Abstract
Background. Perinteinen käsitys hoidon jatkuvuudesta eli hoidosta kehdosta hautaan ei ole enää kestävä nyky-yhteiskunnassa.
Tavoite. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli ehdottaa ”hoidon jatkuvuuden” määritelmää, joka perustuu australialaisten yleislääkäreiden kokemuksiin.
Menetelmä. Käytiin viisi fokusryhmäkeskustelua, joissa selvitettiin hoidon jatkuvuuden ymmärtämistä ja harjoittamista, yksilön mittausta hoidon jatkuvuuden saavuttamisesta vastaanotollaan sekä hoidon jatkuvuuden tarjoamisen etuja/haittoja.
Tulokset ja johtopäätökset. Tämän yleislääkäreiden ryhmän kokemukset viittaavat kolmeen keskeiseen näkökohtaan, jotka auttavat hoidon jatkuvuuden määrittelyssä. Ensinnäkin se edellyttää vakaata hoitoympäristöä, toiseksi hyvää viestintää vastuullisen lääkäri-potilassuhteen rakentamiseksi ja kolmanneksi tavoitetta saavuttaa potilaan yleisen terveydentilan paraneminen.
Sturmberg JP. Hoidon jatkuvuus: kohti määritelmää, joka perustuu harjoittavien yleislääkäreiden kokemuksiin. Family Practice 2000; 17: 16-20.
Introduction
Hoidon jatkuvuus on perinteisesti liitetty siihen, että hoidosta huolehtii yksi ja sama ammatinharjoittaja kehdosta hautaan, mikä on tilanne, jota potilaat tai lääkärit tuskin kokevat nyky-yhteiskunnassa.1
Kirjallisuuden tarkastelu osoittaa, että hoidon jatkuvuudesta on useita erilaisia kuvauksia, joissa keskitytään hoitoprosessin eri näkökohtiin.
Vuonna 1974 Becker ym.2 julistivat, että ”tarve tarjota ’hoidon jatkuvuutta’ on kansanterveydellinen ja lääketieteellisen hoidon peruslähtökohta … ja ehdoton edellytys sille, mitä nykyisin pidetään ’hyvänä’ lääketieteellisenä hoitona”. Hjortdahlin vuonna 1990 tekemässä kuvauksessa3 operationalisoitiin hoidon jatkuvuus yleislääketieteen yhteydessä toteamalla, että ”keskeinen elementti tässä uudessa erikoisalassa (ts. general practice) on hoidon jatkuvuus – suuntautuminen pois potilaan hoidon pirstaleisuudesta ja kohti integroitua lääketieteellistä hoitomallia …”
Banahan ja Benahan (1981)4 näkevät hoidon jatkuvuuden lääkärin ja potilaan välisenä interpersonaalisena suhteena ja toteavat, että ”hoidon jatkuvuus (on) potilaan ja lääkärin välillä tapahtuva ilmiö, jota voidaan parhaiten kuvata sopimuksena. Koska kyseessä on sopimus, johon liittyy asenteita, siitä käytetään nimitystä asenteellinen sopimus. Olemassa olevien hyvien lääkärin ja potilaan välisten suhteiden analyysi paljastaa kolme asenteellisen sopimuksen olennaista ominaisuutta: (1) alkupiste, (2) loppupiste ja (3) laatu.” Vuonna 1989 McWhinney1 huomautti, että ”jatkuvuus ei ole vain kysymys kestosta…. Jatkuvuus perhepraktiikassa on katkeamaton vastuu olla käytettävissä kaikissa terveysongelmissa loppuun asti, kulkipa se miten tahansa.” Hjortdahlin3 mielestä hoitoprosessin tulisi koordinoida ja integroida kaikki potilaan esiin nousevat hoitotarpeet.
Gonella ja Herman (1980)5 ehdottivat, että hoidon jatkuvuus on keino päästä päämäärään- hoidon jatkuvuudella ”on arvoa vain siinä määrin kuin se vaikuttaa hoidon lopputuloksiin, fyysisten, psyykkisten tai sosiaalisten vammojen ehkäisyyn tai vähentämiseen, potilaiden tyytyväisyyteen ja hoitokustannuksiin.”
Näiden hoidon jatkuvuutta koskevien kohdennettujen kuvausten valossa tässä tutkimuksessa pyrittiin etsimään käsitystä ”hoidon jatkuvuudesta” yleislääkäreiltä. Heidän kokemustensa toivottiin johtavan kattavaan hoidon jatkuvuuden määritelmään.
Menetelmä
Toteutimme viisi fokusryhmäkeskustelua kuuden maaseudulla toimivan ja 22 kaupungissa toimivan yleislääkärin kanssa Uuden Etelä-Walesin Keskirannikon ja Hunterin alueilla Australiassa. Maaseudun yleislääkärit, jotka osallistuivat yleislääkärikokoukseen, ilmoittautuivat vapaaehtoisesti osallistumaan tähän tutkimukseen. Kaupunkilääkäreitä ryhmiteltiin käytäntöjen koon mukaan: yksin työskentelevä yleislääkäri, ryhmäpraktiikka, jossa on ≤4 yleislääkäriä, tai suurempi ryhmäpraktiikka. Kustakin kolmesta luettelosta otettiin puhelimitse yhteyttä satunnaiseen määrään yleislääkäreitä ja pyydettiin heitä osallistumaan tutkimukseen. Lopullisen otoksen ominaisuudet esitetään taulukossa 1. Pyysimme ryhmiä keskustelemaan neljästä laajasta osa-alueesta: kunkin osallistujan käsitys hoidon jatkuvuudesta; miten hoidon jatkuvuutta harjoitetaan; mistä tietää, että hoidon jatkuvuus toteutuu; ja mitkä ovat hoidon jatkuvuuden tarjoamisen edut/haitat. Haastattelut nauhoitettiin, kirjoitettiin puhtaaksi ja analysoitiin yhteisten teemojen löytämiseksi käyttäen laadullisen tutkimuksen NUDIST 3.046 -ohjelmistoa.
Tulokset
Kaikki yleislääkärit olivat yhtä mieltä siitä, että hoidon jatkuvuutta ei voida saavuttaa ilman jatkuvaa hoitoa ja että jatkuvan hoidon tavoitteena olisi oltava potilaan terveyden ylläpitäminen ja/tai parantaminen.
”… käykö potilas aina yhdellä vastaanotolla, tarkoittaako se sitä, että hän saa sitä, mitä kutsutaan hoidon jatkuvuudeksi, tarkoitan, jos hän saa episodihoitoa, hän vain tulee vastaanotolle ja hän saa episodihoitoa kyseiseltä vastaanotolta, kun hän satuttaa itseään tai hänellä on kipua täällä tai hänellä on flunssaa tai jostain muusta syystä hän tulee vastaanotolle, sitä voisi kutsua, luulenpa, että sitä voisi kutsua episodihoidoksi…. hoidon jatkuvuus on mielestäni enemmänkin potilaiden hyvinvoinnin tai terveyden hoitamista kokonaisuutena, tietyn ajanjakson aikana.” (Lainaus 1: RM)
”Se, mitä minä ymmärrän jatkuvuudella, on tietysti sitä, että huolehditaan jostakusta, ei vain sairauden, vaan myös terveyden aikana, ja on täysin koordinoitu lähestymistapa .” (Lainaus 2: PSP)
”On paljon ihmisiä, jotka käyvät lääkärin luona parin viikon välein ja tarjoavat vain vähän hoitoa, mutta se on jatkuvaa, joten se ei tarkoita mitään. Jotain on oltava myös siitä, millaisia tuloksia on, ja minusta hoidon jatkuvuuden on tarkasteltava tuloksia. Siinä ei voida tarkastella vain sitä, tapaanko heitä edelleen vai en, koska voin tehdä sen, voin saada potilaani tulemaan takaisin kerran kuukaudessa.” (Lainaus 3: PC)
”Lyhyesti sanottuna jatkuva hoito olisi tasaisen ympäristön ylläpitämistä sekä potilaan fyysisen että psyykkisen hyvinvoinnin että sen ylläpitämiseen tarvittavan panostuksen näkökulmasta.” (Lainaus 4: JC)
Suurimpana haasteena hoidon jatkuvuuden tarjoamisessa on aikarajoitteisuus,
”No, meillä on ongelmia, niin kuin sanoit, aikarajoitteisuus, meillä on liikaa ihmisiä, joita meidän pitää kaiken kaikkiaan palvella, ja, luulen, että me jäämme ehkä vajaaksi, toivotusta asiasta, ihmiset saattavat ajautua muihin vastaanotoille, koska he eivät pääse meille vastaanotolle, ja silloin jatkuvuus katkeaa, teemat katoavat.” (Lainaus 5: IS)
mutta tärkeämpi haaste on kamppailu henkilökohtaisten sekä potilaiden odotusten täyttämisestä. Eri tavoin yleislääkärit esittivät kysymyksen siitä, onko mahdollista saavuttaa ne korkeat tavoitteet, jotka on julistettu yleislääketieteen määritteleviksi ominaisuuksiksi?
”
”… olet tekemisissä inhimillisten tunteiden kanssa, se on taidemuoto, ei tiede, jota me harjoitamme (myhäilemme), ammattimme on, ja mitä kauemmin olemme siinä mukana, sitä enemmän tajuamme, että se on taidemuoto, mutta meiltä odotetaan, että käyttäydymme hyvin tieteellisellä lähestymistavalla, ja se on mielestäni suurin rajoitteeni, jota joudun käsittelemään. Näiden kahden, ammattikunnan kahden haaran tasapainottaminen sinänsä.” (Lainaus 6: LG)
GP:t pitävät jatkohoitoa tärkeänä osa-alueena potilaan hoidossa, mutta potilaille se ei välttämättä ole sitä. Oli vahva käsitys siitä, että osa yleislääkärin roolia on edistää vakaata mutta realistista lääkäri-potilassuhdetta.
”Minusta myös tuntuu, että meidän on annettava potilaille vähän koulutusta, jotta he toimisivat vastuullisesti hoidon jatkamisen kanssa.” (Lainaus 7: HY)
Monet yleislääkärit mainitsivat esimerkkejä, jotka osoittavat, että kaikki potilasryhmät eivät tosiaankaan näytä tuntevan tarvetta jatkohoitoon tai arvostavan jatkohoidon hyötyjä, mikä jättää yleislääkäreille turhautumisen tunteen.
”… monet ihmiset näkee pohjimmiltaan edelleen episodimaisesti, juttu on niin, että nuoret ja hyväkuntoiset sanovat: ’Et oikeastaan tapaa minua pidemmän ajanjakson aikana’.” (Lainaus 8: JC1)
” vaikka kuinka valistaisimme heitä, luulen, että se riippuu myös potilaasta, … joillakin heistä on astma, nuoremmilla lapsilla, he eivät vain noudata sääntöjä, se on hyvin, hyvin vaikeaa, heillä on hyvä olo, sitten he lopettavat lääkityksen, ja sitten he eivät tapaa sinua, ennen kuin heidän tilansa on todella huono…”. (Lainaus 9: HY)
Ideaalimaailmassa lääkäri näkisi jokaisen potilaan jokaisessa konsultaatiossa, mutta tämä on selvästi epärealistinen odotus. Yleislääkärit korostivat, että tärkeämpää on luoda vastaanotolle jatkohoitoympäristö ja viestiä tästä potilailleen.
”Jatkohoitoa ei välttämättä tarvitse antaa yhden henkilön toimesta. Sitä voivat tarjota eri palveluntarjoajat, koordinointi on tärkeä asia. Ja se edellyttää vastaanotolla hyvää yhteistyösuhdetta kollegoiden kanssa, yhteistä lähestymistapaa.” (Lainaus 10: IS)
”… ajatus siitä, että jatkohoito ei välttämättä ole yhden henkilön hoidettavana koko ajan, on hyvin käytännöllinen asia, johon meidän on puututtava, ja sanon aina potilailleni: ”Tutustukaa johonkin yhteistyökumppaniini, koska en ole täällä koko ajan.” Voimme tarjota jatkohoitoa toivottavasti vastaanotolla ilman, että se on välttämättä sama palveluntarjoaja koko ajan.” (Lainaus 11: EB1)
Vaikeutena tällaisessa hoitoympäristössä nähtiin kuitenkin se, että eri lääkäreillä on todennäköisesti eriäviä mielipiteitä potilaan hoidosta. Pidettiin tärkeänä, että on mahdollisuus keskustella näistä erimielisyyksistä myöhemmässä vaiheessa.”
”…se ei hyödytä praktiikkaa, vaikka olisit kuinka oikeassa, …se ei hyödytä praktiikkaa eikä potilasta, jos jonkun hoitoa muutetaan kesken kaiken.” (Lainaus 12: IS)
Jatkuva suhde potilaaseen antaa yleislääkärille laajan tietämyksen ja ymmärryksen potilaasta, hänen perheestään ja yhteisöstään. Tämän tiedon ja ymmärryksen katsottiin vaikuttavan lähestymistapaan potilasta kohtaan ja auttavan päätöksentekoprosesseissa konsultaatiossa.
”… jättämällä ovi auki, ’no, nämä ovat joitain ongelmia, joita odotan, että sinulla saattaa olla seuraavan puolen vuoden aikana, jos ne ilmenevät, kerro minulle, niin teemme asialle jotain’. Näin he tuntevat, että olet antanut heille puitteet, joiden pohjalta he voivat työskennellä, … mielestäni ennakoivana toimiminen konsultaatiossa, … ja sitten he tuntevat olonsa paljon mukavammaksi ottaa asian esille.”” (Lainaus 13: IS)
”… on paljon helpompaa, kun näkee potilaan, joka on käynyt luonasi jo jonkin aikaa ja tietää kaikki ongelmat ja luultavasti paljon perheestä ja kaikista muista ulkopuolisista asioista, joita ei tietäisi esimerkiksi uuden potilaan kohdalla”. Sillä on usein paljon merkitystä myös heidän sairauteensa ja hoitoonsa.” (Lainaus 14: DS)
GP:t näkevät itsensä ja kokevat, että potilaat näkevät heidät vakaana elementtinä hajanaisessa terveydenhuoltoympäristössä. He määrittelevät roolinsa potilaan hoitotarpeiden koordinoijana. Tämä voi antaa heille mahdollisuuden antaa panoksensa potilaan hoitoon, jota muut terveydenhuollon tarjoajat tarjoavat tai joka tapahtuu toisessa terveydenhuoltoympäristössä.
”…potilaan näkökulmasta yleislääkäri on kasvot terveydenhuoltojärjestelmälle…. Minusta tuntuu, että koska olet tuntenut potilaan pitkään, luultavasti 10-15 vuotta, olet erinomaisessa asemassa ohjaamaan hänet sinne, minne hän tarvitsee, ja he luultavasti painottavat paljon suosituksiamme…. Yleislääkäreiden suosituksia noudatetaan luultavasti todennäköisemmin loppuun asti …”.” (Lainaus 15: CH)
”… potilas menee jonnekin, ja te voitte joko vaikuttaa siihen, mitä hänen kanssaan tapahtuu, tai te ainakin seuraatte, mitä hänen kanssaan tapahtuu… te saatatte haluta tulla mukaan, ja teillä on mahdollisuus vaikuttaa, olipa kyse sitten sairaalasta, psykologin lähetteestä, fysioterapiasta tai mistä tahansa…”.” (Lainaus 16: JB)
Kuten aiemmin todettiin, yleislääkärit määrittelivät selvästi, että he näkivät eron jatkuvan (tai jatkuvan) hoidon ja hoidon jatkuvuuden välillä. Hoidon jatkuvuuteen pyrkimisen tavoitteena on parempien terveystulosten saavuttaminen.
”Minusta tuntuu, että saavutan hoidon jatkuvuuden, jos pystyn pitämään potilaat toimintakykyisinä parhaalla mahdollisella tavalla, kuten he toipuvat useista sairauksista ja pystyvät elämään mahdollisimman normaalisti niin henkisesti, fyysisesti kuin lääketieteellisesti.” (Lainaus 17: HY)
Keskustelu
Näistä fokusryhmäkeskusteluista käy ilmi sekaannus termien ”jatkuva” ja ”jatkuvuus” käytössä. Tarkkaan ottaen ensin mainittu viittaa jatkuvaan suhteeseen paikan, toiminnan ja toiminnan osalta, jälkimmäinen sen sijaan viittaa edellä mainittujen tilaan tai lopputulokseen.7 Tarkasteltaessa termien käyttöä asiayhteydessä nämä yleislääkärit käyttävät kuitenkin jatkuvaa hoitoa ja hoidon jatkuvuutta keskenään vaihdellen (sitaatit 10 ja 11).
Kirjallisuuskatsauksessa ei anneta hyväksyttyä määritelmää siitä, mikä on ”hoidon jatkuvuus”.8,9 Nämä fokusryhmäkeskustelut tukevat kuitenkin aiemmin julkaistuja töitä, joissa on kuvattu hoidon jatkuvuuden konstruktion eri elementtejä.
Yleisesti ottaen tämä ryhmä yleislääkäreitä on vahvasti sitä mieltä, että sanonta ”hoidon jatkuvuus” kuvaa heidän tapaansa harjoittaa lääkärin ammattia ja että se on hyvän kliinisen käytännön perusta2 (lainaukset 2 ja 4).
Hoidon tarjoaminen yhden lääkärin toimesta ei kuitenkaan välttämättä ole yhtä kuin hoidon jatkuvuus (lainaukset 1 ja 4). Yleislääkärit erottavat jatkuvan episodihoidon ja hoidon jatkuvuuden toisistaan, sillä hoidon jatkuvuudella tarkoitetaan potilaan kaikkien muiden hoitotarpeiden hoitamista (lainaukset 1, 3, 8 ja 9), jotka eivät liity ainoastaan kyseiseen sairauteen.3,4
Yksimielisiä ollaan siitä, että jatkuva lääkärin ja potilaan välinen hoitosuhde4,8 on rakenteellinen edellytys hoidon jatkuvuuden saavuttamiselle (lainaukset 3, 5 ja 7). Jatkuva suhde potilaan ja hänen yleislääkärinsä välillä luo ympäristön, jossa kumpikin voi ottaa ja jakaa hoitovastuun.1,4 Tällainen suhde muodostaa perustan, jonka pohjalta potilaan hoitotarpeiden asianmukainen yhteensovittaminen ja integrointi voi tapahtua.3 (Lainausmerkit 13-16).
Vaikka suurin osa yleislääkäreistä työskentelee ryhmävastaanotoilla. Nämä yleislääkärit tunnustavat, että heidän praktiikkaympäristönsä edellyttää, että jatkuvan suhteen käsitettä laajennetaan siten, että kaikki praktiikan jäsenet otetaan aktiivisesti mukaan (lainaukset 10-12).
Nämä yleislääkärit pitävät lääkärin ja potilaan välistä vuorovaikutusta keskeisenä elementtinä hoidon jatkuvuuden tarjoamisessa.4 Kirjallisuudessa on jonkin verran näyttöä siitä, että vakaalla lääkärin ja potilaan välisellä vuorovaikutussuhteella on myönteinen vaikutus potilaan hoitoon kokonaisuudessaan.10 Vakaasta lääkärin ja potilaan välisestä suhteesta johtuvalla lisääntyvällä tietämyksellä on mitattavissa oleva vaikutus lääkärin ja potilaan toimintaan konsultaation aikana ja sen jälkeen.11-14 Valitettavasti näiden vaikutusten suunta vaihtelee eri muuttujien osalta.
Kommunikaatio, joka on olennainen osa lääkärin ja potilaan välistä suhdetta,1,15 on todettu tärkeäksi jatkuvaa hoitoa ennustavaksi tekijäksi. Negatiivinen kokemus edellisestä konsultaatiosta tekee todennäköisemmäksi, että potilas käy useamman kuin yhden lääkärin luona. Potilaat, jotka kuvaavat hyvän kommunikaation olevan syynä tyytyväisyytensä viimeisimpään konsultaatioon, käyvät puolestaan harvemmin useamman kuin yhden lääkärin vastaanotolla.16
Tämä ryhmä yleislääkäreitä pitää hoidon jatkuvuutta ”kokonaisvaltaisen hoidon” tarjoamisena. Tämän näkemyksen hyväksyminen tekee toiminnallisesta terveydestä hyväksyttävän hoidon jatkuvuuden korvaavan tulosmittarin (lainaus 17).
Tämän yleislääkäreiden ryhmän kokemukset viittaavat kolmeen keskeiseen näkökohtaan, jotka auttavat hoidon jatkuvuuden määrittelyssä. Ensinnäkin se edellyttää vakaata hoitoympäristöä, toiseksi hyvää viestintää vastuullisen lääkärin ja potilaan välisen suhteen rakentamiseksi ja kolmanneksi tavoitetta saavuttaa potilaan yleisen terveydentilan paraneminen.
Taulukko 1Keskusteluryhmän otoksen demografiset ominaisuudet
. . Solo GP . 2-4 lääkäriä Ryhmävastaanotto . 5+ lääkäriä Ryhmävastaanotto . Ikä (vuosina) . . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . a Yksi lääkäri työskentelee sijaisena. Maalaiskaupungit- korkea työttömyysaste, paljon eläkeläisiä M 2 1 1 2 F Urbaanit hyvätuloiset eläkeläiset ja korkea-arvoiset M 2a 1 F 1 1 Urbaani-moni työssäkäyvä köyhä, pendelöijiä ja yksinhuoltajia M 1 1 1 F 1 1 1 Urbaani-köyhät eläkeläiset ja työttömät M 1 2 1 1 F 1 Urbaanin sekoittunut väestö M 1 1 1 1 F 1 Total 6 14 8 Harjoitustyypeittäin harjoittelutyypissä harjoitustyypeittäin ikäluokittain 1 1 3 2 2 9 3 1 2 5
. . Solo GP . 2-4 lääkäriä Ryhmävastaanotto . 5+ lääkäriä Ryhmävastaanotto . Ikä (vuosina) . . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . a Yksi lääkäri työskentelee sijaisena. Maalaiskaupungit- korkea työttömyysaste, paljon eläkeläisiä M 2 1 1 2 F Urbaanit hyvin toimeentulevat eläkeläiset ja korkea-arvoiset M 2a 1 F 1 1 Urbaani-moni työssäkäyvä köyhä, pendelöijiä ja yksinhuoltajia M 1 1 1 F 1 1 1 Urban-köyhät eläkeläiset ja työttömät. M 1 2 1 1 F 1 Urbaani sekaväestö M 1 1 1 1 F 1 yhteensä 6 14 8 Harjoitustyypeittäin ikäryhmässä harjoitustyypille .
1 1 3 2 2 9 3 1 2 5 Fokusryhmäotoksen demografiset ominaisuudet
. . Solo GP . 2-4 lääkäriä Ryhmävastaanotto . 5+ lääkäriä Ryhmävastaanotto . Ikä (vuosina) . . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . a Yksi lääkäri työskentelee sijaisena. Maalaiskaupungit- korkea työttömyysaste, paljon eläkeläisiä M 2 1 1 2 F Urbaanit hyvin toimeentulevat eläkeläiset ja korkea-arvoiset M 2a 1 F 1 1 Urbaani-moni työssäkäyvä köyhä, pendelöijiä ja yksinhuoltajia M 1 1 1 F 1 1 1 Urbaani-köyhät eläkeläiset ja työttömät M 1 2 1 1 F 1 Urbaanin sekoittunut väestö M 1 1 1 1 F 1 Yhteensä 6 14 8 Harjoitustyypeittäin harjoittelutyypissä harjoitustyypeittäin ikäluokittain 1 1 3 2 2 9 3 1 2 5
. . Solo GP . 2-4 lääkäriä Ryhmävastaanotto . 5+ lääkäriä Ryhmävastaanotto . Ikä (vuosina) . . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . ≤35 . 36-45 . 46-55 . ≥56 . a Yksi lääkäri työskentelee sijaisena. Maalaiskaupungit- korkea työttömyysaste, paljon eläkeläisiä M 2 1 1 2 F Urbaanit hyvin toimeentulevat eläkeläiset ja korkea-arvoiset M 2a 1 F 1 1 Urbaani-moni työssäkäyvä köyhä, pendelöijiä ja yksinhuoltajia M 1 1 1 F 1 1 1 Kaupunkilais-köyhät eläkeläiset ja työttömät M 1 2 1 1 F 1 Urbaani sekaväestö M 1 1 1 1 F 1 Total 6 14 8 Kertaa kohti. tyyppi ikäryhmässä harjoitustyyppi 1 1 3 2 2 9 3 1 2 5 Kiitän kaikkia kollegojani, jotka vapaaehtoisesti osallistuivat tähän tutkimukseen.
1McWhinney IR. Perhelääketieteen oppikirja. Oxford: 1989.
2Becker MH, Drachman RH, Kirscht JP. Kenttäkoe lääkärin hoidon jatkuvuuden eri tulosten arvioimiseksi.
Am J Public Health1974;
64:
1062-1070.
3Hjortdahl P. Hoidon jatkuvuuden ideologia ja todellisuus.
Fam Med1990;
22:
361-364.
4Banahan BF Jr, Benahan BF III. Jatkuvuus asenteellisena sopimuksena.
J Fam Pract1981;
12:
767-768.
5Gonnella JS, Herman MW. Hoidon jatkuvuus.
J Am Med Assoc1980;
243:
352-354.
6NUDIST 3.04. La Troben yliopisto. Bundoora. Australia.
7Macquarie Dictionary. 2nd revised edn. 1988.
8Wall EM. Hoidon jatkuvuus ja perhelääketiede: määritelmä, taustatekijät ja suhde tuloksiin.
J Fam Pract1981;
13:
655-664.
9Freeman G, Hjortdahl P. Millainen tulevaisuus hoidon jatkuvuudelle yleislääketieteessä?
Br Med J1997;
314:
1870-1873.
10Sturmberg JP. Hoidon kattavuus pienryhmävastaanotolla ja sen suhde potilaiden käyttötapoihin. Opinnäytetyö. Perhelääketieteen maisteriopinnot. Monash University, Melbourne, Australia 1998.
11Ettlinger PRA, Freeman GK. General Practice Compliance Study: Kannattaako olla henkilökohtainen lääkäri?
Br Med J1981;
282:
1192– 1194.
12Hjortdahl P, Lærum E. Hoidon jatkuvuus yleislääkärin vastaanotolla: vaikutus potilastyytyväisyyteen.
Br Med J1992;
304:
1287-1290.
13Hjortdahl P, Borchgrevink CFr. Hoidon jatkuvuus: yleislääkäreiden potilaita koskevan tiedon vaikutus resurssien käyttöön konsultaatioissa.
Br Med J1991;
303:
1181-1184.
14Hjortdahl P. Yleislääkäreiden tietämyksen vaikutus potilaisiinsa kliiniseen päätöksentekoon.
Scand J Prim Health Care1992;
10:
290-294.
15Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TH. Potilaskeskeinen lääketiede. Thousand Oaks: Sage Publications, 1995.
16Veale BM, McCullum J, Saltman DC, Lonergan J, Wadesworth YJ, Douglas RM. Kuluttajien useiden yleislääkäreiden käyttö: australialainen epidemiologinen tutkimus.
Fam Pract1995;
12:
303-308.
.