Kontinuitet i plejen: mod en definition baseret på erfaringer fra praktiserende læger

Abstract

Baggrund. Det traditionelle begreb om kontinuitet i plejen, dvs. pleje fra vugge til grav, er ikke længere holdbart i det moderne samfund.

Objekt. Formålet med denne undersøgelse var at foreslå en definition af “kontinuitet i plejen” på baggrund af erfaringerne fra en gruppe praktiserende australske praktiserende læger.

Metode. Der blev gennemført fem fokusgruppediskussioner for at undersøge forståelsen og praksis af kontinuitet i plejen, den enkeltes måling af at have opnået kontinuitet i plejen i sin praksis og fordelene/ulemperne ved at tilbyde kontinuitet i plejen.

Resultater og konklusioner. Erfaringerne fra denne gruppe af praktiserende læger peger på tre væsentlige aspekter, der kan bidrage til en definition af kontinuitet i plejen. For det første kræver det et stabilt plejemiljø, for det andet god kommunikation for at opbygge et ansvarligt læge-patient-forhold og for det tredje målet om at opnå en forbedring af patientens generelle helbred.

Sturmberg JP. Kontinuitet i plejen: mod en definition baseret på praktiserende lægers erfaringer. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Indledning

Kontinuitet i plejen er traditionelt blevet forbundet med pleje af den samme behandler fra vugge til grav, en situation, som hverken patienter eller læger i det moderne samfund sandsynligvis vil opleve.1

En gennemgang af litteraturen viser en række forskellige beskrivelser af kontinuitet i plejen med fokus på forskellige aspekter af plejeprocessen.

I 1974 proklamerede Becker et al.2 , at “behovet for at sikre ‘kontinuitet i plejen’ er et grundlæggende princip for folkesundhed og medicinsk pleje … og en ufravigelig forudsætning for det, der i dag betragtes som ‘god’ medicinsk pleje”. Hjortdahls beskrivelse i 19903 operationaliserede kontinuitet i plejen i forbindelse med almen praksis, idet han erklærede, at “Et centralt element i dette nye speciale (dvs. general practice) is continuity of care-an orientation away from fragmentation of patient care and towards an integrated medical care model …”

Banahan og Benahan (1981)4 betragter kontinuitet i plejen som et interpersonelt forhold mellem læge og patient og udtaler, at “continuity of care (is) a phenomen that occurs between a patient and physician, which can best be described as a contract. Da det er en kontrakt, der involverer holdninger, vil den blive omtalt som en holdningskontrakt. En analyse af eksisterende gode læge-patient-forhold afslører tre væsentlige karakteristika ved en holdningskontrakt: (1) et begyndelsespunkt, (2) et slutpunkt og (3) kvalitet.” I 1989 påpegede McWhinney1 , at “kontinuitet er ikke kun et spørgsmål om varighed…. Kontinuitet i familiepraksis er et ubrudt ansvar for at være til rådighed for ethvert sundhedsproblem til det sidste, uanset hvordan det måtte udvikle sig.” Efter Hjortdahls opfattelse3 bør plejeprocessen koordinere og integrere alle patientens opståede plejebehov.

Gonella og Herman (1980)5 foreslog, at kontinuitet i plejen er et middel til at nå et mål- kontinuitet i plejen “har kun værdi i det omfang, den har indflydelse på resultaterne af plejen, forebyggelse eller reduktion af fysiske, psykiske eller sociale handicaps, patienternes tilfredshed og omkostningerne ved plejen.”

I lyset af disse fokuserede beskrivelser af kontinuitet i plejen havde denne undersøgelse til formål at søge at finde frem til forståelsen af “kontinuitet i plejen” hos praktiserende praktiserende læger. Det var håbet, at deres erfaringer ville føre til en omfattende definition af kontinuitet i plejen.

Metode

Vi gennemførte fem fokusgruppediskussioner med seks praktiserende læger i landdistrikterne og 22 praktiserende læger i byerne i Central Coast og Hunter-regionerne i New South Wales, Australien. Praktiserende læger i landdistrikterne, der deltog i et møde for praktiserende læger, meldte sig frivilligt til at deltage i denne undersøgelse. Praktiserende læger i byerne blev grupperet i henhold til deres respektive praksisstørrelse: solo-praktiserende læge; gruppepraksis med ≤4 praktiserende læger; eller en større gruppepraksis. Et tilfældigt antal praktiserende læger fra hver af de tre lister blev kontaktet pr. telefon for at få dem til at deltage i undersøgelsen. Karakteristika for den endelige stikprøve er vist i tabel 1. Vi bad grupperne om at diskutere fire brede områder: hver enkelt deltagers forståelse af kontinuitet i plejen, hvordan man praktiserer kontinuitet i plejen, hvordan man ved, om man opnår kontinuitet i plejen, og hvad er fordelene/ulemperne ved at tilbyde kontinuitet i plejen. Interviewene blev optaget på lydbånd, transskriberet og analyseret for fælles temaer ved hjælp af softwarepakken NUDIST 3.046 til kvalitativ forskning.

Resultater

Alle praktiserende læger var enige i, at “kontinuitet i plejen” ikke kan opnås uden fortsat pleje, og at deres fortsatte pleje bør sigte mod at opretholde og/eller opnå en forbedring af patientens helbred.

“… går patienten altid til den ene praksis, betyder det, at de får det, man kalder kontinuitet i plejen, jeg mener, hvis de får episodisk behandling, kommer bare ind og får episodisk behandling fra den praksis, når de kommer til skade eller har ondt her, eller er forkølet, eller af en eller anden grund kommer ind, det er det, man kan kalde, jeg vil mene, episodisk pleje, … kontinuitet i plejen ville jeg måske mene er mere en slags forvaltning af patienternes velbefindende eller helbred i det hele taget over en periode.” (Citat 1: RM)

“Det, jeg forstår ved kontinuitet, er selvfølgelig at tage sig af en person, ikke kun i sygdom, men også i sundhed, og at man har en fuldstændig koordineret tilgang.” (Citat 2: PSP)

“Der er mange mennesker, der går til deres læge hver anden uge, og de yder ikke meget i form af pleje, men det er kontinuerligt, så det betyder ikke noget. Der skal også være noget om, hvilke resultater der er, og for mig skal kontinuitet i plejen også se på resultaterne. Den kan ikke bare se på, om jeg stadig ser dem eller ej, for det kan jeg gøre, jeg kan få mine patienter til at komme tilbage en gang om måneden.” (Citat 3: PC)

“Kort sagt vil kontinuerlig pleje være opretholdelse af et stabilt miljø både med hensyn til patientens fysiske og psykiske velbefindende og den indsats, der er nødvendig for at opretholde dette.” (Citat 4: JC)

Den største udfordring i forhold til at sikre kontinuitet i plejen er tidsbegrænsninger,

“Jamen, vi har problemer, som du siger, med tidsbegrænsninger, vi har for mange mennesker, som vi skal servicere samlet set, og, jeg tror, vi måske ikke når det, det ønskede, folk kan drive væk til andre praksis, fordi de ikke kan komme ind til os, og så bliver kontinuiteten afbrudt, temaerne går tabt.” (Citat 5: IS)

men en vigtigere udfordring er kampen for at tilfredsstille personlige såvel som patienternes forventninger. På forskellige måder stillede de praktiserende læger spørgsmålet om, hvorvidt det er muligt at nå de høje mål, der er blevet proklameret som de definerende kendetegn ved almen praksis?

“… du har at gøre med en menneskelig følelse, det er en kunstform, ikke videnskab, som vi udøver (mumler), vores profession er, og jo længere vi er i den, jo mere indser vi, at det er en kunstform, men vi forventes at opføre os med en meget videnskabelig tilgang, og det, synes jeg, er den største begrænsning, som jeg skal forholde mig til. Det er at finde en balance mellem de to, de to dele af erhvervet som sådan.” (Citat 6: LG)

GP’er betragter fortsat pleje som et vigtigt aspekt af patientplejen, men det er det ikke nødvendigvis for patienterne. Der var en stærk tro på, at en del af den praktiserende læges rolle er at fremme et stabilt, men realistisk læge-patient-forhold.

“Jeg føler også, at vi er nødt til at give patienterne en smule uddannelse til at handle ansvarligt med den fortsatte pleje.” (Citat 7: HY)

Flere praktiserende læger nævnte eksempler, der viser, at det faktisk ikke er alle patientgrupper, der synes at føle behov for eller værdsætte fordelene ved fortsat behandling, hvilket efterlader praktiserende læger med en følelse af frustration.

“… mange mennesker ser man dybest set stadig episodisk, sagen er, at de unge og raske siger ‘du ser mig ikke rigtig over en længere periode’.” (Citat 8: JC1)

” uanset hvor meget vi uddanner dem, tror jeg, det afhænger også af patienten, … nogle af dem har astma, yngre børn, de overholder bare ikke, det er meget meget svært, de har det godt, så stopper de med medicinen, og så ser de dig ikke, før de har det rigtig rigtig dårligt …” (Citat 9: HY)

I en ideel verden ville en læge se alle patienter ved hver konsultation, men dette er helt klart en urealistisk forventning. De praktiserende læger understregede, at det er vigtigere at skabe et miljø med kontinuitet i plejen inden for en praksis og at kommunikere dette til sine patienter.

“Kontinuerlig pleje behøver ikke nødvendigvis at blive leveret af én person. Den kan leveres af forskellige udbydere, koordineringen er det vigtige. Og det kræver, at man i praksis har et godt samarbejde med sine kolleger og en fælles tilgang.” (Citat 10: IS)

“… begrebet om, at den fortsatte pleje ikke nødvendigvis skal ses af én person hele tiden, er en meget praktisk ting, som vi er nødt til at tage fat på, og jeg siger altid til mine patienter ‘lær venligst en af mine partnere at kende, for jeg vil ikke være her hele tiden.’ Vi kan forhåbentlig tilbyde den fortsatte pleje fra praksis, uden at det nødvendigvis er den samme udbyder hele tiden.” (Citat 11: EB1)

En vanskelighed i et sådant plejemiljø blev imidlertid set i sandsynligheden for, at forskellige læger havde divergerende meninger om en patients behandling. Det blev set som vigtigt at have muligheder for at diskutere disse forskelle på et senere tidspunkt.

“… det gavner ikke praksis, uanset hvor ret man har, … det gavner ikke praksis eller patienten at ændre nogens behandling midtvejs.” (Citat 12: IS)

En vedvarende relation til patienten giver den praktiserende læge en omfattende viden om og forståelse af patienten, hans/hendes familie og deres samfund. Denne viden og forståelse blev anset for at påvirke tilgangen til en patient og hjælpe med beslutningsprocesserne i konsultationen.

“… at lade døren stå åben: “Nå, det her er nogle problemer, som jeg forventer, at du kan få i løbet af de næste seks måneder, hvis de opstår, så sig til, og så gør vi noget ved det”. Så føler de, at du har givet dem en ramme, som de kan arbejde ud fra, … Jeg tror, at det at være proaktiv i konsultationen, … og så føler de sig meget mere trygge ved at bringe det på bane.” (Citat 13: IS)

” … det er meget nemmere, når man ser en patient, der har kommet til en i et stykke tid, og man kender alle problemerne og sikkert en masse om familien og alle de andre ydre ting, som man ikke ville vide med en ny patient, f.eks. Det har ofte også en stor betydning for deres sygdom og deres behandling.” (Citat 14: DS)

GP’er ser sig selv, og føler, at deres patienter ser dem, som det stabile element i et divergerende sundhedsvæsen. De definerer deres rolle som koordinator af patientens plejebehov. Dette kan give dem mulighed for at give input til en patients pleje, der leveres af andre sundhedspersoner eller finder sted i et andet sundhedsvæsen.

“… fra patientens synspunkt er den praktiserende læge ansigtet til sundhedssystemet…. min fornemmelse er, at fordi du har kendt patienten i lang tid, sandsynligvis 10 eller 15 år, er du i en fremragende position til at lede dem derhen, hvor de har brug for det, og de lægger sandsynligvis stor vægt på vores anbefalinger…. praktiserende læger er sandsynligvis mere tilbøjelige til at følge op på dem …” (Citat 15: CH)

“… patienten kommer et sted hen, og du kan enten have input til, hvad der sker med ham, eller du følger i det mindste med i, hvad der sker med ham … du har måske lyst til at komme med, og du har mulighed for at bidrage, hvad enten det er på hospitalet, om det er en henvisning til psykologi, fysioterapi eller hvad som helst …” (Citat 16: JB)

Som tidligere nævnt fastslog de praktiserende læger klart, at de så en forskel mellem fortsat (eller igangværende) pleje og kontinuitet i plejen. Målet med at forsøge at sikre kontinuitet i plejen ligger i opnåelse af forbedrede sundhedsresultater.

“Min fornemmelse er, at jeg opnår kontinuitet i plejen, hvis jeg kan opretholde patienter, der fungerer bedst muligt, ligesom de kommer sig efter flere sygdomme, og de er i stand til at leve så normalt som muligt mentalt, fysisk og medicinsk.” (Citat 17: HY)

Diskussion

Disse fokusgruppediskussioner viser forvirring omkring brugen af begreberne “fortsat” og “kontinuitet”. Strengt taget henviser førstnævnte til et løbende forhold med hensyn til sted, funktion og handling, mens sidstnævnte derimod henviser til til tilstanden eller resultatet af ovenstående.7 Hvis man ser på brugen af begreberne i en sammenhæng, bruger disse praktiserende læger imidlertid fortsat pleje og kontinuitet i plejen i flæng (citat 10 og 11).

Litteraturgennemgangen giver ikke en accepteret definition af, hvad der udgør “kontinuitet i plejen”.8,9 Ikke desto mindre støtter disse fokusgruppediskussioner tidligere offentliggjort arbejde, der har beskrevet forskellige elementer i konstruktionen “kontinuitet i plejen”.

Generelt set har denne gruppe af praktiserende læger en stærk fornemmelse af, at idiomet ‘kontinuitet i plejen’ beskriver deres måde at praktisere medicin på, og at det er grundlaget for god klinisk praksis2 (citat 2 og 4).

Det er imidlertid ikke nødvendigvis ensbetydende med kontinuitet i plejen, at en enkelt læges levering af pleje er lig med kontinuitet i plejen (citat 1 og 4). De praktiserende læger skelner mellem fortsat episodisk pleje og kontinuitet i plejen, idet kontinuitet i plejen indebærer, at der ydes pleje til alle patientens andre plejebehov (citat 1, 3, 8 og 9) ud over de behov, der er specifikke for den aktuelle sygdom.3,4

Der er enighed om, at et vedvarende læge-patient-forhold4,8 er en strukturel forudsætning for at opnå kontinuitet i plejen (citat 3-5 og 7). Det vedvarende forhold mellem patienten og hans/hendes praktiserende læge skaber et miljø, hvor hver især kan påtage sig og dele ansvaret for plejen.1,4 Et sådant forhold danner grundlaget for, at der kan ske en korrekt koordinering og integration af patientens plejebehov3 (citat 13-16).

Men størstedelen af de praktiserende læger arbejder dog i gruppepraksis. Disse praktiserende læger erkender, at deres praksismiljø kræver, at begrebet løbende relation udvides til aktivt at omfatte alle medlemmer af praksis (citat 10-12).

Disse praktiserende læger betragter interaktionen mellem læge og patient som et nøgleelement i processen med at sikre kontinuitet i plejen.4 Der er visse beviser i litteraturen for, at en stabil læge-patient-relation har en positiv effekt på den samlede patientpleje.10 Den øgede viden som følge af et stabilt læge-patient-forhold har en målbar indvirkning på lægens og patientens handlinger under og efter konsultationen.11-14 Desværre varierer retningen af disse virkninger for forskellige parametre.

Kommunikation, som er et vigtigt element i læge-patient-forholdet,1,15 er blevet identificeret som en vigtig forudsigelse for den fortsatte pleje. En negativ oplevelse af den sidste konsultation gør det mere sandsynligt, at en patient vil gå til mere end én læge. Til gengæld er patienter, der beskriver god kommunikation som begrundelse for deres tilfredshed med den sidste konsultation, mindre tilbøjelige til at gå til mere end én læge.16

Denne gruppe af praktiserende læger betragter kontinuitet i plejen som at yde “holistisk pleje”. Hvis man accepterer dette synspunkt, er funktionel sundhed et acceptabelt proxy-resultatmål for kontinuitet i plejen (citat 17).

Erfaringerne fra denne gruppe af praktiserende læger peger på tre væsentlige aspekter, der kan bidrage til en definition af kontinuitet i plejen. For det første kræver det et stabilt plejemiljø, for det andet god kommunikation for at opbygge et ansvarligt læge-patient-forhold og for det tredje målet om at opnå en forbedring af patientens generelle helbred.

Jeg takker alle mine kolleger, som frivilligt har stillet deres tid til rådighed for at deltage i denne undersøgelse.