Evitar la vena femoral en la canulación venosa central: una práctica obsoleta

El cateterismo venoso central es un procedimiento que se realiza habitualmente en pacientes hospitalizados, y las directrices actuales recomiendan específicamente no colocar catéteres venosos centrales (CVC) en la vena femoral, basándose en datos históricos que sugieren un aumento de las complicaciones infecciosas. Sin embargo, los datos contemporáneos, recogidos tras la adopción generalizada de técnicas de acceso estéril de rutina, muestran ventajas de seguridad al utilizar la vena femoral en algunos casos.

Consideremos el ejemplo de un hombre de 48 años ingresado en la UCI con pancreatitis aguda. A pesar de la reanimación continua con volumen, el paciente continuó deteriorándose y requirió el inicio de soporte vasopresor. Para administrar estos medicamentos de forma segura, se colocó un CVC. Se evitó la vena femoral, basándose en el paquete de líneas centrales del Institute for Healthcare Improvement, y se colocó un catéter venoso yugular interno guiado por ecografía sin complicaciones. Setenta y dos horas después, el paciente comenzó a tener picos de fiebre. En los hemocultivos de la vía periférica y central aparecieron cocos grampositivos en racimos. ¿Influyó el lugar del CVC en el riesgo del paciente de desarrollar una infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central (CLABSI)?

Antecedentes

Hasta el 8% de los pacientes hospitalizados reciben una vía central, y cada año se colocan aproximadamente 5 millones de estos dispositivos (11. How-to Guide: Prevenir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Disponible en línea. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complicaciones de los catéteres venosos centrales: acceso yugular interno versus subclavio: una revisión sistemática. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). En 2011, los CDC y el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones Sanitarias (HICPAC) publicaron «Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections» (33. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Esta publicación supuso la primera vez que una directriz nacional recomendaba específicamente evitar el acceso venoso femoral en adultos. Antes de esto, las directrices de 2002 del mismo comité afirmaban que existía una presunción de riesgo infeccioso, pero que esto nunca se había corroborado con pruebas (44. CDC. Directrices para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, 2011. Consultado el 21 de agosto de 2017. ).

En 2012, poco después de la publicación de las Directrices de los CDC/HICPAC, el Institute for Healthcare Improvement publicó unas recomendaciones sobre la prevención de las CLABSI, que pasaron a conocerse como el paquete de líneas centrales (55. CDC. Directrices para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, 2002. Consultado el 21 de agosto de 2017. ), y recomendó evitar el sitio de acceso de la vena femoral en pacientes adultos. Esta recomendación se basó en múltiples estudios que encontraron evidencia de (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infección relacionada con el catéter venoso central en un estudio prospectivo y observacional de 2.595 catéteres. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) y en contra (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2413-22. ) que afecta al riesgo infeccioso. Otras recomendaciones novedosas en el paquete de la vía central fueron las precauciones de barrera máximas (técnica estéril y vendaje de todo el cuerpo) y la revisión diaria de la necesidad de la vía para fomentar su retirada temprana. Desde el inicio del paquete de vías centrales, numerosos estudios no han encontrado una relación entre la colocación de CVC en la vena femoral y un mayor riesgo de infección (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-análisis de la reducción del riesgo de infección asociada al catéter venoso central subclavio y no tunelizado en adultos críticamente enfermos. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterización yugular versus femoral a corto plazo y riesgo de infección en pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Causal analysis of two randomized trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. El riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter femoral en comparación con los catéteres venosos subclavios y yugulares internos: una revisión sistemática de la literatura y meta-análisis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Estrategias para prevenir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central en los hospitales de atención aguda: actualización de 2014. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Evidencia contra el uso de la vena femoral

Históricamente, se pensaba que el riesgo de infección del CVC se correlacionaba con la carga bacteriana de la piel suprayacente. Los primeros datos apoyaban esta suposición. Un ensayo de 1998 en el que se compararon los lugares de colocación del CVC mostró un aumento de la contaminación del catéter, basado en el crecimiento positivo del cultivo de la punta después de su retirada, con la colocación en la vena femoral en relación con la colocación en la vena subclavia (cociente de riesgos, 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Un ensayo controlado aleatorio realizado en 2001 obtuvo resultados similares, con un aumento de todas las complicaciones infecciosas con el acceso por vena femoral frente al acceso por vena subclavia (HR, 4,83; P<0,001), específicamente un aumento de la sepsis clínica (4,4% frente a 1,5%; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7. ). Por último, un ensayo de 2005 demostró una asociación entre el lugar de inserción y el riesgo de desarrollar una infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, definida por un hemocultivo positivo, signos sistémicos de infección y un cultivo positivo de la punta del catéter. Este ensayo mostró una mayor incidencia de infección con el acceso a la vena femoral en relación con la vena yugular (8,34 frente a 2,99 infecciones por 1.000 días de catéter; p=0,002) y los sitios de la vena subclavia (8,34 frente a 0,97 infecciones por 1.000 días de catéter; p<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infección relacionada con el catéter venoso central en un estudio prospectivo y observacional de 2.595 catéteres. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Evidencia para el uso de la vena femoral

Los estudios realizados después de la adopción del paquete de líneas centrales del IHI no han mostrado las mismas diferencias relacionadas con el sitio en el riesgo de infección. En un metaanálisis de 10 estudios, se encontró que los sitios de acceso a la vena femoral tenían un mayor riesgo infeccioso en relación con los sitios de acceso a la vena subclavia; sin embargo, los sitios de la vena yugular interna también tenían un riesgo de infección similarmente mayor en relación con los sitios de la vena subclavia (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-análisis de la reducción del riesgo de infección asociada al catéter venoso central subclavio y no tunelizado en adultos críticamente enfermos. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Un estudio multicéntrico no encontró diferencias en la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, la infección mayor relacionada con el catéter o la colonización entre los CVC de la vena yugular interna y la vena femoral (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterización yugular versus femoral a corto plazo y riesgo de infección en pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Causal analysis of two randomized trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Un meta-análisis de 2012 no pudo demostrar ninguna diferencia significativa en el riesgo infeccioso entre los sitios de la vena femoral, yugular interna y subclavia. Este metaanálisis también mostró que el riesgo de infecciones de la vía venosa femoral estaba estadísticamente correlacionado con el año de publicación, ya que había un mayor riesgo en los estudios más tempranos (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Por último, en el mayor ensayo multicéntrico publicado hasta la fecha, la colocación de la vena subclavia se asoció con un menor riesgo infeccioso en relación con las localizaciones de la vena yugular interna o femoral, que tenían niveles de riesgo similares. Este estudio también destacó por identificar que el acceso venoso femoral presentaba una disminución significativa de las complicaciones mecánicas en comparación con el acceso venoso subclavio, con complicaciones definidas por el neumotórax que requería una sonda torácica, una hemorragia que requería una transfusión de al menos dos unidades de sangre o un hematoma que requería una transfusión o una intervención quirúrgica. Sin embargo, sólo hubo una tendencia a disminuir las complicaciones con la vena femoral en comparación con la vena yugular interna (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Poblaciones específicas de pacientes

El punto de acceso más seguro puede variar para poblaciones específicas de pacientes. Un ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado no encontró diferencias en el riesgo infeccioso entre el acceso venoso yugular y femoral para la población del estudio en su conjunto, pero un subgrupo de pacientes con un índice de masa corporal elevado (definido como >28.4 kg/m2) tuvo menos infecciones con un acceso a la vena yugular interna frente a la femoral (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Este estudio se realizó en 2008, antes de la adopción del paquete del IHI, y el mismo grupo de investigadores no ha encontrado datos que lo corroboren en estudios posteriores (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Un ensayo multicéntrico también demostró un mayor riesgo de colonización del catéter con el acceso a la vena femoral en comparación con el acceso a la vena yugular interna en pacientes mujeres (HR, 0,39; P<0,001), pero no hubo un aumento de la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (definida como un cultivo positivo de la punta del catéter con un cultivo periférico positivo del mismo organismo) o una infección mayor relacionada con el catéter (definida como sepsis relacionada con el catéter) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterización yugular versus femoral a corto plazo y riesgo de infección en pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Causal analysis of two randomized trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Múltiples estudios no han encontrado evidencia de que las mujeres tengan un mayor riesgo de infecciones con catéteres venosos femorales (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infección relacionada con catéteres venosos centrales en un estudio prospectivo y observacional de 2.595 catéteres. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Consideraciones mecánicas

Una razón frecuentemente ofrecida para evitar el acceso femoral es la restricción de la movilidad. Esta restricción es más bien una preocupación histórica dada la flexibilidad de los materiales de los catéteres modernos y los dispositivos de retención mejorados. Los datos contemporáneos no apoyan la restricción de la movilidad de los pacientes con un catéter femoral. En un estudio prospectivo de 2013, 101 pacientes con un catéter de vena femoral recibieron un total de 253 sesiones de fisioterapia que incluían caminar, sentarse, ergometría en posición supina y ejercicios en la cama sin un solo evento adverso (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Safety and feasibility of femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). Un estudio observacional de 2013 siguió a 77 pacientes con catéteres femorales sometidos a 210 sesiones de fisioterapia, incluyendo sentarse, ponerse de pie, transferir y caminar, y tuvo una tasa de complicaciones mecánicas y trombóticas de cero (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Seguridad y eficacia de las intervenciones de movilidad en pacientes con catéteres femorales en la UCI: A prospective observational study. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Conclusiones

Con estos datos en mente, los clínicos deben evaluar individualmente a cada paciente antes de la selección del sitio del CVC. El paciente descrito en el escenario clínico anterior no vio disminuido su riesgo de infección al cateterizar selectivamente la vena yugular interna en lugar de la vena femoral y, en cambio, puede haber estado sometido a un mayor riesgo de complicaciones mecánicas. Deben evaluarse los factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones mecánicas (antecedentes de múltiples punciones en esa región, competencia del clínico, caquexia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), las complicaciones trombóticas (malignidad, enfermedad hepática y discrasias sanguíneas) y el riesgo infeccioso (compromiso inmunitario, lugar de acceso elegido y carácter emergente de la vía).

Aunque existen algunos datos de que el acceso femoral en pacientes femeninos u obesos puede aumentar el riesgo de infección, estos datos no son concluyentes y no han sido respaldados por estudios posteriores que analicen específicamente estos subgrupos. Por lo tanto, evitar las vías femorales basándose en el sexo o el índice de masa corporal no es apropiado. Además, se ha demostrado que las líneas centrales femorales son seguras en pacientes que reciben fisioterapia, por lo que la restricción de la movilidad ya no tiene que ser un estándar.

En definitiva, el sitio para un CVC debe seleccionarse después de considerar todos los factores relevantes para proporcionar el acceso central más seguro posible para el paciente. El sitio de la vena femoral puede utilizarse de forma segura para el acceso venoso central en la población de pacientes adecuada y no es necesario evitarlo universalmente basándose en los datos históricos.