Intravenøs (IV) adgang er en grundlæggende og uvurderlig færdighed for akutlæger. For patienter, der kræver hurtig genoplivning af væske, luftvejshåndtering eller medicinadministration, er det absolut nødvendigt at anlægge en eller flere IV-linjer. De fleste patienter klarer sig godt med en simpel, landmærkebaseret, blind placering af en overfladisk perifer IV-ledning. Vi støder dog ofte på situationer, hvor dette kan være vanskeligt eller umuligt at opnå, og derfor bør vi alle have et repertoire af andre steder og teknikker at anvende.
Ultrasound (US)-vejledt IV-placering har vist sig at være sikker, hurtig og patientvenlig hos voksne og børn . Hos mindst 10 % af de patienter, vi møder på skadestuen, kan blind indsættelse af en perifer IV være kompliceret på grund af fedme, ødemer, IV-medicinbrug, kirurgiske ar, dialyse, forbrændinger osv. Ved hurtigt at opnå perifer IV-adgang kan man undgå den tid og risiko, der er forbundet med central venekateterisering eller ubehaget ved intraossøs adgang.
De dybe vener i overarmen er generelt større og er de bedste mål, især de basilikale og cefale vener.
Ideal i disse situationer: Perifere IV-kandidater, der er kompliceret af fedme, IV-medicinbrug eller manglende evne til at ligge fladt til procedurer
Ikke ideelt i disse situationer: Central adgang nødvendig, hjertestop
Optimal positionering: Ideelt set skal patienten placeres med skulderen let abduceret, albuen helt strakt, underarmen helt supineret. Ultralydsmaskinen bør placeres ved siden af patientens hoved eller på den modsatte side af sengen, så du drejer nakken så lidt som muligt.
Metode:
- Brug et langt kateter (1,8 eller 2,5 tommer), fordi det typisk skal gennem mere væv til en dyb vene.
- Rengør ultralydstransduceren skal rengøres og påfør sterilt smøremiddel.
- Afgiv et tourniquet proximalt for stedet.
- Anvend universelle forholdsregler.
- Rens huden lige distalt for sonden med en antiseptisk vatpind.
- Brug den lineære ultralydstransducer, og juster positionen/dybden, så karret er i midten af billedet.Vener vil være tyndvæggede og let komprimerbare, sammenlignet med arterier, der vil være tykvæggede og ikke-komprimerbare.
- Indsæt nålen i en vinkel på 30-45 grader, lige distalt for ultralydssonden.
- Skub sonden langsomt proximalt, efterhånden som nålspidsen bevæger sig proximalt.
- Når der ses et lysglimt i IV-kammeret, forløber resten af proceduren på samme måde som ved blindteknikken.
- Sænk nålens vinkel ca. 15 grader, og før den yderligere 1-2 mm frem for at sikre, at både kateterspidsen og nålen er i venen.
- Hold nålen på plads, mens kateteret er helt fremme.
Komplikationer: Paræstesier, punktur i arteria brachialis, hæmatomdannelse, intravenøs dekannulering
Perler:
- Det bedste mål vil være den vene, der er den største og mest overfladiske.
- For dybe vener skal du vinkle kateteret i en stejlere vinkel, end du ville gøre for en overfladisk vene (35-45 grader).
- Du kan bruge ultralyd til at bekræfte kateterplaceringen bagefter ved at visualisere små bobler i karret under saltvandsskylning. Anekkoisk væske i det bløde væv tyder på extraluminal placering.
Ressourcer:
- Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs
EJ-venen er et godt sted for hurtig IV-adgang. Den kan ofte tilgås uden ultralydsvejledning og er en stor vene, der ofte kan bruges til medicin-/væskeadministration og flebotomi. Vasoaktive lægemidler og radiografisk kontrast bør ikke administreres på grund af potentielle komplikationer såsom ekstravasation og kompromittering af luftvejene. EJ-venen løber over sternocleidomastoideus (SCM), inden den mødes med subclavia-venen under SCM’s claviculære hoved.
Ideal i disse situationer: Ultralyd ikke umiddelbart tilgængelig, EJ-venen ses let ved undersøgelse
Ikke ideel i disse situationer: Ude af stand til at visualisere landemærker på halsen, patienten kan ikke tåle at ligge fladt
Optimal positionering: Placer patienten i Trendelenburg ca. 10-15 grader. Drej hovedet lidt væk fra siden af EJ-kanulationen.
Metode:
- Med patienten placeret korrekt skal du rense stedet og bruge en finger til at give et let træk ved siden af venen for at forankre den.
- Nærmer dig venen i en vinkel på 5-10 grader, ca. midtvejs mellem kæbevinklen og clavicula.
- Når et blodblink vender tilbage i IV-katetret, skal kateteret fremføres, indtil navet sidder fast mod huden.
Komplikationer: Hæmatom, laceration af den dybere indre halspulsåren, luftemboli, infektion, luftvejskompromittering
Perler:
- Reducer venen rulning ved at punktere venen fra siden eller vælge et bifurkationssted.
- Sikr IV’en omkring øret for at forhindre dislodning.
- Trick: Du kan bruge dit stetoskop som “tourniquet” til EJ IV-placering
- Trick: Du kan bøje vinklen på angiokateteret, hvis kæben er i vejen
- Trick: Få patienten til at brumme, hvis han/hun ikke kan tåle Trendelenberg for at øge den venøse distension
Ressourcer:
Start ved 1-minutters markeringen for den egentlige procedure.
Intraosseus (IO)-linje
En intraosseuslinje anvendes til akut vaskulær adgang, når man ikke er i stand til at opnå perifer venøs adgang. Den gør det muligt at udtage næsten alle laboratorieprøver, herunder blodkulturer og laktat, samt at administrere store mængder væske, blod, inotrope midler og vasopressorer. IO-adgang er historisk set blevet anvendt ved hjertestop hos børn, men anvendes også ved genoplivning af voksne til hurtig vaskulær adgang. Det mest almindelige sted for IO-adgang er i den anteromediale tibia, 1-2 cm distalt fra tuberositas tibialis. Alternative steder omfatter humerushovedet og det distale femur i den forreste midterlinje over de eksterne epikondyler, 1-3 cm proximalt for femurplateauet.
Ideal i disse situationer:
Ikke ideelt i disse situationer: Hjertestop eller dybt kardiogent shock, når perifer eller central adgang er mislykkedes eller er vanskelig
Ikke ideelt i disse situationer: Tidligere IO-forsøg i samme knogle, osteogenesis imperfecta, osteoporose, proximale frakturer, overliggende infektion eller hudskader
Metode: Dette forudsætter brug af et drevet apparat, f.eks. EZ-IO.
- Steriliser indstiksstedet med povidon-jod, klorhexidin eller alkohol.
- Brug din ikke-dominante hånd til at stabilisere armen eller benet.
- Insæt IO-nålen vinkelret på knoglen. Modstanden aftager pludselig, når marvhulen er kommet ind i marvhulen.
- Fjern trokaret.
- Brug en 5- til 10-mL-sprøjte til at aspirere blod til bekræftelse.
- Indstil langsomt lidocain i det intraossale rum for at bedøve de viscerale smertefibre.
- Overvåg området for tegn på ekstravasation.
- Sikrér nålen, og immobiliser ekstremiteten.
Perler:
- For humerus IO-indsættelse skal du sikre dig, at patientens skulder er internt roteret (patientens hånd på maven).
- Overvåg ekstremiteten løbende for kompartment syndrom.
- IO’er skal fjernes inden for 24 timer.
- For at fjerne dem skal du tilslutte en Luer lock-sprøjte til kateterets nav og dreje med uret, mens du trækker nålen lige ud. Vipp ikke frem og tilbage, hvilket kan forårsage knoglesprængninger.
- Infusionen vil stadig være smertefuld på trods af lidocain.
- EZ-IO-boremaskiner skal ikke bruges til sternum, som de gør i militæret. De bruger et andet apparat.
Komplikationer: Ekstravasation
Ressourcer:
- ALiEM-indlæg om IO-adgang
- MDAware-blogindlæg om IO-perler
Central venøs adgang
Central venøs adgang er indiceret til infusioner, der kræver større, mindre skrøbelige vener, såsom vasopressorer, hyperosmolære opløsninger og hyperalimentation (Obs: vasopressorer kan infunderes perifert under visse omstændigheder per EMCrit.) Central adgang kan også overvejes, når perifer IV-adgang er meget vanskelig, f.eks. ved omfattende forbrændinger på kroppen, eller hvis der skal infunderes flere lægemidler, eller hvis der skal foretages hyppige blodprøver. En systematisk gennemgang af Critical Care Medicine fra 2012 tyder på, at der ikke er nogen forskel i kateterrelaterede blodstrømsinfektioner mellem de tre typiske steder: indre jugular-, subclavia- og femoralvener. Det bedste sted at placere en central linje kan afhænge af flere faktorer, der er beskrevet nedenfor. I sidste ende er valg af linje en kompleks klinisk vurdering snarere end en strategi, der passer til alle. Det afhænger af omgivelserne (niveauet af hæmodynamisk ustabilitet, risici for pludseligt nedbrud), patientfaktorer (angst, samarbejdsvilje, sedationsniveau eller sikkerhed for sedation, luftvejens holdbarhed/tilstrækkelighed/forsigtighed), operatørens erfaring og fleksibilitet og det sandsynlige behov for flere lægemiddelinfusioner og -behandlinger.
Perler:
- Tricks of the Trade: Brug plastikguidekappen som en hurtig tryktransducer til at skelne arteriel fra venøs kanylering.
- MDaware’s Tricks of the Trade om centrale linjer
- Life In The Fast Lane-diskussion om placering af central linje
Den IJ-venen er ofte det ideelle sted at anlægge en central linje. En IJ-central linje giver mulighed for placering af et pulmonalarteriekateter eller en transvenøs pacingtråd samt for måling af CVP. IJ-venen ligger typisk anterolateralt til arteria carotis i spidsen af den trekant, der dannes af clavicula og de to hoveder af sternocleidomastoidmusklen.
Ideal i disse situationer: De fleste behov for central venøs adgang
Ikke ideel i disse situationer:
Ikke ideel i disse situationer: Patienter, der ikke kan ligge fladt eller har åndedrætsbesvær, forvrænget anatomi eller traume på stedet, mistanke om fraktur i halshvirvelsøjlen
Optimal positionering: Placer patienten i 15 graders Trendelenburg-stilling og drej patientens hoved modsat kanyleringsstedet.
Metode: Den grundlæggende standardteknik for anlæggelse af en central linje vil ikke blive gennemgået her. Se venligst din foretrukne lærebog, eller se videoerne nedenfor for at gennemgå proceduren.
Perler:
- Den venstre IJ har en mere snoet rute end den højre IJ, hvilket kan gøre det vanskeligere at tråde føringskablet ind. Desuden er kuplen i venstre lunge højere end i højre lunge, hvilket teoretisk set kan øge risikoen for pneumothorax.
- Trick: Overvej at bruge angiokateteret til at føre guidewiren igennem for at placere en IJ, for at reducere dislodation af introduktionsnålen
- Trick of the Trade: Overvej at bruge den lineære ultralydstransducers langaksevisning til at placere og/eller bekræfte linjeplaceringen
Komplikationer: Komplikationer: Kompromittering af luftvejene på grund af hæmatom, pneumothorax, carotis-arteriepunktur, trombose, infektion
Ressourcer:
Lårbensvenen er et nyttigt sted i kode/uheldssituationer, hvor halsen er utilgængelig på grund af aktiv luftvejshåndtering og/eller brystet er optaget af igangværende HLR. Det er ofte det nemmeste sted at udføre blind central venekanylering alene på grundlag af landemærker, og dermed hurtigst, hvis der skal opnås meget hurtig central adgang, f.eks. hos patienter i ekstremis. Det er også det sted, der skal anvendes, hvis patienterne ikke kan ligge fladt til en subclavia eller IJ central linje. Vena femoralis er klassisk placeret medial til arteria femoralis, hvilket bedst huskes ved hjælp af huskesedlen NAVEL (fra lateralt til medial- Nerve, Arterie, Vene, Tomt rum, Lymfeknuder).
Ideal i disse situationer: Patienter i ekstremis, kodesituationer, koagulopatiske patienter, patienter, der ikke kan ligge fladt
Ikke ideelt i disse situationer:
Ikke ideelt i disse situationer: Forvrænget anatomi eller traume i regionen, mistanke om proximal vaskulær skade (f.eks. IVC)
Optimal positionering: Patienten kan være siddende ca. 45 grader til rygliggende stilling. Benet roteres eksternt og knæet bøjes for at blotlægge lysken.
Metode: Grundlæggende teknik til anlæggelse af en central linje vil ikke blive gennemgået her. Se venligst din foretrukne lærebog, eller se videoerne nedenfor for at gennemgå proceduren.
Perler:
- Under brystkompressioner kan pulser mærkes i enten arterie eller vene. Nogle vil hævde, at det er sikrere altid at vælge intraosseus adgang ved hjertestop.
- Hvis du utilsigtet starter for inferiort, kan din nål kanalisere den store sapheneus vene, hvor det er vanskeligt at indføre guidewiren på grund af dens ventiler og mindre diameter.
Komplikationer:
Komplikationer: Retroperitoneal hæmatom, trombose, infektion
Ressourcer:
Placering af en femoral central linje hos en pulsløs patient:
NEJM-video om placering af femoral central linje
Den subklaviære vene er et andet almindeligt sted, især når der ikke er ultralyd til rådighed. Den subklaviære vene er klassisk placeret lige over det 1. ribben. Den ligger umiddelbart posteriort for den mediale 1/3 af clavicula. Den er adskilt fra den dybere arteria subclavia ved den forreste scalene-muskel og er 1-2 cm i diameter.
Ideal i disse situationer: Til ethvert behov for central venøs adgang, ultralyd ikke umiddelbart tilgængelig
Ikke ideel i disse situationer: Koagulopatiske patienter, forvrænget anatomi eller traume, pneumothorax på det modsatte kanaliseringssted, fraktur af clavicula eller proximale ribben
Optimal positionering: Placer patienten i Trendelenburg-stilling. Venen holdes patenteret af de omgivende costoklavikulære ligamenter, men Trendelenburg-stillingen vil hjælpe med at forhindre luftemboli. Læg et lille håndklæde mellem scapulae for at mindske udbulingen af deltoideusmusklen. Abducer armen en smule.
Metode: Grundlæggende teknik til anlæggelse af en central linje vil ikke blive gennemgået her. Se venligst din foretrukne lærebog, eller se videoerne nedenfor for at gennemgå proceduren.
Perler:
- De fleste patienter med et fejlplaceret kateter var i IJ. Påfør eksternt tryk over bunden af IJ-venen ved hjælp af en steril finger under indføring af guidewire for at forhindre, at guidewiren går ind i IJ.
- Patienter med øresmerter eller en kildrende fornemmelse i halsen under indføring af en guidewire betyder typisk, at guidewiren er i IJ.
- Undgå at placere en subklaviær linje over for en kendt eller formodet pneumothorax på grund af risikoen for at skabe bilaterale pneumothoraxer.
- Prøv at bruge ultralyd til at guide din placering, hvis anatomien er vanskelig eller med patienter, der har høj risiko for pneumothorax.
Komplikationer: Pneumothorax, trombose, infektion
Ressourcer:
- Costantino TG, Parikh AK, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultralydsvejledt perifer intravenøs adgang versus traditionelle tilgange hos patienter med vanskelig intravenøs adgang. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access (ultralydsvejledt kanulation af brachiale og basiliske vener hos patienter på skadestuen med vanskelig intravenøs adgang). Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal, og Chilembwe Mason, eds. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Tillægslæsning: Lin, M. (2012). Vanskelig vaskulær adgang: Alternative Approaches & Problemløsningstips . Hentet fra UCSF CME Department.
- Bio
- Seneste indlæg
Terrance Lee, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-affiliated Emergency Medicine Residency
@TerranceTLeeMD
Sidste indlæg af Terrance Lee, MD (se alle)
- Approach to Difficult Vascular Access – January 15, 2014
- Diagnosing hyperthyroidism: Svar på 7 almindelige spørgsmål – 7. oktober 2013