Vermeidung der Vena femoralis bei zentraler Venenkanülierung: eine überholte Praxis

Die zentrale Venenkatheterisierung ist ein häufig durchgeführter Eingriff bei Krankenhauspatienten, und in den aktuellen Leitlinien wird ausdrücklich davon abgeraten, zentrale Venenkatheter (ZVK) in die Vena femoralis zu legen, da historische Daten auf erhöhte infektiöse Komplikationen hinweisen. Aktuelle Daten, die nach der breiten Einführung von Routineverfahren für den sterilen Zugang gesammelt wurden, zeigen jedoch, dass die Verwendung der Femoralvene in einigen Fällen Sicherheitsvorteile bietet.

Betrachten wir das Beispiel eines 48-jährigen Mannes, der mit akuter Pankreatitis auf die Intensivstation eingeliefert wurde. Trotz laufender Volumenreanimation verschlechterte sich der Zustand des Patienten weiter und es musste eine vasopressorische Unterstützung eingeleitet werden. Um diese Medikamente sicher zu verabreichen, wurde ein ZVK gelegt. Die Femoralvene wurde auf der Grundlage des „Institute for Healthcare Improvement central line bundle“ vermieden, und ein ultraschallgesteuerter interner Jugularvenenkatheter wurde ohne Komplikationen gelegt. Zweiundsiebzig Stunden später begann der Patient mit Fieberschüben. In Blutkulturen, die über die periphere und zentrale Leitung entnommen wurden, wurden grampositive Kokken in Clustern nachgewiesen. Hatte die Stelle, an der der ZVK gelegt wurde, einen Einfluss auf das Risiko des Patienten, eine CLABSI (Central Line Associated Bloodstream Infection) zu entwickeln?

Hintergrund

Bis zu 8 % der Krankenhauspatienten erhalten einen Zentralkatheter, wobei jährlich etwa 5 Millionen dieser Geräte gelegt werden (11. How-to Guide: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Online verfügbar. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access-a systematic review. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). Im Jahr 2011 veröffentlichten die CDC und das Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) „Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections“ (33. McGee DC, Gould MK. Prävention von Komplikationen bei zentraler Venenkatheterisierung. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Mit dieser Veröffentlichung wurde zum ersten Mal in einer nationalen Leitlinie ausdrücklich empfohlen, den Zugang über die Oberschenkelvene bei Erwachsenen zu vermeiden. Zuvor hieß es in den Leitlinien desselben Ausschusses aus dem Jahr 2002, dass ein Infektionsrisiko zu vermuten sei, was jedoch nie durch Beweise untermauert worden war (44. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Accessed on Aug. 21, 2017. ).

Im Jahr 2012, kurz nach der Veröffentlichung der CDC/HICPAC-Leitlinien, veröffentlichte das Institute for Healthcare Improvement Empfehlungen zur Prävention von CLABSI, die als Central Line Bundle bekannt wurden (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002. Accessed on Aug. 21, 2017. ), und empfahl, bei erwachsenen Patienten den Zugang über die Oberschenkelvene zu vermeiden. Diese Empfehlung stützte sich auf mehrere Studien, die Hinweise auf (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Komplikationen bei der Katheterisierung von Femoral- und Subclavia-Venen bei kritisch kranken Patienten: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Infektionsrisiko durch zentrale Venenkatheter: Auswirkungen der Einstichstelle und des Kathetertyps. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Zentralvenöse katheterbedingte Infektionen in einer prospektiven und beobachtenden Studie mit 2 595 Kathetern. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) und gegen (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorale vs. juguläre Venenkatheterisierung und Risiko nosokomialer Ereignisse bei Erwachsenen, die eine akute Nierenersatztherapie benötigen: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA. 2008;299:2413-22. ) Auswahl der Stelle, die das Infektionsrisiko beeinflusst. Zu den weiteren neuen Empfehlungen des Zentralvenenkatheters gehörten maximale Barrieremaßnahmen (sterile Technik und Ganzkörperabdeckung) und die tägliche Überprüfung der Notwendigkeit des Katheters, um eine frühzeitige Entfernung zu fördern. Seit der Einführung des Zentralvenenkatheters konnte in zahlreichen Studien kein Zusammenhang zwischen dem Legen eines ZVK über die Femoralvene und einem erhöhten Infektionsrisiko festgestellt werden (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskuläre Komplikationen nach zentraler Venenkatheterisierung nach Einführungsstelle. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Kausalanalyse von zwei randomisierten Studien. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Beweise gegen die Verwendung der Oberschenkelvene

Historisch wurde angenommen, dass das Risiko einer ZVK-Infektion mit der bakteriellen Belastung der darüber liegenden Haut korreliert. Frühe Daten unterstützten diese Vermutung. Eine Studie aus dem Jahr 1998, in der die Stellen, an denen der ZVK gelegt wurde, verglichen wurden, zeigte, dass die Kontamination des Katheters, basierend auf dem positiven Wachstum der Kultur an der Spitze nach der Entfernung, bei der Platzierung in der Vena femoralis im Vergleich zur Platzierung in der Vena subclavia anstieg (Hazard Ratio , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Infektionsrisiko durch zentrale Venenkatheter: Einfluss der Einstichstelle und des Kathetertyps. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2001 kam zu ähnlichen Ergebnissen, mit einem Anstieg aller infektiösen Komplikationen bei einem Zugang über die Femoralvene im Vergleich zu einem Zugang über die Subklavia (HR, 4,83; P<0,001), insbesondere einem Anstieg der klinischen Sepsis (4,4% vs. 1,5%; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Komplikationen bei der Katheterisierung von Femoral- und Subclavia-Venen bei kritisch kranken Patienten: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA. 2001;286:700-7. ). Schließlich zeigte eine Studie aus dem Jahr 2005 einen Zusammenhang zwischen der Einstichstelle und dem Risiko, eine katheterbedingte Blutstrominfektion zu entwickeln, definiert durch eine positive Blutkultur, systemische Anzeichen einer Infektion und eine positive Kultur der Katheterspitze. Diese Studie zeigte eine höhere Inzidenz von Infektionen bei einem Zugang über die Femoralvene im Vergleich zu einem Zugang über die Jugularvene (8,34 vs. 2,99 Infektionen pro 1.000 Kathetertage; P=0,002) und über die Subclavia (8,34 vs. 0,97 Infektionen pro 1.000 Kathetertage; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Zentralvenöse katheterbedingte Infektionen in einer prospektiven Beobachtungsstudie mit 2.595 Kathetern. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Beweise für die Verwendung der Oberschenkelvene

Studien, die nach der Verabschiedung des IHI-Bündels für zentrale Venenkatheter durchgeführt wurden, haben nicht die gleichen standortbezogenen Unterschiede beim Infektionsrisiko gezeigt. In einer Metaanalyse von 10 Studien wurde festgestellt, dass der Zugang über die Vena femoralis ein höheres Infektionsrisiko aufweist als der Zugang über die Vena subclavia, während der Zugang über die Vena jugularis interna ein ähnlich hohes Infektionsrisiko aufweist wie der über die Vena subclavia (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). In einer multizentrischen Studie wurde kein Unterschied in Bezug auf katheterbedingte Blutstrominfektionen, schwerwiegende katheterbedingte Infektionen oder Kolonisierung zwischen ZVKs der Vena jugularis interna und der Vena femoralis festgestellt (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Kausalanalyse von zwei randomisierten Studien. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). In einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2012 konnte kein signifikanter Unterschied im Infektionsrisiko zwischen femoralem, internem Jugularis- und subklavianem Venenzugang nachgewiesen werden. Diese Metaanalyse zeigte auch, dass das Risiko von Infektionen bei femoralen Venenkanälen statistisch mit dem Jahr der Veröffentlichung korreliert war, da in den früheren Studien ein höheres Risiko bestand (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). In der größten bisher veröffentlichten multizentrischen Studie wurde festgestellt, dass die Platzierung von Kathetern über die Vena subclavia mit einem geringeren Infektionsrisiko verbunden war als die Platzierung über die Vena jugularis interna oder die Vena femoralis, die ein ähnliches Risiko aufwiesen. In dieser Studie wurde auch festgestellt, dass der Zugang über die Vena femoralis im Vergleich zum Zugang über die Vena subclavia einen signifikanten Rückgang mechanischer Komplikationen aufweist, wobei die Komplikationen als Pneumothorax, der eine Thoraxdrainage erfordert, als Blutung, die eine Transfusion von mindestens zwei Einheiten Blut erfordert, oder als Hämatom, das eine Transfusion oder einen operativen Eingriff erfordert, definiert werden. Es gab jedoch nur einen Trend zu weniger Komplikationen bei der Oberschenkelvene im Vergleich zur inneren Jugularvene (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskuläre Komplikationen bei zentraler Venenkatheterisierung nach Einstichstelle. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Spezifische Patientenpopulationen

Der sicherste Zugangspunkt kann für bestimmte Patientenpopulationen unterschiedlich sein. In einer randomisierten, kontrollierten Multicenterstudie wurde kein Unterschied im Infektionsrisiko zwischen Jugular- und Femoralvenenzugängen für die gesamte Studienpopulation festgestellt, aber eine Untergruppe von Patienten mit einem hohen Body-Mass-Index (definiert als >28.4 kg/m2) hatte weniger Infektionen bei einem Zugang über die Jugularvene als über die Femoralvene (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorale vs. juguläre Venenkatheterisierung und Risiko nosokomialer Ereignisse bei Erwachsenen, die eine akute Nierenersatztherapie benötigen: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Diese Studie wurde 2008 durchgeführt, also vor der Verabschiedung des IHI-Bündels, und dieselbe Forschergruppe hat in nachfolgenden Studien keine bestätigenden Daten gefunden (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskuläre Komplikationen nach zentraler Venenkatheterisierung nach Einstichstelle. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Eine multizentrische Studie zeigte auch ein erhöhtes Risiko für eine Katheterbesiedlung bei weiblichen Patienten mit einem Zugang über die Femoralvene im Vergleich zu einem Zugang über die Vena jugularis interna (HR, 0,39; P<0,001), aber es gab keinen Anstieg der katheterbedingten Blutstrominfektion (definiert als positive Kultur an der Katheterspitze mit positiver peripherer Kultur desselben Organismus) oder der schweren katheterbedingten Infektion (definiert als katheterbedingte Sepsis) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Kausalanalyse von zwei randomisierten Studien. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Mehrere Studien haben keine Hinweise darauf gefunden, dass Frauen ein höheres Risiko für Infektionen mit Femoralvenenkathetern haben (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Zentralvenöse katheterbedingte Infektionen in einer prospektiven Beobachtungsstudie mit 2.595 Kathetern. Crit Care. 2005;9:R631-5. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorale vs. juguläre Venenkatheterisierung und Risiko nosokomialer Ereignisse bei Erwachsenen, die eine akute Nierenersatztherapie benötigen: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskuläre Komplikationen bei zentraler Venenkatheterisierung nach Einstichstelle. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Mechanische Überlegungen

Ein häufig angeführter Grund für die Vermeidung eines femoralen Zugangs ist die Einschränkung der Mobilität. Diese Einschränkung ist angesichts der Flexibilität moderner Kathetermaterialien und verbesserter Haltevorrichtungen eher ein historisches Problem. Aktuelle Daten sprechen nicht für eine Einschränkung der Mobilität von Patienten mit einem Femurkatheter. In einer prospektiven Studie aus dem Jahr 2013 erhielten 101 Patienten mit einem Femoralvenenkatheter insgesamt 253 Physiotherapiesitzungen, einschließlich Gehen, Sitzen, Fahrradergometrie in Rückenlage und Übungen im Bett, ohne dass es zu einem einzigen unerwünschten Ereignis kam (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Sicherheit und Durchführbarkeit von Oberschenkelkathetern bei der körperlichen Rehabilitation auf der Intensivstation. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). In einer Beobachtungsstudie aus dem Jahr 2013 wurden 77 Patienten mit Femoralkathetern beobachtet, die 210 Physiotherapiesitzungen absolvierten, einschließlich Sitzen, Stehen, Umlagern und Gehen, und es wurde eine mechanische und thrombotische Komplikationsrate von Null festgestellt (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Safety and efficacy of mobility interventions in patients with femoral catheters in the ICU: Eine prospektive Beobachtungsstudie. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Schlussfolgerungen

In Anbetracht dieser Daten sollten Kliniker jeden Patienten vor der Auswahl der ZVK-Stelle individuell beurteilen. Bei dem im obigen klinischen Szenario beschriebenen Patienten wurde das Infektionsrisiko durch die selektive Katheterisierung der Vena jugularis interna anstelle der Vena femoralis nicht verringert, sondern er wurde möglicherweise einem erhöhten Risiko mechanischer Komplikationen ausgesetzt. Faktoren, die das Risiko mechanischer Komplikationen (mehrfache Punktionen in dieser Region in der Vergangenheit, Kompetenz des Arztes, Kachexie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung), thrombotischer Komplikationen (Malignität, Lebererkrankung und Blutdyskrasien) und infektiöser Risiken (Immunkompromiss, gewählte Zugangsstelle und dringende Notwendigkeit des Zugangs) erhöhen können, sollten alle bewertet werden.

Es gibt zwar einige Daten, die darauf hindeuten, dass ein femoraler Zugang bei weiblichen oder fettleibigen Patienten das Infektionsrisiko erhöhen kann, diese Daten sind jedoch nicht schlüssig und wurden durch nachfolgende Studien, die sich speziell mit diesen Untergruppen befassten, nicht bestätigt. Daher ist es nicht angebracht, femorale Zugänge aufgrund des Geschlechts oder des Body-Mass-Index zu vermeiden. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass femorale Zentralkanäle bei Patienten, die eine physikalische Therapie erhalten, sicher sind, so dass eine Einschränkung der Mobilität nicht mehr zum Standard gehören muss.

Schließlich sollte die Stelle für einen ZVK nach Abwägung aller relevanten Faktoren ausgewählt werden, um dem Patienten den sichersten zentralen Zugang zu bieten. Die Stelle der Oberschenkelvene kann bei der entsprechenden Patientenpopulation sicher für einen zentralen Venenzugang verwendet werden und muss auf der Grundlage historischer Daten nicht generell vermieden werden.