je niet zult horen op medische conferenties. In mijn tijd als arts, medisch opvoeder en CEO in de gezondheidszorg, heb ik een toenemende botsing waargenomen tussen de vooruitgang van de medische wetenschap en de koppigheid van de medische cultuur.
Deze botsing is schadelijk voor zowel artsen als patiënten.
Deze column en de volgende twee zullen de gebroken medische cultuur van ons land en de onnoemelijke rol ervan in de burn-outcrisis onder artsen nauwkeurig onderzoeken. Mijn hoop is dat het werpen van licht op eerder onuitgesproken waarheden zal helpen de medische praktijk te veranderen, de gezondheid van patiënten te verbeteren en een deel van de pijn die artsen voelen te verlichten. Deel één van deze serie onderzoekt de wisselwerking tussen de medische gemeenschap en klinische prestatiegegevens.
Klinische prestatiegegevens: A Physician’s Friend or Foe?
Vóór de 21e eeuw werd aangenomen dat alle artsen (op een enkele uitzondering na) zeer bekwaam en effectief waren. Dat begon in het begin van de jaren 2000 te veranderen toen elektronische medische dossiers in gebruik werden genomen. Hun rekenkracht stelde zorgleiders en betalers in staat om een enorm scala aan meetgegevens bij te houden: van bloeddrukcontrole tot bloedglucosebeheer tot kankerpreventie.
Deze nieuw gecodificeerde gegevens onthulden een ongemakkelijke waarheid: niet alle artsen presteren op de top van hun specialiteit. Sommige artsen verminderen bijvoorbeeld het aantal sterfgevallen door beroertes, hartaandoeningen en kanker met 30% tot 50% in vergelijking met andere artsen in hun staat, gemeenschap en zelfs hun eigen medische groep.
Om deze schommelingen in de schijnwerpers te zetten, werd het “vergelijkende-prestatierapport” geboren. Tijdens lunch-en-leersessies, en in gepersonaliseerde brieven van verzekeringsmaatschappijen en overheidsbetalers, begonnen artsen regelmatig input te krijgen over hun klinische prestaties. Onder artsen zijn deze rapporten een bron van frustratie, angst en ontevredenheid geworden – allemaal symptomen die in verband worden gebracht met burnout.
Nergens is het conflict tussen artsen en gegevens duidelijker dan op het gebied van de eerstelijns gezondheidszorg. Dat is niet omdat eerstelijnszorgartsen slechter presteren in vergelijking met andere specialismen (het tegendeel is waar). Integendeel, de taken in de eerstelijnszorg leveren veel meer gegevens op op basis waarvan vergelijkende oordelen kunnen worden geveld. Dit feit plaatst deze artsen in het middelpunt van een toenemende botsing tussen de medische cultuur en de medische wetenschap.
Waarom metriek botst met de medische cultuur
Als clinici en wetenschappers begrijpen artsen fundamenteel dat gegevens en op bewijs gebaseerde aanbevelingen de gezondheid en levensduur van patiënten verbeteren. Toch leiden vergelijkende rapporten tot ontevredenheid en wrevel, en botsen ze op twee belangrijke manieren met de traditionele medische cultuur.
De eerste botsing heeft te maken met de kloof tussen wat de rapporten benadrukken en welke aspecten van de geneeskunde artsen het meest waarderen.
Decennialang werden ’s lands beste medische studenten aangetrokken tot de eerstelijnszorg voor de voldoening van het leren om moeilijke medische diagnoses te stellen. Om deze vaardigheid onder de knie te krijgen was een ingewikkelde mix van creativiteit, intuïtie en ervaring nodig. Maar met de introductie van echo’s, MRI’s en andere geavanceerde instrumenten, besteden basisartsen nu veel minder tijd aan het ontrafelen van diagnostische raadsels.
In plaats daarvan besteden ze meer tijd en energie aan het proberen te voorkomen van ziekten en het beheren van chronische ziekten. De hulpmiddelen voor deze taken zijn indrukwekkend in hun ontwerp en effectiviteit. Dankzij de vooruitgang in de wetenschap zijn eerstelijnszorgartsen tegenwoordig uitgerust met evidence-based benaderingen aangedreven door gecomputeriseerde algoritmen die superieure klinische resultaten opleveren en het leven van patiënten redden. Maar voor artsen in de eerstelijnszorg voelt het allemaal aan als “kookboekgeneeskunde.”
De medische cultuur heeft altijd de autonomie, persoonlijke ervaring en creativiteit van de arts gewaardeerd. Daarentegen is het behalen van de beste comparatieve prestatiescores een kwestie van het volgen van een reeks voorschrijvende stappen. En het consequent volgen van deze richtlijnen voelt voor artsen als robotachtig en vernederend.
Het tweede conflict heeft te maken met hoe artsen de vergelijkende prestatiegegevens ontvangen en waarnemen.
Op de rapporten wordt elke arts (in de organisatie of gemeenschap) gerangschikt van hoogste tot laagste op elke metric. Stel je voor dat je de lijst met namen afloopt en jezelf in het midden van de groep ziet staan. Je was misschien een “A” student op de middelbare school en de universiteit, maar deze gecentraliseerde statistieken suggereren nu iets tamelijk verontrustends. Vergeleken met andere artsen in de V.S. presteert u middelmatig. Vertaald in academische termen, bent u een “C” arts. Je hebt nog nooit een gemiddeld cijfer gekregen in je academische carrière. Dit voelt als een schop in de maag.
De realiteit is dat vergelijkende prestatie-rapporten artsen niet inspireren om zich ten behoeve van hun patiënten te verbeteren. In plaats daarvan zorgen ze ervoor dat ze concurreren met anderen in hun specialisme, waardoor artsen worden aangemoedigd hun collega’s als bedreigingen te zien – zoals Olympische kunstschaatsers hun rivalen zien. Deze ervaring van gerangschikt worden (een proces dat maandelijks of elk kwartaal wordt herhaald) erodeert de liefde van de arts voor het beoefenen van de geneeskunde.
How Doctors Can Re-frame Comparative Data And Reclaim Their Purpose
Op de podcast Fixing Healthcare vertelde voormalig CMS-beheerder Don Berwick me dat de Amerikaanse gezondheidszorg op een meetdieet moet gaan.
“Ik roep op tot een vermindering van de hoeveelheid metingen in de Amerikaanse gezondheidszorg met 75% over een periode van vier of vijf jaar,” zei hij, met een van de meest populaire ideeën die ooit op de podcast zijn gepresenteerd.
Maar als er iets te zeggen valt voor het aantal prestatiemetingen dat momenteel wordt gebruikt, dan is het dit: Bijna elke arts is uitstekend op sommige gebieden, terwijl hij tekortschiet op andere. Als we dit toepassen op de eerstelijnszorg, kunnen artsenleiders uitkomstgegevens gebruiken om de sterke punten van elke arts te identificeren. Ze kunnen dan degenen met superlatieve vaardigheden aanmoedigen om anderen te helpen verbeteren.
Het erkennen van de waarde van teamwerk, artsen zouden kunnen denken aan het opnemen van een concept dat ik “Group Excellence” noem.”
Het Group Excellence-model benadrukt de waarde van samenwerkende prestaties. In plaats van artsen tegen elkaar op te zetten, worden zij aangemoedigd zich af te vragen: Hoe kunnen wij de gezondheid van onze patiënten maximaliseren? Hoe kunnen we samenwerken om de prestaties van iedereen te verbeteren? Hoewel consistent slechte prestaties moeten worden aangepakt om patiënten te beschermen, hielp deze verschuiving in focus – van “falen signaleren” naar “sterke punten vinden” – artsen in The Permanente Medical Group (TPMG) snel hun klinische resultaten te verbeteren tijdens mijn ambtstermijn als CEO. Met deze aanpak behaalden we de hoogste Amerikaanse ranglijst voor kwaliteitsscores van de National Committee for Quality Assurance (NCQA). En terwijl de algemene tevredenheid van artsen in de Verenigde Staten tussen 2007 en 2017 daalde, bleef meer dan 90% van de TPMG-artsen “zeer tevreden” met hun werk, volgens interne enquêtes.
De tijd is gekomen om de benadering van de geneeskunde van prestatiemetingen te herdefiniëren. Het begint met het erkennen van de moeilijke realiteit dat 50% van alle artsen in de onderste helft scoort. Hierdoor ervaren veel artsen schaamte en teleurstelling. Het hoeft niet zo te zijn.
Stanford-onderzoeker Carol Dweck ontdekte dat we allemaal een van de twee denkrichtingen aanhangen. In een “fixed mindset” geloven mensen dat hun basiskwaliteiten – zeg, hun intelligentie of talent – eindig zijn. Dit is consistent met de traditionele medische cultuur, die er altijd van uit is gegaan dat je het ofwel “hebt” ofwel niet.
In een “groeimindset” geloven mensen dat hun capaciteiten kunnen worden ontwikkeld. Deze zienswijze creëert een liefde om te leren en voedt een drang naar grotere prestaties.
Als gezondheidszorgorganisaties in de richting gaan van meer geïntegreerde zorgverleningsmodellen, hebben leiders een kans om deze groeimindset te omarmen en daarmee samenwerking te versterken in plaats van concurrentie. Door de nadruk te leggen op de enorme impact die deze metingen hebben op de gezondheid van patiënten – en tegelijkertijd de algemene verbeteringen van de groep te vieren – kunnen leiders artsen weer in contact brengen met de fundamentele missie van de geneeskunde.
Wanneer cultuur botst met wetenschap, is de enige manier om patiënten te beschermen het veranderen van de cultuur. Artsen helpen deel uit te maken van de oplossing biedt de beste kans op succes.
Getwijfeld, artsen klagen terecht over omslachtige verzekeringsformulieren, grote patiëntenaantallen en andere systemische belemmeringen voor een betere gezondheidszorgverlening. Maar zolang zij vergelijkende gegevens zien als niets meer dan “metriek”, en zolang artsen de ranglijsten ten onrechte interpreteren als maatstaven voor individuele eigenwaarde, zal het burn-out probleem blijven bestaan.
Dokters hebben een kans om de cultuur van de geneeskunde fundamenteel te veranderen. Door gegevens te omarmen als een educatief hulpmiddel, en door samen te werken om hun collectieve prestaties te versterken, kunnen de artsen van vandaag de gezondheid van patiënten verbeteren, klinische kameraadschap stimuleren en de symptomen van burn-out verminderen.