Din hest er halt, og du har afgrænset problemet til bagparten. Hvis du er som mange hesteejere, er din næste tanke måske at tjekke hans hocks, måske hans fetlocks. Men hvad med hans knæled? For mange er det det glemte led, der gemmer sig i skyggen af de mange og ofte mere velkendte problemer med hocken.
© Amy K. Dragoo
Men knæleddet er det største og mest komplekse system af led i hestens krop. Det er modtageligt for en række ledlidelser og kumulativ slitage samt ledbånds- og seneskader. Og efterhånden som diagnoserne er blevet mere avancerede, opdager dyrlægerne, at dette led oftere end tidligere erkendt er kilden til smerter.
Med hjælp fra David MacDonald, DVM, MVSc, DACVS, fra Pioneer Equine Hospital i Oakdale, Californien, vil vi kaste lidt lys over knæledets anatomi, dets funktion og almindelige lidelser, som du skal være opmærksom på hos din hest.
Som associeret med Amazon kan Practical Horseman tjene en affilieret provision, når du køber gennem links på vores websted. Produktlinks er udvalgt af Practical Horsemans redaktører.
Anatomi og funktion
Stiflen svarer til det menneskelige knæ, og ligesom knæet består den af fire knogler: lårbenet, skinnebenet, knæskallen og den ikke-fungerende rest fibula, som er smeltet sammen med skinnebenet. Disse knogler arbejder sammen gennem tre led: det mediale (indre) femorotibiale led, det laterale (ydre) femorotibiale led og det femoropatellare led (leddet mellem lårbenet og knæskallen), som alle er bygget til at absorbere stød og bevæge din hest. To brusklignende skiver, der kaldes menisker, fungerer som en pude mellem lårbenet og skinnebenet, og 14 ledbånd binder leddene sammen og hjælper med at stabilisere dem ved at begrænse bevægelsesmulighederne.
Stiflens opgave er at give din hest mulighed for at strække og bøje sit bagben. For at strække sig glider knæskallen ned over en knogleknold på den nederste del af lårbenet, den mediale trochlea, for at strække sig. Når hesten fører bagbenet tilbage under sig selv, glider patellaen tilbage op over den mediale trochlea. Knæleddet har også en “passiv-stay”-mekanisme, som gør det muligt for patellaen at låse sig fast på plads over den mediale trochlea, så knæleddet forbliver strakt, og hesten kan sove stående eller på anden måde bære vægt på kun det ene bagben, så det andet ben kan slappe helt af.
Risikofaktorer og tegn på problemer
Sportheste er ikke de mest udsatte for problemer med knæleddet – den forskel går sandsynligvis til kuttere og rytterheste på grund af arten af deres arbejde, hvor de pludselige stop og retningsændringer er centreret på deres bagende, siger Dr. MacDonald. Men de er i større risiko end den gennemsnitlige fritidshest på grund af den ekstra hjernerystelse, stress og belastning af alle deres led og bløde væv og muligheden for skader – et skred, et sammenstød med et spring eller et spark.
Suden disciplin kan tre yderligere faktorer øge sandsynligheden for problemer med knæleddet:
– Lige baglårskonformation. Jo mere oprejst knæhasen er, jo mindre er den i stand til at absorbere stød, hvilket fører til øget stød og stress – og dermed til øget slid på leddet.
– Dårlig muskelkondition. Svage, svagt muskuløse knæhaser skaber en slaphed, der giver mulighed for for meget bevægelse i leddet, hvilket igen kan øge belastningen på leddet.
– Udviklingsforstyrrelser. Det er problemer, der kan være til stede, når hesten fødes, eller som kan udvikle sig, mens føllet vokser, og omfatter osteokondrose og subchondrale (under brusk) knoglecyster, som vil blive omtalt senere i denne historie.
Når problemer med knæleddet rammer, omfatter symptomerne varme, hævelse og halthed samt ømhed i ryg og krumtap, som ligner symptomerne på hockproblemer, hvilket i første omgang gør diagnosen vanskelig, siger Dr. MacDonald. Desuden kan en hest med stifle-smerter udvise almindelige præstationsproblemer som f.eks. stivhed, modstand mod at bøje sig eller tage en bestemt ledelinje, ubehag eller uvilje mod at gå op eller ned ad bakker og at drive til den ene side, når den hopper.
Visse røde flag er mere tilbøjelige til specifikt at indikere stifleproblemer, herunder:
– vanskeligheder med at tage den korrekte føring bagpå
– problemer med at ride en overgang fra trav til galop eller fra galop til trav på en bestemt føring
– galoppering i en “bunny hopping”-manér
– slæber en bagtå
– et hakken eller en tøven i hestens gangart
“Du vil typisk se, at problemet viser sig på ydersiden af cirklen,” Dr. MacDonald bemærker. “Det vil sige, at hvis hesten udviser problemer på venstre ledelinje, så tænk på højre knæhasen.”
Påpegning af problemet
For definitivt at angive knæleddet som problemets centrum vil din dyrlæge gerne foretage en grundig halthedsprøve, føle efter fortykkede ledbånd, hævelse, knoglesporer og andre håndgribelige spor på knæleddet og derefter udføre bøjningstest, hvor han holder lemmerne bøjet i 60 til 90 sekunder, hvorefter din hest straks traves af.
Når din dyrlæge er overbevist om, at det er knæleddet, der er smertepunktet, vil undersøgelsen sandsynligvis gå videre til nerveblokeringer, også kaldet diagnostisk intraartikulær anæstesi. Ved denne procedure sprøjtes bedøvelse ind i et specifikt led for at desensibilisere området omkring det. Hvis haltheden lindres, kan dyrlægen mere præcist identificere problemstedet. “Der er tre led i knæleddet, så det er meget vigtigt at lokalisere haltheden”, siger Dr. MacDonald.
Hvis dyrlægen på dette tidspunkt mener, at problemet med knæleddet er forholdsvis mildt – der er f.eks. ikke meget betændelse – kan han anbefale en konservativ behandlingsplan, f.eks. hvile, ikke-steroide antiinflammatoriske midler, intraartikulære injektioner med et antiinflammatorisk middel (f.eks. hyaluronsyre og et kortikosteroid) og en gradvis tilbagevenden til arbejdet for at genopbygge konditionen. Men da hesten ofte ser ud til at have det fint, når den først vender tilbage til arbejdet, men derefter bliver øm igen, kan din dyrlæge anbefale at fortsætte den diagnostiske vej for at klarlægge den egentlige underliggende kilde til smerten, siger Dr. MacDonald.
I det tilfælde vil det næste skridt sandsynligvis være røntgenbilleder for at se efter forstyrrelser i selve knoglen. Hvis røntgenbillederne ser rene ud, vil din dyrlæge måske anbefale en ultralydsundersøgelse for at se efter skader i bløddelene. Men, siger Dr. MacDonald, “Det er ikke ualmindeligt, at røntgenbilleder og ultralyd ikke viser noget unormalt. Hos en række af disse heste vil vi så anvende diagnostisk artroskopi”, hvor et lille artroskop indsættes i små snit i knæleddet for at se leddet. “I de sidste 10 år er dette blevet et værdifuldt redskab til at diagnosticere halthedslammelse i knæleddet. Vi vil nogle gange se problemer på brusk eller endda blødt væv, som bare ikke kan visualiseres på nogen anden måde.”
Magnetisk resonansbilleddannelse, der ofte bruges til at påvise problemer i andre led, er normalt ikke en praktisk løsning til undersøgelse af knæleddet, siger Dr. MacDonald. Der er kun få MRI-maskiner til rådighed, som kan rumme leddet, og placeringen af hestens knæled i magneten er begrænset af hestens størrelse.
En unik lidelse
I sidste ende kan undersøgelsen vise et af en række forskellige problemer. Et, der kun forekommer i knæleddet, er den intermitterende opadrettede fiksering af patella.
Hvad det er: Når en hest har IUFP, låser knæleddet periodisk i den forlængede stilling. Dette sker, når patella glider for langt over den knogleknold i enden af lårbensknoglen, den mediale trochlear ridge, og bliver fanget. Fordi den grundlæggende årsag kan være slaphed i det mediale patellalignament, “taler vi om at have slappe knæhaser”, siger Dr. MacDonald.
Sådan spotter du det: I modsætning til mange andre knælidelser har IUFP et meget karakteristisk symptom. Det viser sig som et hakken i din hests gangart – en tøven mellem ekstension og fleksion af bagbenet. Jo mere alvorligt tilfældet er, jo længere er perioden med tøven.
Hvad skyldes det: Som andre problemer med knæleddet kan IUFP være forbundet med lige bagbenskonformation, traumer eller præstationsstress. Det er ofte knyttet til heste med dårligt muskulerede quadriceps – de vigtigste muskler, der dækker knæhasen – og er ofte knyttet til heste med dårligt muskulerede quadriceps. (Selv en normalt veltrænet hest, der har mistet sin kondition på grund af tid på fritid, kan udvikle IUFP). Andre medvirkende faktorer kan være en hovkonstruktion med lang tå og lav hæl eller deformationer af de relaterede knogler og ledbånd.
Hvordan det behandles: Der er flere behandlingsmetoder for heste med IUFP. Den rigtige afhænger af tilstandens sværhedsgrad og den underliggende årsag. Ifølge Dr. MacDonald omfatter mulighederne typisk følgende (groft sagt i rækkefølge fra mindst til mest invasivt):
– et konditions- eller fysioterapiprogram for at styrke quadriceps
– ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er)
– korrigerende sko til at hæve hælen
– blæretræning, som indebærer indsprøjtning af et modirriterende middel, f.eks. en blanding af jod og mandelolie, i det berørte område. “Tanken er, at dette giver ar på ledbåndet,” siger Dr. MacDonald. “Det strammer ligamentet ned,” hvilket hjælper med at holde patellaen på sporet.
– medial patella ligament splitting operation, hvor kirurgen laver 10 til 15 små snit i ligamentet. Igen bliver ledbåndet tykkere og strammere og dermed mere stabilt, efterhånden som det heler og bliver arret.
– en operation, der kaldes desmotomi, hvor kirurgen fuldstændig klipper det mediale knæskalleledbånd over. Det var mere almindeligt for ca. 15 år siden og foretages stadig i nogle tilfælde, der ikke reagerer på konservativ behandling, siger Dr. MacDonald. Han tilføjer dog, at “knæleddet har tre patellaligamenter, og når man skærer et af dem over, ændrer det den måde, som patellaen bevæger sig på. Og nogle heste vil så udvikle arthritiske forandringer ved enden af patellaen.”
– Estronsulfatbehandling. “En dosis på 10 mg gives som en intramuskulær injektion over en serie af injektioner,” forklarer Dr. MacDonald. “Denne behandling har været meget vellykket, når den kombineres med et quadriceps-konditioneringsprogram.”
Af de mange potentielle knælidelser er IUFP en af de få, hvor behandling kan give en egentlig helbredelse, snarere end blot behandling af symptomerne.”
Til din bogreol: Kinesiology Taping for Horses: The Complete Guide to Taping for Equine Health, Fitness and Performance
Bone and Joint Disorders
Andre almindelige knogle- og ledsygdomme forekommer i forskellige led og omfatter osteochondrose, subchondrale knoglecyster og slidgigt. Af disse betragtes de to første typisk som udviklingsforstyrrelser. Føllet eller den unge hest kan vise subtile symptomer, men problemerne bliver måske ikke rigtig synlige, før hesten begynder at træne. Den sidste sygdom falder ind under kategorien erhvervede lidelser – dem, der er forårsaget af f.eks. traumer og almindelig slitage.
Osteochondrose
Hvad det er: Osteochondrose er i bund og grund en lidelse, hvor der er en manglende evne til at danne knogleskabelonen til knogle (endokondral ossifikation), siger Dr. MacDonald. Når dette sker ved ledfladen, kan man ende med at få knoglefragmenter der. I knæleddet findes osteochondrose typisk på femoropatellarleddet og specifikt på den laterale trochlear ridge, siger Dr. MacDonald.
Hvad forårsager det: Osteochondrose anses for at være en multifaktoriel sygdom (flere årsager). Den er blevet sat i forbindelse med ernæring – nærmere bestemt en ung hest, der får for mange kalorier eller har et ubalanceret kalcium/fosfor- eller zink/kobberindtag – og med overdreven belastning af knogler og led under udvikling. Der kan også være en genetisk komponent, selv om denne forbindelse stadig er til debat.
Hvordan det behandles: Behandlingen omfatter typisk artroskopisk kirurgi for at rense ledfladen og fjerne fragmenterne, kendt som debriding af området.
Subchondrale knoglecyster
Hvad de er: Cyster, også kaldet læsioner, er i det væsentlige hulrum under ledbrusken – huller, hvor der burde være knogle, men ikke er det. Cysten udskiller inflammatoriske mediatorer, som ansporer en ond cirkel af inflammation, knogle- og vævserosion og, ikke overraskende, smerte. Cysterne kan vokse sig større med tiden, og den relaterede inflammation kan i sidste ende føre til slidgigt.
I knæleddet er knoglecyster mest alvorlige, når de opstår på den mediale femoralkondylus, som er et vigtigt vægtbærende punkt, siger Dr. MacDonald.
Hvad der forårsager det: Subchondrale knoglecyster kan være en manifestation af osteokondrose og deler således de underliggende årsager. Desuden kan traumatisk skade føre til udvikling af knoglecyster.
Da der er tale om en udviklingsforstyrrelse, er cysterne mest almindelige hos heste på 3 år og yngre. De forekommer dog også hos ældre heste. I disse tilfælde spekulerer Dr. MacDonald, at cysterne kan have eksisteret siden hestens yngre år, men at de ikke udgjorde et problem, før hestens beskyttende ledbrusk eroderede med tiden.
Sådan behandles det:Der er en række forskellige måder at behandle knoglecyster på, siger Dr. MacDonald. “Traditionelt vil din dyrlæge injicere leddet med et antiinflammatorisk lægemiddel, f.eks. hyaluronsyre og et kortikosteroid, eventuelt suppleret med en intra-muskulær injektion af polysulfateret glykosaminoglykan (f.eks. Adequan).”
For en hest, der ikke reagerer på denne fremgangsmåde, kan behandlingen gå videre til en af flere muligheder, herunder:
– kirurgisk debridering af cysten, selv om denne taktik ikke typisk anvendes i dag, da den indebærer en risiko for, at cysten udvides efter operationen, siger dr. MacDonald.
– indsprøjtning af cysten med det antiinflammatoriske kortikosteroid triamcinolonacetonid ved hjælp af ultralyd og radiografisk vejledning. Dyrlæger hentede denne teknik for ca. 12 år siden fra forskning inden for humanmedicin. “Det var en åbenbaring”, siger dr. MacDonald.
– en kombination af de to metoder, en metode baseret på forskning på Colorado State University for ca. seks til otte år siden. “Vi kan gå ind med artroskopi, se på leddet og på, hvor cysten er, og vi kan fjerne eventuelle bruskskader over læsionen og derefter injicere cysten flere steder med visuel vejledning. Det har vi haft succes med,” siger dr. MacDonald.
Osteoarthritis
Hvad det er: Som i andre led opstår OA i knæleddet, når betændelse nedbryder brusken i leddet og i sidste ende får knoglen til at producere mere knogle, hvilket forårsager smerter og begrænset bevægelse. I de mere fremskredne stadier kan OA blive til degenerativ ledsygdom.
Hvad er årsagen: Slidt brusk, knoglespåner, forskydning af et led, subchondrale knoglecyster og den simple stress fra de daglige krav til ydeevne kan alle forårsage eller bidrage til OA.
Hvordan det behandles: Der findes ingen kur mod OA, så behandlingen fokuserer på at styre inflammation og smerter. Afhængigt af problemets omfang kan hvile og NSAID-præparater virke. Det næste skridt opad ville være intraartikulær injektion af antiinflammatoriske lægemidler, siger Dr. MacDonald, som også bemærker, at IRAP kan være nyttigt som et antiinflammatorisk middel.
Skader på blødt væv
Som andre ledbånd i hele hestens krop er ledbåndene i knæleddet – samt de brusklignende menisker – modtagelige for overbelastninger og overrivninger. Disse skyldes traumer, og sport med høj intensitet som springning og dressur på højt niveau kan øge denne risiko.
Heste oplever ikke ofte kraniale og kaudale korsbåndsskader, bemærker Dr. MacDonald, hvilket ville svare til forreste korsbånd (ACL) i menneskers knæ. Når de forekommer, siger han: “De kan enten være mindre, som regel tilfældige i forbindelse med et andet problem. Eller de kan være meget alvorlige, og på det tidspunkt er der intet at gøre. Du kan ikke erstatte det, og , du mister stabiliteten af .”
Selv om ledbånd og menisker ikke kan erstattes, giver moderne behandlingsmuligheder, herunder stamceller og PRP, mulighed for regeneration og reparation.
Med hensyn til den langsigtede prognose for knæproblemer, “Man kan ikke komme med en generel udtalelse ,” siger Dr. MacDonald. “Det er ikke det mest tilgivende led”, og ofte er det bedste, man kan gøre, at behandle symptomerne snarere end at løse eller helbrede problemet. Den gode nyhed er, at selv hvis alt, hvad man kan gøre, er at håndtere lidelsen, giver de nuværende behandlingsmuligheder heste flere muligheder end nogensinde før for at overvinde problemer med knæleddet og fortsætte med at præstere.
David MacDonald, DVM, MVSc, ACVS, har været ansat kirurg på Pioneer Equine Hospital i Oakdale, Californien, siden 2000. Hans fokus er kirurgi og halthed. Han er født og opvokset i Canada og er uddannet fra Ontario Veterinary College-University of Guelph og Western College of Veterinary Medicine. Han blev diplomat af American College of Veterinary Surgeons i 1997.
Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort i juni 2014-udgaven af Practical Horseman.