Vyhýbání se femorální žíle při centrální žilní kanylaci: zastaralá praxe

Centrální žilní katetrizace je běžně prováděný zákrok u hospitalizovaných pacientů a současné pokyny výslovně nedoporučují zavádění centrálních žilních katetrů (CVC) do femorální žíly na základě historických údajů naznačujících zvýšený výskyt infekčních komplikací. Současné údaje získané po širokém zavedení rutinních technik sterilního přístupu však ukazují, že použití femorální žíly má v některých případech bezpečnostní výhody.

Uvažujme příklad 48letého muže přijatého na jednotku intenzivní péče s akutní pankreatitidou. I přes probíhající objemovou resuscitaci se stav pacienta nadále zhoršoval a vyžadoval zahájení vazopresorické podpory. Pro bezpečné podávání těchto léků byla zavedena CVC. Na základě svazku centrálních linek Institutu pro zlepšení zdravotní péče (Institute for Healthcare Improvement) bylo vyhnuto zavedení femorální žíly a bez komplikací byl zaveden vnitřní jugulární žilní katétr pod ultrazvukovou kontrolou. O dvaasedmdesát hodin později začaly pacientovi stoupat horečky. Při kultivaci krve odebrané z periferní a centrální linky byly ve shlucích nalezeny grampozitivní koky. Mělo místo zavedení CVC vliv na riziko vzniku infekce krevního řečiště spojené s centrální linkou (CLABSI) u pacienta?

Souvislosti

Až 8 % hospitalizovaných pacientů dostává centrální linku, přičemž ročně je zavedeno přibližně 5 milionů těchto zařízení (11. Návod k použití: Prevence infekcí krevního řečiště spojených s centrální linkou. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Dostupné online. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Komplikace centrálních žilních katétrů: vnitřní jugulární versus podklíčkový přístup – systematický přehled. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). V roce 2011 CDC a Poradní výbor pro postupy kontroly infekcí ve zdravotnictví (HICPAC) zveřejnily „Pokyny pro prevenci infekcí spojených s intravaskulárními katétry“ (33. McGee DC, Gould MK. Prevence komplikací centrální žilní katetrizace. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). V této publikaci bylo poprvé v národním pokynu výslovně doporučeno vyhnout se přístupu do femorální žíly u dospělých. Předtím se v pokynech téže komise z roku 2002 uvádělo, že existuje předpoklad infekčního rizika, který však nikdy nebyl podložen důkazy (44. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (Pokyny pro prevenci infekcí spojených s intravaskulárními katétry), 2011. Dostupné 21. srpna 2017. ).

V roce 2012, krátce po vydání Pokynů CDC/HICPAC, vydal Institut pro zlepšování zdravotní péče doporučení pro prevenci CLABSI, která vešla ve známost jako svazek pro centrální linky (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (Pokyny pro prevenci infekcí spojených s intravaskulárními katétry), 2002. Dostupné dne 21. srpna 2017. ) a doporučila, aby se u dospělých pacientů vyhýbali přístupovému místu do femorální žíly. Toto doporučení vycházelo z několika studií, které prokázaly (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Komplikace femorální a podklíčkové žilní katetrizace u kriticky nemocných pacientů: randomizovaná kontrolovaná studie. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Riziko infekce způsobené centrálními žilními katétry: vliv místa umístění a typu katétru. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters [Infekce související s centrálními žilními katétry v prospektivní a observační studii 2 595 katétrů]. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) a proti (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorální vs. jugulární žilní katetrizace a riziko nozokomiálních příhod u dospělých vyžadujících akutní léčbu náhradou ledvin: randomizovaná kontrolovaná studie. JAMA. 2008;299:2413-22. ) Výběr místa vpichu ovlivňující infekční riziko. Další nová doporučení ve svazku pro centrální linku zahrnovala maximální bariérová opatření (sterilní technika a rouška přes celé tělo) a každodenní kontrolu nezbytnosti linky s cílem podpořit její včasné odstranění. Od zavedení svazku centrálních linek četné studie neprokázaly souvislost mezi umístěním CVC do femorální žíly a zvýšeným rizikem infekce (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulární komplikace centrální žilní katetrizace podle místa zavedení. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Metaanalýza snížení rizika infekce spojené se zavedením subklaviálního a netunelizovaného centrálního žilního katétru u kriticky nemocných dospělých. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugulární versus femorální krátkodobá katetrizace a riziko infekce u pacientů na jednotce intenzivní péče. Kauzální analýza dvou randomizovaných studií. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Důkazy proti používání femorální žíly

Historicky se mělo za to, že riziko infekce CVC koreluje s bakteriální zátěží kůže, která ji kryje. Dřívější údaje tento předpoklad podporovaly. Studie z roku 1998 porovnávající místa umístění CVC ukázala zvýšení kontaminace katétru na základě pozitivního růstu kultury hrotu po jeho vyjmutí při umístění do femorální žíly oproti umístění do podklíčkové žíly (poměr rizika , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type (Riziko infekce způsobené centrálními žilními katetry: vliv místa umístění a typu katetru). Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Podobné výsledky přinesla i randomizovaná kontrolovaná studie z roku 2001, která zaznamenala nárůst všech infekčních komplikací u přístupu do femorální žíly oproti přístupu do podklíčkové žíly (HR, 4,83; P<0,001), konkrétně nárůst klinické sepse (4,4 % oproti 1,5 %; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7. ). Poslední studie z roku 2005 prokázala souvislost mezi místem zavedení a rizikem vzniku infekce krevního řečiště související s katétrem, definované pozitivní kultivací krve, systémovými příznaky infekce a pozitivní kultivací hrotu katétru. Tato studie prokázala vyšší výskyt infekce v případě přístupu do femorální žíly ve srovnání s místem vstupu do jugulární žíly (8,34 vs. 2,99 infekce na 1 000 katetrizačních dnů; P=0,002) a podklíčkové žíly (8,34 vs. 0,97 infekce na 1 000 katetrizačních dnů; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters (Infekce související s centrálními žilními katétry v prospektivní a observační studii 2 595 katétrů). Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Důkazy pro používání femorální žíly

Studie provedené po přijetí svazku IHI pro centrální katétry neprokázaly stejné rozdíly v riziku infekce související s místem zavedení. V metaanalýze 10 studií bylo zjištěno, že místa přístupu do femorální žíly mají vyšší riziko infekce ve srovnání s místy přístupu do podklíčkové žíly; nicméně místa přístupu do vnitřní jugulární žíly měla také podobně zvýšené riziko infekce ve srovnání s místy přístupu do podklíčkové žíly (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Metaanalýza snížení rizika infekce spojené se zavedením podklíčkového a netunelizovaného centrálního žilního katétru u kriticky nemocných dospělých. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Multicentrická studie nezjistila žádný rozdíl ve výskytu infekce krevního řečiště související s katétrem, závažné infekce související s katétrem nebo kolonizace mezi CVC do vnitřní jugulární žíly a CVC do femorální žíly (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Kauzální analýza dvou randomizovaných studií. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Metaanalýza z roku 2012 neprokázala žádný významný rozdíl v infekčním riziku mezi femorální, vnitřní jugulární a podklíčkovou žílou. Tato metaanalýza také ukázala, že riziko infekcí femorální žilní linky statisticky souvisí s rokem publikace, neboť v dřívějších studiích bylo riziko vyšší (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Konečně v největší dosud publikované multicentrické studii bylo umístění do podklíčkové žíly spojeno se sníženým infekčním rizikem oproti umístění do vnitřní jugulární nebo femorální žíly, u nichž byla míra rizika podobná. Tato studie byla rovněž pozoruhodná tím, že identifikovala přístup do femorální žíly jako místo s významným snížením mechanických komplikací ve srovnání s přístupem do podklíčkové žíly, přičemž komplikace byly definovány jako pneumotorax vyžadující hrudní sondu, krvácení vyžadující transfuzi alespoň dvou jednotek krve nebo hematom vyžadující transfuzi nebo operační zákrok. Byl však zaznamenán pouze trend ke snížení komplikací u femorální žíly ve srovnání s vnitřní jugulární žílou (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulární komplikace centrální žilní katetrizace podle místa zavedení. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Specifické populace pacientů

Nejbezpečnější místo přístupu se může u specifických populací pacientů lišit. Randomizovaná, kontrolovaná multicentrická studie nezjistila žádný rozdíl v infekčním riziku mezi přístupem do jugulární a femorální žíly pro celou studovanou populaci, ale podskupina pacientů s vysokým indexem tělesné hmotnosti (definovaným jako >28.4 kg/m2) měla méně infekcí při přístupu do vnitřní jugulární žíly oproti femorální žíle (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorální vs. jugulární žilní katetrizace a riziko nozokomiálních příhod u dospělých vyžadujících akutní léčbu náhradou ledvin: randomizovaná kontrolovaná studie. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Tato studie byla provedena v roce 2008, tedy před přijetím svazku IHI, a stejná skupina výzkumníků nenašla v následujících studiích potvrzující údaje (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulární komplikace centrální žilní katetrizace podle místa zavedení. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Metaanalýza snížení rizika infekce spojené se zavedením subklaviálního a netunelizovaného centrálního žilního katétru u kriticky nemocných dospělých. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Jedna multicentrická studie rovněž prokázala zvýšené riziko kolonizace katétru při přístupu do femorální žíly ve srovnání s přístupem do vnitřní jugulární žíly u pacientek (HR, 0,39; P<0,001), ale nedošlo ke zvýšení výskytu infekce krevního řečiště související s katétrem (definované jako pozitivní kultivace hrotu katétru s pozitivní periferní kultivací téhož organismu) nebo závažné infekce související s katétrem (definované jako sepse související s katétrem) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Kauzální analýza dvou randomizovaných studií. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Více studií nezjistilo žádné důkazy o tom, že by ženy měly vyšší riziko infekcí u femorálních žilních katétrů (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infekce související s centrálními žilními katétry v prospektivní a observační studii 2 595 katétrů. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorální vs. jugulární žilní katetrizace a riziko nozokomiálních příhod u dospělých vyžadujících akutní léčbu náhradou ledvin: randomizovaná kontrolovaná studie. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulární komplikace centrální žilní katetrizace podle místa zavedení. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Mechanická hlediska

Často uváděným důvodem pro vyhýbání se femorálnímu přístupu je omezení pohyblivosti. Toto omezení je vzhledem k flexibilitě moderních materiálů katétrů a zdokonaleným retenčním zařízením spíše historickým problémem. Současné údaje omezení mobility pacientů s femorálním katétrem nepodporují. V prospektivní studii z roku 2013 absolvovalo 101 pacientů s femorálním žilním katétrem celkem 253 sezení fyzikální terapie zahrnující chůzi, sezení, bicyklovou ergometrii vleže a cvičení na lůžku bez jediné nežádoucí příhody (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Bezpečnost a proveditelnost femorálních katétrů během fyzické rehabilitace na jednotce intenzivní péče. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). Pozorovací studie z roku 2013 sledovala 77 pacientů s femorálními katetry, kteří absolvovali 210 sezení fyzikální terapie, včetně sezení, stání, přesunu a chůze, a měla nulovou míru mechanických a trombotických komplikací (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Safety and efficacy of mobility interventions in patients with femoral catheters in the ICU: Prospektivní observační studie. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Závěry

S ohledem na tyto údaje by měli lékaři před výběrem místa pro zavedení CVC individuálně posoudit každého pacienta. U pacienta popsaného ve výše uvedeném klinickém scénáři se selektivní katetrizací vnitřní jugulární žíly místo femorální žíly riziko infekce nesnížilo a místo toho mohl být vystaven zvýšenému riziku mechanických komplikací. Je třeba posoudit faktory, které mohou zvyšovat riziko mechanických komplikací (anamnéza více punkcí v dané oblasti, kompetence lékaře, kachexie, chronická obstrukční plicní nemoc), trombotických komplikací (malignita, jaterní onemocnění a krevní dyskrazie) a infekčního rizika (imunitní kompromitace, zvolené místo přístupu a emergentní povaha linky).

Přestože existují určité údaje o tom, že femorální přístup u žen nebo obézních pacientů může zvyšovat riziko infekce, tyto údaje nejsou přesvědčivé a nebyly podpořeny následnými studiemi zaměřenými konkrétně na tyto podskupiny. Vyhýbat se femorálním liniím na základě pohlaví nebo indexu tělesné hmotnosti tedy není vhodné. Navíc bylo prokázáno, že femorální centrální linie jsou bezpečné u pacientů, kteří podstupují fyzikální terapii, takže omezení pohyblivosti již nemusí být standardem.

Koneckonců, místo pro CVC by mělo být vybráno po zvážení všech relevantních faktorů, aby byl zajištěn co nejbezpečnější centrální přístup pro pacienta. Místo pro femorální žílu lze u vhodné populace pacientů bezpečně využít pro centrální žilní přístup a není nutné se mu na základě historických údajů všeobecně vyhýbat.