Según un reciente informe de Harvard, el agotamiento de los médicos es «una crisis de salud pública que exige medidas urgentes»
La mitad de los médicos manifiestan síntomas preocupantes: depresión, agotamiento, insatisfacción y sensación de fracaso. Estos médicos tienen el doble de probabilidades de cometer un error médico grave, según la investigación. Los expertos predicen que, si no se aborda, el agotamiento erosionará aún más la salud mental de los médicos y socavará radicalmente la atención a los pacientes.
En los congresos médicos y en las redes sociales, médicos de todas las especialidades se alinean para ofrecer sus ideas y remedios a esta creciente amenaza. Pero a pesar de la sensación de urgencia y de la abundancia de opiniones, el problema, en sí mismo, está escasamente comprendido y mal definido. Una revisión sistemática de la literatura científica encontró 142 significados diferentes para el término «burnout» en un contexto clínico.
Si hay algo en lo que los médicos están de acuerdo es en el origen del problema. El agotamiento, dicen, es el resultado de nuestro maltrecho sistema sanitario.
El sistema como chivo expiatorio
De hecho, cuando se les pregunta por las causas, los médicos señalan un conjunto de obstáculos sistémicos que se les interponen en el camino: demasiadas tareas burocráticas, demasiada interferencia del gobierno, demasiado poco salario, demasiadas horas en la oficina y demasiado tiempo frente al ordenador.
Sin duda, estos problemas sistémicos son los principales contribuyentes a la insatisfacción de los médicos. Pero no son los únicos factores que causan o agravan el problema del agotamiento.
Quizás el problema más espinoso de la medicina es uno que no se ve en los hilos de las redes sociales ni se escucha en las conferencias médicas. En mi tiempo como médico, educador médico y director general de la sanidad, he observado un choque cada vez más intenso entre los avances de la ciencia médica y la obstinación de la cultura médica.
Este choque está perjudicando tanto a los médicos como a los pacientes.
Esta columna y las dos siguientes examinarán de cerca la rota cultura médica de nuestro país y su incalculable papel en la crisis del agotamiento de los médicos. Mi esperanza es que arrojar luz sobre verdades hasta ahora desconocidas ayude a cambiar la práctica médica, a mejorar la salud de los pacientes y a aliviar parte del dolor que sienten los médicos. La primera parte de esta serie examina la interacción entre la comunidad médica y los datos de rendimiento clínico.
Datos de rendimiento clínico: ¿Amigo o enemigo del médico?
Antes del siglo XXI, se daba por sentado que todos los médicos (con raras excepciones) estaban altamente cualificados y eran eficaces. Esto empezó a cambiar a principios de la década de 2000 con la aparición de las historias clínicas electrónicas. Su potencia informática permitió a los responsables de la sanidad y a los pagadores hacer un seguimiento de una enorme variedad de parámetros: desde el control de la presión arterial hasta la gestión de la glucosa en sangre o la prevención del cáncer.
Estos datos recién codificados revelaron una verdad incómoda: no todos los médicos rinden al máximo en su especialidad. Por ejemplo, algunos médicos están reduciendo las muertes de pacientes por ictus, enfermedades cardíacas y cáncer entre un 30% y un 50% en comparación con otros médicos de su estado, comunidad e incluso de su propio grupo médico.
Para poner de manifiesto estas fluctuaciones, nació el «informe de rendimiento comparativo». En las sesiones de aprendizaje y en las cartas personalizadas de las compañías de seguros y los pagadores gubernamentales, los médicos empezaron a recibir información periódica sobre su rendimiento clínico. Entre los médicos, estos informes se han convertido en una fuente de frustración, ansiedad e insatisfacción, todos ellos síntomas asociados al agotamiento.
En ningún lugar es más evidente el conflicto entre los médicos y los datos que en el ámbito de la atención primaria. Esto no se debe a que los médicos de atención primaria tengan un peor rendimiento en comparación con otras especialidades (lo cierto es lo contrario). Más bien, las tareas asociadas a la atención primaria arrojan muchos más datos sobre los que hacer juicios comparativos. Este hecho sitúa a estos médicos en el centro de un choque cada vez más intenso entre la cultura médica y la ciencia médica.
Por qué las métricas chocan con la cultura médica
Como clínicos y científicos, los médicos entienden fundamentalmente que los datos y las recomendaciones basadas en la evidencia mejoran la salud y la longevidad de los pacientes. Sin embargo, los informes de rendimiento comparativo generan descontento y resentimiento, y chocan con la cultura médica tradicional de dos maneras importantes.
El primer choque tiene que ver con la brecha entre lo que los informes enfatizan y los aspectos de la medicina que los médicos valoran más.
Durante décadas, los mejores estudiantes de medicina del país se vieron atraídos por la atención primaria por la satisfacción de aprender a hacer diagnósticos médicos difíciles. Dominar esta habilidad requería una intrincada mezcla de creatividad, intuición y experiencia. Pero con la introducción de los ultrasonidos, las resonancias magnéticas y otras herramientas sofisticadas, los médicos de atención primaria pasan ahora mucho menos tiempo desentrañando enigmas diagnósticos.
En cambio, dedican más tiempo y energía a tratar de prevenir la enfermedad y gestionar las enfermedades crónicas. Las herramientas para estas tareas son impresionantes por su diseño y eficacia. Gracias a los avances de la ciencia, los médicos de atención primaria disponen hoy de enfoques basados en la evidencia y potenciados por algoritmos informáticos que producen resultados clínicos superiores y salvan la vida de los pacientes. Pero a los médicos de atención primaria todo les parece «medicina de libro».
La cultura médica siempre ha valorado la autonomía, la experiencia personal y la creatividad del médico. Por el contrario, conseguir las mejores puntuaciones de rendimiento comparativo es una cuestión de adherirse a una serie de pasos prescriptivos. El segundo conflicto tiene que ver con la forma en que los médicos reciben y perciben los datos de rendimiento comparativo.
En los informes, cada médico (de la organización o de la comunidad) se clasifica de mayor a menor en cada métrica. Imagínese que mira la lista de nombres y se ve a sí mismo en medio del pelotón. Puede que hayas sido un estudiante de sobresaliente durante el instituto y la universidad, pero estas métricas centralizadas sugieren ahora algo bastante molesto. En comparación con otros médicos estadounidenses, usted tiene un rendimiento medio. Traducido a términos académicos, eres un médico «C». Nunca ha recibido una calificación media en su carrera académica. La realidad es que los informes de rendimiento comparativo no inspiran a los médicos a mejorar en nombre de sus pacientes. Por el contrario, les hacen competir con otros de su especialidad, lo que anima a los médicos a ver a sus colegas como una amenaza, del mismo modo que los patinadores olímpicos ven a sus rivales. Esta experiencia de ser clasificado (un proceso que se repite mensual o trimestralmente) erosiona el amor del médico por la práctica de la medicina.
Cómo los médicos pueden reencuadrar los datos comparativos y recuperar su propósito
En el podcast Fixing Healthcare, el antiguo administrador de los CMS, Don Berwick, me dijo que la sanidad estadounidense necesita someterse a una dieta de medición.
«Pido que se reduzca la cantidad de mediciones en la sanidad estadounidense en un 75% en un periodo de cuatro o cinco años», dijo, exponiendo una de las ideas más populares que se han presentado en el podcast.
Pero si hay un argumento a favor de la cantidad de métricas de rendimiento que existen actualmente, es éste: Casi todos los médicos son excelentes en algunas áreas y se quedan cortos en otras. Aplicando esto a la atención primaria, los líderes médicos pueden utilizar los datos de resultados para identificar las áreas de fortaleza de cada médico. A continuación, pueden animar a los que tienen habilidades superlativas a que ayuden a los demás a mejorar.
Reconociendo el valor del trabajo en equipo, los médicos podrían pensar en incorporar un concepto al que me refiero como «Excelencia de Grupo».
El modelo de Excelencia de Grupo enfatiza el valor del rendimiento colaborativo. En lugar de enfrentar a los médicos entre sí, se les anima a preguntarse: ¿Cómo podemos maximizar la salud de nuestros pacientes? ¿Cómo podemos trabajar juntos para mejorar el rendimiento de todos?
Aunque los malos resultados constantes deben abordarse para proteger a los pacientes, este cambio de enfoque -de la «detección de fallos» a la «búsqueda de puntos fuertes»- ayudó a los médicos de The Permanente Medical Group (TPMG) a mejorar rápidamente sus resultados clínicos durante mi mandato como director general. Gracias a este enfoque, logramos la mejor clasificación de Estados Unidos en cuanto a puntuaciones de calidad del Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA). Y mientras que los índices de satisfacción general de los médicos en todo Estados Unidos disminuyeron de 2007 a 2017, más del 90% de los médicos de TPMG siguieron estando «muy satisfechos» con su trabajo, según las encuestas internas.
Ha llegado el momento de replantear el enfoque de la medicina respecto a las métricas de rendimiento. Comienza por reconocer la difícil realidad de que el 50% de los médicos puntúan en la mitad inferior. Esto hace que muchos médicos sientan vergüenza y decepción. No tiene por qué ser así.
La investigadora de Stanford Carol Dweck descubrió que todos nos adscribimos a una de las dos mentalidades. En una «mentalidad fija», las personas creen que sus cualidades básicas -por ejemplo, su inteligencia o talento- son finitas. Esto es coherente con la cultura tradicional de la medicina, que siempre ha asumido que o «se tiene» o no se tiene.
En una «mentalidad de crecimiento», las personas creen que sus habilidades pueden desarrollarse. Este punto de vista crea un amor por el aprendizaje y alimenta un impulso para alcanzar mayores logros.
A medida que las organizaciones sanitarias avanzan hacia modelos de prestación de atención más integrados, los líderes tienen la oportunidad de adoptar esta mentalidad de crecimiento y, por lo tanto, reforzar la colaboración sobre la competencia. Al enfatizar el tremendo impacto que estas métricas tienen en la salud de los pacientes -a la vez que celebran las mejoras generales del grupo- los líderes pueden reconectar a los médicos con la misión fundamental de la medicina.
Cuando la cultura choca con la ciencia, la única manera de proteger a los pacientes es cambiar la cultura. Ayudar a los médicos a formar parte de la solución ofrece la mejor oportunidad de éxito.
Cierto que los médicos tienen razón al quejarse de los engorrosos formularios de los seguros, el elevado volumen de pacientes y otras barreras sistémicas que impiden una mejor prestación de la asistencia sanitaria. Pero mientras consideren que los datos comparativos no son más que «métricas» y mientras los médicos interpreten falsamente las clasificaciones como medidas de autoestima individual, el problema del agotamiento persistirá.
Los médicos tienen la oportunidad de cambiar fundamentalmente la cultura de la medicina. Si adoptan los datos como herramienta educativa y trabajan juntos para fortalecer su rendimiento colectivo, los médicos de hoy pueden mejorar la salud de los pacientes, impulsar la camaradería clínica y disminuir los síntomas del agotamiento.