Undgå femoralvenen ved central venekanylering: en forældet praksis

Centralvenekateterisering er en almindeligt udført procedure hos indlagte patienter, og de nuværende retningslinjer anbefaler specifikt, at man ikke placerer centrale venekatetre (CVC’er) i femoralvenen på grund af historiske data, der tyder på øgede infektiøse komplikationer. Nutidige data, der er indsamlet efter den brede indførelse af rutinemæssige sterile adgangsteknikker, viser imidlertid sikkerhedsfordele ved at anvende femoralvenen i nogle tilfælde.

Tænk på eksemplet med en 48-årig mand, der er indlagt på intensivafdelingen med akut pancreatitis. Trods løbende volumenoplivning fortsatte patientens tilstand med at forværres og krævede iværksættelse af vasopressorstøtte. For at kunne administrere denne medicin på en sikker måde blev der anbragt et CVC. Femoralvenen blev undgået på grundlag af Institute for Healthcare Improvement central line bundle, og et ultralydsvejledt indre jugularvenekateter blev anbragt uden komplikationer. Sølle 72 timer senere begyndte patienten at få høj feber. I perifere og centrale blodkulturer fra den centrale linje blev der dyrket gram-positive kokker i klynger. Havde CVC’ets placering indflydelse på patientens risiko for at udvikle en CLABSI-infektion (central line-associated bloodstream infection)?

Baggrund

Op til 8 % af indlagte patienter får en central linje, og ca. 5 millioner af disse anordninger placeres årligt (11. How-to Guide: Forebyggelse af blodstrømsinfektioner forbundet med centrale linjer. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Tilgængelig online. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Komplikationer af centrale venekatetre: intern jugular versus subclavian adgang – en systematisk gennemgang. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). I 2011 offentliggjorde CDC og Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) “Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” (33. McGee DC, Gould MK. Forebyggelse af komplikationer i forbindelse med central venekateterisation. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Denne publikation markerede første gang, at en national retningslinje specifikt anbefalede, at man undgår adgang til femoralvenen hos voksne. Forud for dette angav retningslinjerne fra 2002 fra samme udvalg, at der var en formodning om infektiøs risiko, men at dette aldrig var blevet underbygget med beviser (44. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Tilgået den 21. august 2017. ).

I 2012, kort efter at CDC/HICPAC-retningslinjerne blev offentliggjort, offentliggjorde Institute for Healthcare Improvement anbefalinger om forebyggelse af CLABSI’er, som kom til at blive kendt som central line bundle (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (Retningslinjer for forebyggelse af intravaskulære kateterrelaterede infektioner), 2002. Tilgået den 21. august 2017. ), og anbefalede, at adgangsstedet i femoralvenen skulle undgås hos voksne patienter. Denne anbefaling var baseret på flere undersøgelser, der fandt beviser for (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Komplikationer ved femoral og subclavian venekateterisering hos kritisk syge patienter: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Miller JM, Muder RR. Infektionsrisiko som følge af centrale venekatetre: effekt af placeringssted og katetertype. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venekateterrelateret infektion i en prospektiv og observationel undersøgelse af 2 595 katetre. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) og imod (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs. jugular venekateterisering og risiko for nosokomielle hændelser hos voksne, der har behov for akut nyreerstatningsterapi: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA. 2008;299:2413-22. ) valg af sted, der påvirker den infektiøse risiko. Andre nye anbefalinger i pakken med centrale linjer omfattede maksimale barriereforebyggende forholdsregler (steril teknik og fuld kropsafdækning) og daglig gennemgang af nødvendigheden af linjer for at tilskynde til tidlig fjernelse. Siden indførelsen af pakken med centrale linjer har adskillige undersøgelser ikke fundet en sammenhæng mellem placering af CVC’er i femoralvenen og øget risiko for infektion (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulære komplikationer ved central venekateterisation efter indsættelsessted. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analyse af subclavian indsættelse og ikke-tunneleret centralt venekateter-associeret infektionsrisikoreduktion hos kritisk syge voksne. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugulær versus femoral korttidskateterisering og risiko for infektion hos patienter på intensivafdelinger. Kausalanalyse af to randomiserede forsøg. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategier til forebyggelse af centralline-associerede blodstrømsinfektioner på hospitaler med akutpleje: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Evidens mod brug af femoralvenen

Historisk blev det antaget, at risikoen for CVC-infektion korrelerede med den bakterielle belastning af den overliggende hud. Tidlige data støttede denne antagelse. Et forsøg fra 1998, der sammenlignede steder for placering af CVC’er, viste en stigning i kateterkontaminering, baseret på positiv vækst af spidskulturen efter fjernelse, ved placering i femoralvenen i forhold til placering i subclaviavenen (hazard ratio , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risiko for infektion som følge af centrale venekatetre: effekt af placeringssted og katetertype. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Et randomiseret kontrolleret forsøg i 2001 havde lignende resultater med en stigning for alle infektiøse komplikationer med femoralvenen versus subclaviavenen adgang (HR, 4,83; P<0,001), specifikt en stigning i klinisk sepsis (4,4 % vs. 1,5 %; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Komplikationer ved femoral og subclavian venekateterisering hos kritisk syge patienter: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA. 2001;286:700-7. ). Endelig påviste et forsøg fra 2005 en sammenhæng mellem indsættelsessted og risikoen for at udvikle en kateterrelateret blodstrømsinfektion, defineret ved positiv blodkultur, systemiske tegn på infektion og positiv kultur af kateterspidsen. Dette forsøg viste en højere forekomst af infektion ved adgang til femoralvenen end ved adgang til både jugularvenen (8,34 vs. 2,99 infektioner pr. 1.000 kateterdage; P=0,002) og subclaviavenen (8,34 vs. 0,97 infektioner pr. 1.000 kateterdage; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venekateterrelateret infektion i en prospektiv og observationel undersøgelse af 2.595 katetre. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Evidens for brug af femoralvenen

Studier udført efter vedtagelsen af IHI’s central line bundle har ikke vist de samme stedrelaterede forskelle i infektionsrisikoen. I en meta-analyse af 10 undersøgelser blev det konstateret, at femoralvenen-adgangssteder havde en større infektionsrisiko i forhold til subclaviavenen-adgangssteder; dog havde interne jugularvenen-adgangssteder også en tilsvarende øget risiko for infektion i forhold til subclaviavenen-adgangssteder (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analyse af subclavian indsættelse og ikke-tunneleret centralt venekateter-associeret infektionsrisikoreduktion hos kritisk syge voksne. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). En multicenterundersøgelse fandt ingen forskel i kateterrelateret blodstrømsinfektion, større kateterrelateret infektion eller kolonisering mellem CVC’er i indre halsvenen og femoralvenen (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral korttidskateterisering og risiko for infektion hos patienter på intensivafdelinger. Kausalanalyse af to randomiserede forsøg. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). En metaanalyse fra 2012 kunne ikke påvise nogen signifikant forskel i infektionsrisiko mellem femorale, interne jugular- og subclaviavein-steder. Denne metaanalyse viste også, at risikoen for infektioner i femoralvenøse linjer var statistisk korreleret med publikationsåret, da der var en højere risiko i de tidligere undersøgelser (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Sidst i det største multicenterforsøg, der er offentliggjort til dato, var subclavia-venekateterplacering forbundet med en reduceret infektionsrisiko i forhold til interne jugular- eller femoralvenekateter, som havde samme risikoniveau. Denne undersøgelse var også bemærkelsesværdig, fordi den identificerede femoralvenen-adgang som havende et signifikant fald i mekaniske komplikationer sammenlignet med subclavia-venen-adgang, med komplikationer defineret ved pneumothorax, der krævede brysttubus, blødning, der krævede transfusion af mindst to enheder blod, eller hæmatom, der krævede transfusion eller operativt indgreb. Der var dog kun en tendens til færre komplikationer med femoralvenen sammenlignet med den indre halsvenen (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulære komplikationer ved central venekateterisering efter indsættelsessted. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Specifikke patientpopulationer

Det sikreste adgangssted kan variere for specifikke patientpopulationer. Et randomiseret, kontrolleret multicenterforsøg fandt ingen forskel i infektionsrisikoen mellem adgang til jugular- og femoralvenen for undersøgelsespopulationen som helhed, men en subgruppe af patienter med et højt kropsmasseindeks (defineret som >28.4 kg/m2) havde færre infektioner med et indre jugular- versus femoralvenested (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs. jugular venekateterisering og risiko for nosokomielle hændelser hos voksne, der har behov for akut nyreerstatningsterapi: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Denne undersøgelse blev udført i 2008, før vedtagelsen af IHI’s bundle, og den samme forskergruppe har ikke fundet bekræftende data i efterfølgende undersøgelser (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulære komplikationer ved central venekateterisation efter indsættelsessted. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analyse af subclavian indsættelse og ikke-tunneleret centralt venekateter-associeret infektionsrisikoreduktion hos kritisk syge voksne. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Et multicenterforsøg påviste også en øget risiko for kateterkolonisering med femoralveneradgang sammenlignet med indre halsveneradgang hos kvindelige patienter (HR, 0,39; P<0,001), men der var ingen stigning i kateterrelateret blodstrømsinfektion (defineret som positiv kateterspidskultur med positiv perifer kultur af den samme organisme) eller større kateterrelateret infektion (defineret som kateterrelateret sepsis) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral korttidskateterisering og risiko for infektion hos patienter på intensivafdelinger. Kausalanalyse af to randomiserede forsøg. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Flere undersøgelser har ikke fundet noget bevis for, at kvinder har en højere risiko for infektioner med femoralvenekatetre (88. Lorente L, Henry C, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venekateterrelateret infektion i en prospektiv og observationel undersøgelse af 2 595 katetre. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs. jugular venekateterisering og risiko for nosokomielle hændelser hos voksne, der har behov for akut nyreerstatningsterapi: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulære komplikationer i forbindelse med central venekateterisation efter indsættelsessted. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Mekaniske overvejelser

En ofte fremført grund til at undgå femoral adgang er mobilitetsbegrænsning. Denne begrænsning er mere et historisk problem i betragtning af fleksibiliteten af moderne katetermaterialer og forbedrede fastholdelsesanordninger. Nutidige data understøtter ikke begrænsning af patienters mobilitet med et femoralkateter. I en prospektiv undersøgelse fra 2013 modtog 101 patienter med et femoralvenekateter i alt 253 fysioterapisessioner, herunder gang, siddende, rygliggende cykelergometri og øvelser i sengen, uden en eneste uønsket hændelse (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Kho ME, Needham DM. Sikkerhed og gennemførlighed af femoral katetre under fysisk genoptræning på intensivafdelingen. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). En observationsundersøgelse fra 2013 fulgte 77 patienter med femoral katetre, der gennemgik 210 fysioterapisessioner, herunder siddende, stående, forflytning og gang, og den havde en mekanisk og trombotisk komplikationsrate på nul (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Safety and efficacy of mobility interventions in patients with femoral catheters in the ICU: En prospektiv observationsundersøgelse. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Konklusioner

Med disse data in mente bør klinikere foretage en individuel vurdering af hver enkelt patient forud for valg af CVC-sted. Den patient, der er beskrevet i det kliniske scenarie ovenfor, fik ikke nedsat sin infektionsrisiko ved selektivt at kateterisere den indre halsvenen i stedet for femoralvenen og kan i stedet have været udsat for en øget risiko for mekaniske komplikationer. Faktorer, der kan øge risikoen for mekaniske komplikationer (historik med flere punkturer i det pågældende område, klinikerens kompetence, kacheksi, kronisk obstruktiv lungesygdom), trombotiske komplikationer (malignitet, leversygdom og bloddyskrasier) og infektiøs risiko (immunkompromittering, valgt adgangssted og akut opstået linje), bør alle vurderes.

Og selv om der er nogle data om, at femoral adgang hos kvindelige eller overvægtige patienter kan øge risikoen for infektion, er disse data ikke entydige og er ikke blevet understøttet af efterfølgende undersøgelser, der specifikt ser på disse undergrupper. Det er således ikke hensigtsmæssigt at undgå femorale linjer på baggrund af køn eller body mass index. Desuden har det vist sig, at femorale centrale linjer er sikre hos patienter, der modtager fysioterapi, så mobilitetsbegrænsning behøver ikke længere at være standard.

I sidste ende bør stedet for en CVC vælges efter overvejelse af alle relevante faktorer for at give den sikrest mulige centrale adgang for patienten. Femoralvenestedet kan anvendes sikkert til central venøs adgang i den relevante patientpopulation og behøver ikke generelt at blive undgået på baggrund af historiske data.