Einem kürzlich erschienenen Harvard-Bericht zufolge ist Ärzte-Burnout „eine Krise des öffentlichen Gesundheitswesens, die dringend Maßnahmen erfordert“
Die Hälfte aller Ärzte berichtet über beunruhigende Symptome: Depression, Erschöpfung, Unzufriedenheit und ein Gefühl des Versagens. Untersuchungen zufolge ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese Ärzte einen schweren medizinischen Fehler begehen, doppelt so hoch. Experten sagen voraus, dass Burnout die psychische Gesundheit von Ärzten weiter beeinträchtigen und die Patientenversorgung radikal untergraben wird, wenn es nicht angegangen wird.
Auf medizinischen Konferenzen und in den sozialen Medien stehen Kliniker aller Fachrichtungen Schlange, um ihre Gedanken zu dieser wachsenden Bedrohung zu äußern und Abhilfe zu schaffen. Doch trotz des Gefühls der Dringlichkeit und der Fülle an Meinungen ist das Problem selbst kaum verstanden und schlecht definiert. Eine systematische Durchsicht der wissenschaftlichen Literatur ergab 142 verschiedene Bedeutungen des Begriffs „Burnout“ im klinischen Kontext.
Wenn sich Ärzte in einem Punkt einig sind, dann ist es die Ursache des Problems. Burnout, so sagen sie, ist das Ergebnis unseres kaputten Gesundheitssystems.
Das System als Sündenbock
Bei Befragungen zu den Ursachen verweisen Kliniker in der Tat auf eine Reihe von systemischen Hindernissen, die ihnen in den Weg gelegt werden: zu viele bürokratische Aufgaben, zu viele staatliche Eingriffe, zu geringe Bezahlung, zu viele Stunden im Büro und zu viel Zeit vor dem Computer.
Diese systemischen Probleme tragen zweifellos wesentlich zur Unzufriedenheit der Ärzte bei. Aber das sind nicht die einzigen Faktoren, die das Burnout-Problem verursachen oder verschlimmern.
Das vielleicht dornigste Problem in der Medizin ist eines, das Sie nicht in den sozialen Medien sehen oder auf medizinischen Konferenzen hören werden. In meiner Zeit als Arzt, medizinischer Ausbilder und Geschäftsführer im Gesundheitswesen habe ich beobachtet, wie sich der Konflikt zwischen den Fortschritten der medizinischen Wissenschaft und der Sturheit der medizinischen Kultur verschärft hat.
Dieser Konflikt schadet sowohl den Ärzten als auch den Patienten.
In dieser und den nächsten beiden Kolumnen werde ich die zerrüttete medizinische Kultur unseres Landes und ihre unsägliche Rolle in der Burnout-Krise bei Ärzten näher beleuchten. Ich hoffe, dass die Aufdeckung bisher unausgesprochener Wahrheiten dazu beitragen wird, die medizinische Praxis zu ändern, die Gesundheit der Patienten zu verbessern und einen Teil des Schmerzes zu lindern, den Ärzte empfinden. Im ersten Teil dieser Serie wird die Wechselwirkung zwischen der medizinischen Gemeinschaft und klinischen Leistungsdaten untersucht.
Klinische Leistungsdaten: Freund oder Feind des Arztes?
Vor dem 21. Jahrhundert ging man davon aus, dass alle Ärzte (mit seltenen Ausnahmen) hochqualifiziert und effektiv waren. Das änderte sich Anfang der 2000er Jahre, als elektronische Gesundheitsakten in die Praxis kamen. Ihre Rechenleistung ermöglichte es den Verantwortlichen im Gesundheitswesen und den Kostenträgern, eine Vielzahl von Messwerten zu erfassen: von der Blutdruckkontrolle über das Blutzuckermanagement bis hin zur Krebsprävention.
Diese neu kodifizierten Daten enthüllten eine unbequeme Wahrheit: Nicht alle Ärzte erbringen Spitzenleistungen in ihrem Fachgebiet. Einige Ärzte reduzieren beispielsweise die Zahl der Todesfälle durch Schlaganfall, Herzkrankheiten und Krebs um 30 bis 50 % im Vergleich zu anderen Ärzten in ihrem Bundesland, ihrer Gemeinde und sogar ihrer eigenen medizinischen Gruppe.
Um diese Schwankungen zu beleuchten, wurde der „vergleichende Leistungsbericht“ geboren. Bei „Lunch-and-Learn“-Sitzungen und in personalisierten Briefen von Versicherungsgesellschaften und staatlichen Kostenträgern erhielten die Ärzte regelmäßig Informationen über ihre klinische Leistung. Unter Ärzten sind diese Berichte zu einer Quelle von Frustration, Angst und Unzufriedenheit geworden – alles Symptome, die mit Burnout in Verbindung gebracht werden.
Nirgendwo ist der Konflikt zwischen Ärzten und Daten deutlicher als im Bereich der Primärversorgung. Das liegt nicht daran, dass Hausärzte im Vergleich zu anderen Fachrichtungen schlechtere Leistungen erbringen (das Gegenteil ist der Fall). Vielmehr liefern die mit der Primärversorgung verbundenen Aufgaben weit mehr Datenpunkte, auf deren Grundlage vergleichende Beurteilungen vorgenommen werden können. Diese Tatsache stellt diese Ärzte in den Mittelpunkt eines sich verschärfenden Konflikts zwischen medizinischer Kultur und medizinischer Wissenschaft.
Warum Metriken mit der medizinischen Kultur kollidieren
Als Kliniker und Wissenschaftler verstehen Ärzte grundsätzlich, dass Daten und evidenzbasierte Empfehlungen die Gesundheit und Langlebigkeit der Patienten verbessern. Dennoch erzeugen vergleichende Leistungsberichte Unzufriedenheit und Unmut, da sie in zweierlei Hinsicht mit der traditionellen medizinischen Kultur kollidieren.
Die erste Kollision hat mit der Kluft zwischen dem, was in den Berichten betont wird, und den Aspekten der Medizin zu tun, die Ärzte am meisten schätzen.
Jahrzehntelang wurden die besten Medizinstudenten des Landes von der Primärversorgung angezogen, weil sie dort lernten, schwierige medizinische Diagnosen zu stellen. Die Beherrschung dieser Fähigkeit erforderte eine komplizierte Mischung aus Kreativität, Intuition und Erfahrung. Doch mit der Einführung von Ultraschall, MRT und anderen hochentwickelten Instrumenten verbringen Hausärzte heute viel weniger Zeit damit, diagnostische Rätsel zu lösen.
Stattdessen verwenden sie mehr Zeit und Energie darauf, Krankheiten vorzubeugen und chronische Krankheiten zu behandeln. Die Instrumente für diese Aufgaben sind in ihrer Konzeption und Wirksamkeit beeindruckend. Dank des wissenschaftlichen Fortschritts verfügen Hausärzte heute über evidenzbasierte Ansätze, die von computergestützten Algorithmen unterstützt werden und zu besseren klinischen Ergebnissen führen und Patientenleben retten. Doch für Hausärzte fühlt sich das alles an wie „Kochbuchmedizin“
Die medizinische Kultur hat immer die Autonomie, die persönliche Erfahrung und die Kreativität des Arztes geschätzt. Im Gegensatz dazu ist das Erreichen der besten vergleichenden Leistungsergebnisse eine Frage der Einhaltung einer Reihe von vorgeschriebenen Schritten. Und die konsequente Befolgung dieser Richtlinien fühlt sich für die Ärzte roboterhaft und erniedrigend an.
Der zweite Konflikt hat damit zu tun, wie die Ärzte die vergleichenden Leistungsdaten erhalten und wahrnehmen.
In den Berichten wird jeder Arzt (in der Organisation oder in der Gemeinschaft) von der höchsten bis zur niedrigsten Punktzahl in jeder Kennzahl eingestuft. Stellen Sie sich vor, Sie sehen sich in der Liste der Namen in der Mitte des Feldes. Vielleicht waren Sie in der High School und im College ein Einser-Schüler, aber diese zentralisierten Metriken deuten nun auf etwas ziemlich Beunruhigendes hin. Im Vergleich zu anderen Ärzten in den USA sind Sie ein durchschnittlicher Schüler. In akademischen Begriffen ausgedrückt, sind Sie ein „C“-Arzt. Sie haben in Ihrer akademischen Laufbahn noch nie eine durchschnittliche Note erhalten. Das fühlt sich wie ein Tritt in die Magengrube an.
Die Realität ist, dass vergleichende Leistungsberichte Ärzte nicht dazu inspirieren, sich für ihre Patienten zu verbessern. Sie veranlassen sie vielmehr dazu, mit anderen in ihrem Fachgebiet zu konkurrieren, und ermutigen die Ärzte, ihre Kollegen als Bedrohung zu sehen – so wie olympische Eiskunstläufer ihre Rivalen sehen. Diese Erfahrung, in eine Rangliste aufgenommen zu werden (ein Prozess, der monatlich oder vierteljährlich wiederholt wird), untergräbt die Liebe des Arztes zur Ausübung der Medizin.
Wie Ärzte Vergleichsdaten neu gestalten und ihren Zweck zurückgewinnen können
Im Fixing Healthcare Podcast sagte mir der ehemalige CMS-Administrator Don Berwick, dass das amerikanische Gesundheitswesen eine Messdiät einhalten muss.
„Ich fordere eine Reduzierung der Messungen im amerikanischen Gesundheitswesen um 75 % über einen Zeitraum von vier oder fünf Jahren“, sagte er und lieferte damit eine der populärsten Ideen, die jemals im Podcast vorgestellt wurden.
Wenn es jedoch einen Grund gibt, der für die Anzahl der derzeit verwendeten Leistungskennzahlen spricht, dann ist es dieser: Fast jeder Arzt ist in einigen Bereichen hervorragend, während er in anderen zu kurz kommt. Wenn man dies auf die Primärversorgung anwendet, können die ärztlichen Führungskräfte die Ergebnisdaten nutzen, um die Stärken der einzelnen Ärzte zu ermitteln. Sie können dann diejenigen mit überragenden Fähigkeiten ermutigen, den anderen zu helfen, sich zu verbessern.
In Anerkennung des Wertes von Teamarbeit könnten Ärzte darüber nachdenken, ein Konzept zu übernehmen, das ich als „Group Excellence“ bezeichne.
Das Modell der „Group Excellence“ betont den Wert gemeinsamer Leistung. Anstatt Ärzte gegeneinander auszuspielen, werden sie ermutigt, sich zu fragen: Wie können wir die Gesundheit unserer Patienten maximieren? Wie können wir zusammenarbeiten, um die Leistung aller zu verbessern?
Auch wenn konsequent schlechte Leistungen zum Schutz der Patienten angegangen werden müssen, hat diese Verlagerung des Schwerpunkts – von der „Fehlersuche“ zur „Stärkenfindung“ – den Ärzten der Permanente Medical Group (TPMG) während meiner Amtszeit als CEO geholfen, ihre klinischen Ergebnisse rasch zu verbessern. Mit diesem Ansatz erreichten wir den ersten Platz in den USA bei der Qualitätsbewertung durch das National Committee for Quality Assurance (NCQA). Und während die Gesamtzufriedenheit der Ärzte in den Vereinigten Staaten von 2007 bis 2017 zurückging, waren laut internen Umfragen mehr als 90 % der TPMG-Ärzte mit ihrer Arbeit „sehr zufrieden“.
Es ist an der Zeit, den Ansatz der Medizin in Bezug auf Leistungskennzahlen neu zu gestalten. Das beginnt damit, die schwierige Realität anzuerkennen, dass 50 % aller Ärzte in der unteren Hälfte der Skala liegen. Dies führt bei vielen Ärzten zu Scham und Enttäuschung. Das muss nicht so sein.
Die Stanford-Forscherin Carol Dweck hat herausgefunden, dass wir alle einer von zwei Denkweisen anhängen. In einer „fixen Denkweise“ glauben Menschen, dass ihre grundlegenden Eigenschaften – etwa ihre Intelligenz oder ihr Talent – endlich sind. Dies entspricht der traditionellen Kultur der Medizin, die seit jeher davon ausgeht, dass man es entweder „drauf hat“ oder nicht.
Bei einer „Wachstumsmentalität“ glauben die Menschen, dass ihre Fähigkeiten entwickelt werden können. Diese Sichtweise fördert die Freude am Lernen und das Streben nach größerer Leistung.
Da sich die Organisationen des Gesundheitswesens auf stärker integrierte Versorgungsmodelle zubewegen, haben die Führungskräfte die Möglichkeit, sich diese Wachstumsmentalität zu eigen zu machen und dadurch die Zusammenarbeit gegenüber dem Wettbewerb zu stärken. Indem sie die enormen Auswirkungen dieser Kennzahlen auf die Gesundheit der Patienten hervorheben und gleichzeitig die Gesamtverbesserungen der Gruppe feiern, können die Führungskräfte die Ärzte wieder mit der grundlegenden Aufgabe der Medizin in Verbindung bringen.
Wenn Kultur und Wissenschaft aufeinanderprallen, besteht der einzige Weg zum Schutz der Patienten darin, die Kultur zu ändern. Den Ärzten dabei zu helfen, Teil der Lösung zu sein, bietet die besten Erfolgsaussichten.
Zugegeben, Ärzte beschweren sich zu Recht über umständliche Versicherungsformulare, hohe Patientenzahlen und andere systemische Hindernisse für eine bessere Gesundheitsversorgung. Aber solange sie Vergleichsdaten nur als „Messwerte“ betrachten und solange Ärzte die Rankings fälschlicherweise als Maß für den individuellen Selbstwert interpretieren, wird das Burnout-Problem weiter bestehen.
Ärzte haben die Möglichkeit, die Kultur der Medizin grundlegend zu verändern. Indem sie Daten als pädagogisches Instrument begreifen und zusammenarbeiten, um ihre kollektive Leistung zu verbessern, können die Ärzte von heute die Gesundheit der Patienten verbessern, die klinische Kameradschaft fördern und die Symptome von Burnout verringern.