Ifølge en nylig Harvard-rapport er udbrændthed hos læger “en folkesundhedskrise, der kræver handling”.
Halvdelen af alle læger rapporterer om bekymrende symptomer: depression, udmattelse, utilfredshed og en følelse af at fejle. Disse læger er dobbelt så tilbøjelige til at begå en alvorlig medicinsk fejl, viser forskning. Eksperter forudser, at hvis der ikke gøres noget ved det, vil udbrændthed yderligere underminere lægernes mentale sundhed og radikalt underminere patientbehandlingen.
På medicinske konferencer og på sociale medier står klinikere fra alle specialer i kø for at give deres bud på og løsninger på denne voksende trussel. Men på trods af følelsen af, at det haster, og på trods af de mange udtalelser, er selve problemet kun sparsomt forstået og dårligt defineret. En systematisk gennemgang af den videnskabelige litteratur fandt 142 forskellige betydninger af begrebet “udbrændthed” i en klinisk sammenhæng.
Hvis der er én ting, læger er enige om, er det kilden til problemet. Udbrændthed, siger de, er resultatet af vores ødelagte sundhedssystem.
Systemet som syndebuk
I sandhed, når de bliver spurgt om årsagerne, peger klinikere på en samling af systemiske hindringer, der er lagt i vejen for dem: for mange bureaukratiske opgaver, for meget statslig indblanding, for lidt løn, for mange timer på kontoret og for meget tid foran computeren.
Ingen tvivl om, at disse systemiske problemer er vigtige bidragydere til utilfredshed blandt læger. Men det er ikke de eneste faktorer, der forårsager eller forværrer udbrændthedsproblemet.
Måske er det mest grumme problem inden for lægevidenskaben et problem, som du ikke vil se i tråde på de sociale medier eller høre om på lægekonferencer. I min tid som læge, medicinsk underviser og administrerende direktør for sundhedsvæsenet har jeg observeret et intensiveret sammenstød mellem den medicinske videnskabs fremskridt og den medicinske kulturs stædighed.
Dette sammenstød skader både læger og patienter.
Denne klumme og de næste to vil nøje undersøge vores lands ødelagte medicinske kultur og dens ubeskrivelige rolle i lægernes udbrændthedskrise. Mit håb er, at det at kaste lys over tidligere uudtalte sandheder vil bidrage til at ændre lægepraksis, forbedre patienternes sundhed og lindre noget af den smerte, lægerne føler. Første del af denne serie undersøger samspillet mellem det medicinske samfund og kliniske præstationsdata.
Kliniske præstationsdata: En læges ven eller fjende?
For det 21. århundrede blev det antaget, at alle læger (med sjældne undtagelser) var højt kvalificerede og effektive. Det begyndte at ændre sig i begyndelsen af 2000’erne, da elektroniske patientjournaler blev indført i praksis. Deres computerkraft gjorde det muligt for ledere og betalere i sundhedsvæsenet at spore en enorm række målinger: fra blodtrykskontrol til blodsukkeret styring til kræftforebyggelse.
Disse nyligt kodificerede data afslørede en ubehagelig sandhed: Ikke alle læger præsterer på toppen af deres speciale. Nogle læger reducerer f.eks. antallet af patientdødsfald som følge af slagtilfælde, hjertesygdomme og kræft med 30-50 % sammenlignet med andre læger i deres stat, samfund og endda deres egen lægegruppe.
For at sætte fokus på disse udsving blev “rapporten om sammenlignende præstationer” født. Ved frokost- og læringsmøder og i personlige breve fra forsikringsselskaber og offentlige betalere begyndte lægerne at få regelmæssige input om deres kliniske præstationer. Blandt læger er disse rapporter blevet en kilde til frustration, angst og utilfredshed – alle symptomer, der er forbundet med udbrændthed.
Ingen steder er konflikten mellem læger og data mere tydelig end inden for den primære sundhedspleje. Det er ikke fordi læger i primærsektoren klarer sig dårligere sammenlignet med andre specialer (det modsatte er tilfældet). Snarere er det sådan, at de opgaver, der er forbundet med primærpleje, giver langt flere datapunkter, som kan danne grundlag for sammenlignende vurderinger. Denne kendsgerning sætter disse læger i centrum for et intensiveret sammenstød mellem lægekulturen og lægevidenskaben.
Hvorfor målinger støder sammen med lægekulturen
Som klinikere og videnskabsmænd forstår læger grundlæggende, at data og evidensbaserede anbefalinger forbedrer patienternes sundhed og levetid. Alligevel skaber rapporter om sammenlignende resultater utilfredshed og vrede, idet de kolliderer med den traditionelle lægekultur på to vigtige måder.
Det første sammenstød har at gøre med kløften mellem det, som rapporterne lægger vægt på, og hvilke aspekter af lægevidenskaben lægerne værdsætter mest.
I årtier blev landets bedste medicinstuderende tiltrukket af den primære pleje for at lære at stille vanskelige medicinske diagnoser. At beherske denne færdighed krævede en indviklet blanding af kreativitet, intuition og erfaring. Men med indførelsen af ultralyd, MR-scanninger og andre sofistikerede værktøjer bruger læger i primærsektoren nu meget mindre tid på at løse diagnostiske gåder.
I stedet bruger de mere tid og energi på at forsøge at forebygge sygdomme og håndtere kroniske sygdomme. Værktøjerne til disse opgaver er imponerende i deres udformning og effektivitet. Takket være videnskabelige fremskridt er læger i primærsektoren i dag udstyret med evidensbaserede tilgange drevet af computerstyrede algoritmer, der giver overlegne kliniske resultater og redder patienters liv. Men for læger i primærsektoren føles det hele som “medicin som i en kogebog”.
Den medicinske kultur har altid værdsat lægens autonomi, personlige erfaring og kreativitet. I modsætning hertil er det at opnå de bedste sammenlignende præstationsscorer et spørgsmål om at overholde en række foreskrevne trin. Og at følge disse retningslinjer konsekvent føles robotagtigt og nedværdigende for lægerne.
Den anden konflikt har at gøre med, hvordan lægerne modtager og opfatter dataene om sammenlignende præstationer.
På rapporterne er hver enkelt læge (i organisationen eller lokalsamfundet) rangeret fra højest til lavest på hver måleenhed. Forestil dig, at du kigger ned ad listen med navne og ser dig selv i midten af rækken. Du har måske været en “A”-elev i hele gymnasiet og på universitetet, men disse centraliserede målinger tyder nu på noget ret foruroligende. Sammenlignet med andre amerikanske læger er du en gennemsnitlig præstation. Oversat til akademiske termer er du en “C”-læge. Du har aldrig fået en gennemsnitlig karakter i din akademiske karriere. Dette føles som et spark i maven.
Virkeligheden er, at sammenlignende præstationsrapporter ikke inspirerer lægerne til at forbedre sig på deres patienters vegne. De får dem snarere til at konkurrere med andre inden for deres speciale og tilskynder lægerne til at betragte deres kolleger som trusler – på samme måde som olympiske kunstskøjteløbere betragter deres rivaler. Denne oplevelse af at blive rangeret (en proces, der gentages hver måned eller hvert kvartal) undergraver lægens kærlighed til at praktisere medicin.
Hvordan læger kan omdefinere sammenlignende data og genvinde deres formål
På podcasten Fixing Healthcare fortalte den tidligere CMS-administrator Don Berwick mig, at det amerikanske sundhedsvæsen skal gå på målingskur.
“Jeg opfordrer til en reduktion af mængden af målinger i det amerikanske sundhedsvæsen med 75 % i løbet af en fire- eller femårig periode”, sagde han og leverede dermed en af de mest populære idéer, der nogensinde er blevet præsenteret i podcasten.
Men hvis der er noget at sige til det antal præstationsmålinger, der i øjeblikket er på plads, er det dette: Næsten alle læger er fremragende på nogle områder, mens de er utilstrækkelige på andre områder. Hvis man anvender dette på primærpleje, kan lægeledere bruge resultatdata til at identificere områder, hvor den enkelte læge er stærk. De kan derefter opmuntre dem med superlative færdigheder til at hjælpe andre med at forbedre sig.
I erkendelse af værdien af teamwork kan lægerne måske overveje at indarbejde et koncept, som jeg kalder “Group Excellence”.
Group Excellence-modellen understreger værdien af samarbejdspræstationer. I stedet for at sætte lægerne op imod hinanden, opfordres de til at spørge: Hvordan kan vi maksimere vores patienters sundhed? Hvordan kan vi arbejde sammen for at forbedre alles præstationer?
Og selv om der konsekvent skal gøres noget ved dårlige præstationer for at beskytte patienterne, hjalp dette skift i fokus – fra “fejlfinding” til “konstatering af styrker” – lægerne i The Permanente Medical Group (TPMG) med at forbedre deres kliniske resultater hurtigt i min tid som administrerende direktør. Ved hjælp af denne tilgang opnåede vi den bedste placering i USA med hensyn til kvalitetsscore fra National Committee for Quality Assurance (NCQA). Og mens den samlede tilfredshed blandt læger i hele USA faldt fra 2007 til 2017, var mere end 90 % af TPMG-lægerne ifølge interne undersøgelser fortsat “meget tilfredse” med deres arbejde.
Tiden er inde til at omdefinere medicinens tilgang til præstationsmålinger. Det begynder med at anerkende den vanskelige virkelighed, at 50 % af alle læger scorer i den nederste halvdel. Dette får mange læger til at opleve skam og skuffelse. Det behøver ikke at være sådan.
Stanford-forsker Carol Dweck fandt ud af, at vi alle abonnerer på en af to tankesætninger. I et “fastlåst tankesæt” tror folk, at deres grundlæggende kvaliteter – f.eks. deres intelligens eller talent – er begrænsede. Dette er i overensstemmelse med den traditionelle lægekultur, som altid har antaget, at man enten “har det” eller ej.
I et “væksttankegang” tror folk, at deres evner kan udvikles. Dette synspunkt skaber en kærlighed til at lære og giver næring til en drivkraft til at opnå større resultater.
I takt med at sundhedsorganisationer bevæger sig i retning af mere integrerede modeller for levering af pleje, har lederne mulighed for at omfavne dette væksttankegang og derved styrke samarbejdet frem for konkurrencen. Ved at fremhæve den enorme indvirkning, som disse målinger har på patienternes sundhed – samtidig med at de fejrer gruppens generelle forbedringer – kan lederne genforbinde lægerne med lægens grundlæggende mission.
Når kulturen støder sammen med videnskaben, er den eneste måde at beskytte patienterne på, at ændre kulturen. At hjælpe lægerne med at blive en del af løsningen giver de bedste muligheder for succes.
Læger har ganske vist ret til at klage over besværlige forsikringsformularer, store patientmængder og andre systemiske hindringer for bedre levering af sundhedsydelser. Men så længe de ser sammenlignende data som intet andet end “målinger”, og så længe lægerne fejlagtigt fortolker ranglisterne som mål for det individuelle selvværd, vil udbrændthedsproblemet bestå.
Læger har en mulighed for grundlæggende at ændre kulturen inden for medicin. Ved at omfavne data som et uddannelsesværktøj og ved at arbejde sammen om at styrke deres kollektive præstationer kan nutidens læger forbedre patienternes sundhed, øge det kliniske kammeratskab og mindske symptomerne på udbrændthed.