De femorale vene vermijden bij centrale veneuze katheterisatie: een achterhaalde praktijk

Centrale veneuze katheterisatie is een procedure die vaak wordt uitgevoerd bij gehospitaliseerde patiënten, en de huidige richtlijnen raden specifiek af om centrale veneuze katheters (CVC’s) in de femorale vene te plaatsen, op basis van historische gegevens die wijzen op een toename van infectieuze complicaties. Hedendaagse gegevens, verzameld na de brede toepassing van routinematige steriele toegangstechnieken, tonen echter aan dat het gebruik van de femorale vene in sommige gevallen voordelen biedt voor de veiligheid.

Zie het voorbeeld van een 48-jarige man die op de IC is opgenomen met acute pancreatitis. Ondanks voortdurende volumereanimatie bleef de patiënt achteruitgaan en moest hij vasopressoren toegediend krijgen. Om deze medicatie veilig te kunnen toedienen, werd een CVC geplaatst. De femorale vene werd vermeden, op basis van de centrale lijnbundel van het Institute for Healthcare Improvement, en een echogeleide interne veneuze katheter werd zonder complicaties geplaatst. Tweeënzeventig uur later begon de patiënt koortsstoten te vertonen. Uit perifere en uit de centrale lijn afgenomen bloedkweken kwamen grampositieve cocci in clusters. Had de plaats van de CVC invloed op het risico van de patiënt op het ontwikkelen van een centrale lijn-geassocieerde bloedbaaninfectie (CLABSI)?

Achtergronden

Tot 8% van de gehospitaliseerde patiënten krijgt een centrale lijn, en jaarlijks worden ongeveer 5 miljoen van deze apparaten geplaatst (11. How-to Guide: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Online beschikbaar. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access-a systematic review. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). In 2011 publiceerden de CDC en het Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) “Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” (33. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Deze publicatie markeerde de eerste keer dat een nationale richtlijn specifiek het vermijden van toegang via de femorale vene bij volwassenen aanbeval. Voordien werd in de richtsnoeren van 2002 van dezelfde commissie gesteld dat er een vermoeden van infectierisico bestond, maar dat dit nooit met bewijzen was gestaafd (44. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Geraadpleegd op 21 aug. 2017. ).

In 2012, kort nadat de CDC/HICPAC-richtlijnen waren uitgebracht, publiceerde het Institute for Healthcare Improvement aanbevelingen over de preventie van CLABSIs, die bekend kwamen te staan als de centrale lijnbundel (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002. Geraadpleegd op 21 aug. 2017. ), en beval aan om de toegang via de femorale vene te vermijden bij volwassen patiënten. Deze aanbeveling was gebaseerd op meerdere studies die bewijs vonden voor (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) en tegen (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorale versus jugulaire veneuze katheterisatie en risico op nosocomiale gebeurtenissen bij volwassenen die acute niervervangingstherapie nodig hebben: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 2008;299:2413-22. ) die van invloed zijn op het infectierisico. Andere nieuwe aanbevelingen in de centrale lijn bundel omvatten maximale barrière voorzorgsmaatregelen (steriele techniek en full-body drapering) en dagelijkse beoordeling van de noodzaak van de lijn om vroegtijdige verwijdering aan te moedigen. Sinds het begin van de centrale lijnbundel hebben talrijke studies geen verband gevonden tussen de plaatsing van een CVC via de femorale vene en een verhoogd risico op infectie (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravasculaire complicaties van centrale veneuze katheterisatie per inbrengplaats. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analyse van subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugulaire versus femorale katheterisatie op korte termijn en infectierisico bij patiënten op de intensive care-afdeling. Causale analyse van twee gerandomiseerde trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Evidence tegen het gebruik van de femorale vene

Historisch werd gedacht dat het risico op CVC-infectie correleerde met de bacteriële belasting van de bovenliggende huid. Vroege gegevens ondersteunden deze veronderstelling. Een onderzoek uit 1998 waarin plaatsen voor CVC-plaatsing werden vergeleken, toonde een toename aan van kathetercontaminatie, gebaseerd op positieve groei van de tipcultuur na verwijdering, bij plaatsing in de femorale vene in vergelijking met plaatsing in de subclaviale vene (hazard ratio , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Een gerandomiseerde gecontroleerde studie in 2001 had soortgelijke resultaten, met een toename voor alle infectieuze complicaties met femorale veneuze toegang versus subclavische veneuze toegang (HR, 4,83; P<0,001), in het bijzonder een toename van klinische sepsis (4,4% vs. 1,5%; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7. ). Ten slotte toonde een onderzoek uit 2005 een verband aan tussen de plaats van inbrenging en het risico op het ontwikkelen van een katheter-gerelateerde bloedstroominfectie, gedefinieerd als een positieve bloedkweek, systemische tekenen van infectie en een positieve kathetertipkweek. Deze studie toonde een hogere incidentie van infectie aan met toegang tot de femorale vene in vergelijking met de jugulaire vene (8,34 vs. 2,99 infecties per 1.000 katheterdagen; P=0,002) en de subclavische vene (8,34 vs. 0,97 infecties per 1.000 katheterdagen; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Evidence voor het gebruik van de femorale vene

Studies uitgevoerd na de goedkeuring van de centrale lijnbundel van de IHI hebben niet dezelfde locatiegerelateerde verschillen in infectierisico aangetoond. In een meta-analyse van 10 onderzoeken werd geconstateerd dat toegangslocaties via de femorale vene een groter infectierisico hadden dan toegangslocaties via de subclavische vene; de locaties via de interne jugulaire vene hadden echter ook een vergelijkbaar verhoogd infectierisico ten opzichte van de locaties via de subclavische vene (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central vous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). In een multicenterstudie werd geen verschil gevonden in kathetergerelateerde bloedbaaninfectie, ernstige kathetergerelateerde infectie of kolonisatie tussen CVC’s in de halsslagader en in de femorale vene (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugulaire versus femorale kortetermijnkatheterisatie en infectierisico bij patiënten op de intensivecareafdeling. Causale analyse van twee gerandomiseerde trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Een meta-analyse uit 2012 kon geen significant verschil in infectierisico aantonen tussen femorale, interne jugulaire en subclavische veneuze plaatsen. Deze meta-analyse toonde ook aan dat het risico van infecties van de femorale veneuze lijn statistisch gecorreleerd was met het jaar van publicatie, aangezien er een hoger risico was in de vroegere studies (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Ten slotte werd in het grootste tot op heden gepubliceerde multicenteronderzoek de plaatsing van subclavische vene geassocieerd met een verminderd infectierisico in vergelijking met plaatsen in de interne jugulaire vene of de femorale vene, die een vergelijkbaar risiconiveau hadden. Deze studie was ook opmerkelijk voor de identificatie van een femorale veneuze toegang met een significante afname van mechanische complicaties in vergelijking met een subclavia veneuze toegang, waarbij complicaties werden gedefinieerd als pneumothorax waarvoor een thoraxdrain nodig was, bloedingen waarvoor een transfusie van ten minste twee eenheden bloed nodig was, of hematomen waarvoor een transfusie of operatieve ingreep nodig was. Er was echter slechts een tendens naar minder complicaties met de femorale vene in vergelijking met de interne jugulaire vene (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravasculaire complicaties van centrale veneuze katheterisatie per inbrengplaats. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Specifieke patiëntenpopulaties

Het veiligste toegangspunt kan verschillen voor specifieke patiëntenpopulaties. Een gerandomiseerd, gecontroleerd multicenteronderzoek vond geen verschil in het infectierisico tussen toegang via de jugulaire en de femorale vene voor de onderzoekspopulatie als geheel, maar een subgroep van patiënten met een hoge body mass index (gedefinieerd als >28.4 kg/m2) had minder infecties met een inwendige jugulaire versus femorale veneuze toegang (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Leden van de Cathedia Studiegroep. Femorale versus jugulaire veneuze katheterisatie en risico op nosocomiale gebeurtenissen bij volwassenen die acute niervervangingstherapie nodig hebben: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Deze studie werd uitgevoerd in 2008, vóór de goedkeuring van de bundel van het IHI, en dezelfde groep onderzoekers heeft in latere studies geen bevestigende gegevens gevonden (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravasculaire complicaties van centrale veneuze katheterisatie per inbrengplaats. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analyse van subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugulaire versus femorale katheterisatie op korte termijn en infectierisico bij patiënten op de intensive care afdeling. Causale analyse van twee gerandomiseerde trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Meerdere studies hebben geen bewijs gevonden dat vrouwen een hoger risico hebben op infecties met femorale veneuze katheters (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Leden van de Cathedia Studiegroep. Femorale versus jugulaire veneuze katheterisatie en risico op nosocomiale gebeurtenissen bij volwassenen die acute niervervangingstherapie nodig hebben: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravasculaire complicaties van centrale veneuze katheterisatie per inbrengplaats. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Mechanische overwegingen

Een vaak aangevoerde reden voor het vermijden van femorale toegang is mobiliteitsbeperking. Deze beperking is meer een historische zorg gezien de flexibiliteit van moderne kathetermaterialen en verbeterde retentiemiddelen. Hedendaagse gegevens bieden geen ondersteuning voor het beperken van de mobiliteit van patiënten met een femorale katheter. In een prospectieve studie uit 2013 kregen 101 patiënten met een femorale veneuze katheter in totaal 253 fysiotherapiesessies, waaronder lopen, zitten, liggende fietsergometrie en oefeningen in bed, zonder dat er ook maar één ongewenst voorval optrad (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Safety and feasibility of femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). In een observationele studie uit 2013 werden 77 patiënten met femorale katheters gevolgd die 210 fysiotherapiesessies ondergingen, waaronder zitten, staan, transfereren en lopen, en deze studie had een mechanisch en trombotisch complicatiepercentage van nul (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Safety and efficacy of mobility interventions in patients with femoral catheters in the ICU: Een prospectieve observationele studie. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Conclusies

Met deze gegevens in gedachten, moeten clinici elke patiënt individueel beoordelen voorafgaand aan de selectie van de CVC-locatie. Bij de patiënt die in het bovenstaande klinische scenario wordt beschreven, werd het risico op infectie niet verminderd door selectief de interne halsader te katheteriseren in plaats van de femorale vene, en in plaats daarvan is hij mogelijk blootgesteld aan een verhoogd risico op mechanische complicaties. Factoren die het risico op mechanische complicaties kunnen verhogen (voorgeschiedenis van meerdere puncties in die regio, bekwaamheid van de arts, cachexie, chronische obstructieve longziekte), trombotische complicaties (maligniteit, leverziekte, en bloeddyscrasieën), en infectierisico (immuuncompromis, gekozen toegangsplaats, en spoedeisend karakter van de lijn) moeten allemaal worden beoordeeld.

Hoewel er gegevens zijn dat femorale toegang bij vrouwelijke of zwaarlijvige patiënten het infectierisico kan verhogen, zijn deze gegevens niet doorslaggevend en worden ze niet ondersteund door latere studies die specifiek naar deze subgroepen kijken. Het vermijden van femorale lijnen op basis van geslacht of lichaamsmassa-index is dus niet zinvol. Bovendien is aangetoond dat femorale centrale lijnen veilig zijn bij patiënten die fysiotherapie krijgen, zodat mobiliteitsbeperking niet langer standaard hoeft te zijn.

Ultiem moet de plaats voor een CVC worden gekozen na overweging van alle relevante factoren om de veiligst mogelijke centrale toegang voor de patiënt te bieden. De plaats van de femorale vene kan veilig worden gebruikt voor centrale veneuze toegang bij de juiste patiëntenpopulatie en hoeft niet universeel te worden vermeden op basis van historische gegevens.