Moran CORE

Neovaskularisering af iris (Rubeosis Iridis)

Hjem / Glaucoma / Angle-Close Glaucoma

Title: Neovaskularisering af iris (Rubeosis Iridis)
Author (s): Kathryn Lewis, MSIV University of California, Riverside School of Medicine
Fotograf: Kathryn Lewis, MSIV University of California, Riverside School of Medicine
James Gilman, CRA, FOPS
Dato: July 13, 2019
Nøgleord/hovedemner: neovaskularisering af iris, rubeosis iridis, neovaskulært glaukom

Billede 1. Fremtrædende temporal neovaskularisering af iris og vinkel, som strækker sig nasalt.

Billede 2. Neovaskularisering af iris med kapillærer ved pupilranden. Bemærkelsesværdig kemose og konjunktival injektion.

Overblik: Neovaskularisering af iris (NVI), kendt som rubeosis iridis, er defineret som blodkarproliferation langs iris’ overflade. Der er mange årsager til NVI, herunder oftest diabetisk retinopati (DR) og central retinal venøs okklusion (CRVO). Ubehandlet kan det resultere i neovaskulært glaukom, som ofte er vanskeligt at behandle og truer synet.

Patofysiologi: Den patofysiologi af NVI er kompleks og involverer dysregulering af pro- og anti-angiogene faktorer i forbindelse med ischæmi i det bageste segment. Andre årsager til NVI, såsom intraokulære tumorer eller iskæmi i det forreste kammer, resulterer også i en dysregulering af faktorer.1 Ubalance af vaskulær endothelial vækstfaktor (VEGF), interleukin-6 (IL6) og pigmentepitelafledt faktor (PEDF) resulterer i proliferation af sprøde kapillærer.1 Disse kar vokser langs iris’ overflade, først synlige ved pupilranden, og kan strække sig til den iridocorneale vinkel.

Præsentation & Diagnostik: NVI er i begyndelsen smertefri og asymptomatisk. I de tidlige stadier er et fint netværk af kapillærer synligt ved pupilranden ved spaltelampeundersøgelse (billede 2, 3). Kapillærerne strækker sig derefter til den iridocorneale vinkel, kendt som neovaskularisering af vinklen (NVA), der kan ses ved gonioskopi. Når mistanken om NVI er stor, men ikke ses på spaltlampe, kan der udføres iris fluoresceinangiografi for yderligere at belyse tilstedeværelsen af NVI hos en patient.

Differentialdiagnose: Differentialdiagnosen omfatter fire hovedætiologier: retinal iskæmi, nethindeløsning, tumorer og okulær inflammation. Tabel 1 belyser yderligere eksempler på sygdomme, der forårsager NVI.2 Den mest almindelige ætiologi er retinal iskæmi som følge af DR eller CRVO.

Tabel 1. Differentialdiagnose af NVI

Retinal iskæmi	Tumorer	Okulær betændelse	Retinal afløsning
Diabetisk Retinopati Central Retinal Vein Occlusion Central Retinal Artery Occlusion Sikkecelle retinopati Carotid arterie okklusion Retinopati af præmaturitet	Melanom (iris/choroid) Metastatisk cancer Retinoblastom	Endofthalmitis Chronisk uveitis Anterior chamber ischemia	Retinoschisis Coat’s disease

CRAO = central retinal artery occlusion

Prognose og komplikationer: Ubehandlet kan NVI udvikle sig til neovaskulært glaukom (NVG), en form for sekundært glaukom. Der er fire stadier involveret i denne proces: prerubeosis, rubeosis, åbenvinkelglaukom og til sidst lukketvinkelglaukom (tabel 2).3 Tiden fra NVI til udvikling af NVG varierer. Efter CRVO kan NVG udvikles inden for 1 til 6 måneder, mens det tager mindst 1 år hos diabetespatienter.2 Efterhånden som NVI udvikler sig til NVG, forringer karrene udstrømningen af kammervæske, hvilket resulterer i åbenvinkelglaukom. Efterhånden som fibrotiske membraner udvikles og trækker sig sammen, lukker den iridocorneale vinkel sig, hvilket resulterer i lukket vinkelglaukom. I ubehandlede tilfælde vil NVG medføre blindhed og smerte og ofte ende med enucleation.

Tabel 2. Stadier af NVG

	Prerubeosis ->	Rubeosis ->	Open vinkel -> glaukom	Glaukom med lukket vinkel
Symptomer	Ingen	Ingen	Ingen	Øjensmerter, kvalme, opkastning, hovedpine, synstab
Fund ved lyslampe	Ingen	NVI	NVI, NVA, fibrose, hyphema	NVI, NVA, fibrose, hornhindeødem, hyphema
IOP	Normal	Normal	Hævede	Hævede

Behandling: Den gyldne standardbehandling af NVI er panretinal fotokoagulation (PRP) for at reducere neovaskulariseringen. PRP kan også anvendes, hvis patienterne udvikler sig til NVG. I de seneste år har intravitrealt bevacizumab (IVB), et anti-VEGF-middel, vist sig at være effektivt til kortsigtet behandling med henblik på at reducere neovaskularisering ved iris og vinkel og kontrollere IOP.2 Når NVG har udviklet sig, er behandlingen ofte kompliceret. I senere stadier af NVG er der f.eks. en tendens til, at topiske midler, der virker på vandgennemstrømningen, ikke forbedrer IOP. Kirurgi, såsom trabekulektomi, kan kompliceres af intraoperativ blødning fra sprøde kar og overdreven postoperativ ardannelse.4

1. Wang JW, et al. Short-term effect of intravitreal ranibizumab on intraocular concentrations of vascular endothelial growth factor-A and pigment epithelium-derived factor in neovascular glaucoma. Clinical and Experimental Ophthalmology 2015;43;43:415-421. Doi: 10.1111/ceo.12477
2. Rodrigues GB, et al. Neovaskulært glaukom: en gennemgang. International Journal of Retina and Vitreous 2016;2:26. https://doi.org/10.1186/s40942-016-0051-x
3. Shazly TA, Latina MA. Neovaskulært glaukom: ætiologi, diagnose og prognose. Semin Ophthalmol2009;24(2):113-121. DOI: 10.1080/0882053090902800801
4. Shen C, Aref AA, Salim S. Neovaskulært glaukom. American Academy of Ophthalmology EyeWiki. https://eyewiki.aao.org/Neovascular_Glaucoma (besøgt 10. juli 2019).

Fakultetsgodkendelse af: Griffin Jardine, MD

Identifikator: Griffin Jardine, MD

Moran_CORE_26882