Abstract
Kihti on ikivanha sairaus. Viime vuosikymmenellä on tapahtunut merkittävää edistystä kuvantamisteknologiassa ja todellista tieteellistä kasvua kihdin patofysiologian ymmärtämisessä, mikä on johtanut siihen, että saatavilla on useita tehokkaita ei-invasiivisia diagnostisia kuvantamisvaihtoehtoja kihtiin ja hoitovaihtoehtoja, joilla torjutaan tulehdusta ja kontrolloidaan uraattipitoisuuksia. Tästä huolimatta kihtiä hoidetaan edelleen epäoptimaalisesti, ja sitä hoitavat usein muut kuin erikoislääkärit. Tietoisuuden lisääntyminen optimaalisista hoitovaihtoehdoista sekä ultraäänen ja duaalisenergisen tietokonetomografian (DECT) kasvava merkitys kihdin diagnosoinnissa ja hoidossa odotetaan muuttavan kihdin hoitoa ja rajoittavan sen sairastuvuutta. DECT antaa tarkan arvion kihdin yhteydessä kerrostuneiden mononatriumuraattikiteiden (MSU) jakautumisesta ja määrittää niiden määrän. Jos ultraäänilöydökset, kuten effuusio, tofuusio, eroosio ja kaksoiskontuurimerkki, yhdistetään kliiniseen oireiluun, voidaan tietyissä tapauksissa välttää toimenpiteen ja nivelen aspiraation tarve kihdin diagnosoimiseksi. Tämän artikkelin tarkoituksena on tarkastella kihdin kuvantamisilmiöitä ja niiden kliinisiä sovelluksia.
1. Johdanto
Kihti on miesten yleisin tulehduksellisen niveltulehduksen aiheuttaja, ja sen esiintyvyys laajenee nopeasti väestössä . Se liittyy virtsahapon ylimäärään elimistössä. Tämä johtaa virtsahapon ylikyllästymiseen kehon kudoksissa ja nesteissä, mikä johtaa uraatin kertymiseen. Yli 80 prosentilla kihtipotilaista on suvussa esiintynyt kihtiä tai hyperurikemiaa. Taudissa on parhaiten ymmärrettävissä neljä vaihetta, joihin kuuluvat oireeton hyperurikemia, akuutti, interkriittinen ja krooninen kihti. Kihdin tuki- ja liikuntaelimistön oireet johtuvat mononatriumuraattikiteiden (MSU) kertymisestä rustoon, niveliin ja pehmytkudoksiin. Akuutit kihtikohtaukset johtuvat siitä, että MSU-kiteet nivelissä ja pehmytkudoksissa laukaisevat NALP3-inflammasomina tunnetun tulehdusreitin. Kihdin diagnoosin vahvistaa solunsisäisten MSU-kiteiden esiintyminen nivelestä otetussa aspiraatissa. MSU-kiteet eivät ole läpinäkymättömiä, ja ne havaitaan polarisoidussa mikroskopiassa negatiivisesti kaksitahoisina. Kroonisen kihdin kehittyminen voi kestää vuosia, ja sen löydöksiin kuuluvat krooninen synoviitti, tofuksen muodostuminen ja eroosiot. Näin ollen kiteiden aiheuttama kudosreaktio kihdissä eroaa muista tulehduksellisista niveltulehdustyypeistä, joissa niveltulehduksen ajatellaan olevan hallitseva ensisijainen syy kudosvaurioon.
Kokenut kliinikko tai kihdin erikoislääkäri voi tehdä diagnoosin kliinisten perusteiden ja laboratoriolöydösten perusteella ja tarjota optimaalisen hoidon ilman tai vain vähäisellä avulla kuvantamisesta, lukuun ottamatta eräitä tapauksia, joissa esitys muistuttaa massavaurioita tai infektiota, tai kun syvempiä rakenteita, kuten selkärankaa ja ristisuoliluuniveliä, osallistuu. Suurin osa kihtipotilaista on kuitenkin muiden kuin erikoislääkäreiden vastaanotolla ja hoidossa, ja hoito on edelleen epäoptimaalista. Tällaisissa tilanteissa kuvantamisella voi olla hyödyllinen lisätehtävä kihdin diagnosoinnissa ja hoidossa kokemattoman hoitajan kannalta. Tietoisuus viimeaikaisista edistysaskelista kihdin kuvantamisessa, erityisesti korkeataajuisen, korkearesoluutioisen ultraäänitutkimuksen (US) ja duaalisenergiatietokonetomografian (DECT) alalla, auttaa lääkäreitä käyttämään kuvantamista tarvittaessa ja sonografeja ja radiologeja luottamaan varmemmin kihdin diagnosointiin. Tämän artikkelin tarkoituksena on tarkastella ja perehdyttää lukijaa kihdin kuvantamiseen (röntgenkuvaus, US, tietokonetomografia (CT), DECT ja magneettikuvaus (MRI)) ja löydöksiin.
2. Kuvantaminen
Taulukossa 1 on kuvattu kihdin yleisiä kuvantamislöydöksiä. Taulukossa 2 käsitellään röntgenkuvauksen, Yhdysvaltain, tietokonetomografian ja magneettikuvauksen vertailukelpoisuutta kihdin diagnosoinnissa. Kehittynyt kuvantaminen on erittäin herkkä osoittamaan MSU-kiteiden aggregaatteja pehmytkudoksissa, nivelissä ja luussa. Kidekertymien laajuus ja levinneisyys ovat olleet suurempia kuin aiemmin on luultu. Aiempi väärinkäsitys johtui todennäköisesti siitä, että MSU-kiteet liukenevat formaliiniin, eikä niitä siksi rutiininomaisesti tunnistettu kiinteistä patologisista näytteistä. Lisäksi kiteiden kerrostumisalueita ei rutiininomaisesti tutkittu ruumiinavausten yhteydessä.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nivelruston ja useimpien jänteiden ja nivelsiteiden pinta näkyy hyvin ultraäänitutkimuksessa. MSU-kiteet nivelten ympärillä olevissa tofaattisissa kerrostumissa sekä jänteissä ja pehmytkudoksissa olevat kerrostumat tunnistetaan hyvin DECT-menetelmällä. Tietokonetomografiassa voidaan selvästi osoittaa tofien kasvaminen viereiseen luuhun, mikä aiheuttaa nivelen eroosioita, joiden marginaalit roikkuvat yli. Magneettikuvaus on ainoa kliininen kuvantamismenetelmä, joka osoittaa tarkasti luuydinturvotuksen. Sekä Doppler-kuvaukseen perustuvassa ultraäänitutkimuksessa että kontrastia sisältävässä magneettikuvauksessa voidaan havaita lisääntynyttä verisuonitusta, joka liittyy kristalliesiintymiä ympäröivään tulehdukseen, joskus jopa kriittisten jaksojen välisenä aikana.
Kuvantamisella on diagnostinen merkitys tunnistettaessa tofia, joka esiintyy massamuodostumina tai oireilee merkittävinä liikerajoituksina ja kipuina pinnallisissa pehmytkudosrakenteissa (esim. polvilumpion jänteessä, nilkan jänteissä ja rannekanava-aukolla) ja syvemmissä rakenteissa (esim. polven ja selkärangan ristiinnauhasiteissä). Karpaalitunnelin fleksiojänteitä koskevat tophi-esiintymät havaitaan hyvin ultraäänitutkimuksella. Nämä tofiat häviävät asianmukaisella seerumin virtsahappoa alentavalla hoidolla , ja asteittaista häviämistä voidaan seurata kuvantamalla.
3. Röntgenkuvat
Kihdin röntgenlöydökset ilmenevät taudin myöhäisessä vaiheessa, ja ne aliarvioivat osallistumisastetta, joten niiden merkitys diagnoosissa ja hoidossa on rajallinen. Kihdin tyypillisiä röntgenkuvauslöydöksiä ovat muun muassa ensimmäinen MTP:n osallistuminen (kuva 1), juxta-artikulaariset eroosiot, joilla on skleroottiset marginaalit ja ulkonevat reunat, sekä nivelten välysten ja nivelten luun tiheyden säilyminen taudin myöhäisvaiheeseen asti. McQueen et al. ehdottivat solumekanismia, joka selittäisi tyypilliset eroosioesiintymät ja ulkonevat reunat. Osteoklastit aktivoituvat luun ja pintaluun rajapinnassa, kun taas osteoblastit estyvät, mikä johtaa huomattavaan paikalliseen luukatoon . Kihtipesäkkeet nivelten ympärillä voivat olla juxta-artikulaarisia, intra-artikulaarisia ja subkondraalisia (kuvat 1 ja 2), eikä niissä yleensä esiinny symmetristä nivelten osallistumista. Kroonisen kihdin tunnusmerkki, tofus, on pehmytkudoskyhmy, joka edustaa elimistön granulomatoottista immuunireaktiota MSU-kiteisiin (kuva 2). Tiheä kalkkiutuminen tofuksessa on myöhäinen löydös, ja se voi liittyä kalsiumaineenvaihdunnan häiriöön (kuva 3). Eroosiot sijaitsevat usein tofuksen vieressä (kuva 3).
Kihti röntgenkuvassa. Anteroposteriorinen (AP) näkymä 1. metatarsophalangeaalinivelestä (MTP) ja interphalangeaalinivelestä, jossa näkyy juxta-artikulaarinen eroosio, jonka reuna ulottuu yli (pitkät nuolet). Huomaa nivelvälin (nuolenkärki) ja subkondraalisen luun tiheyden (valkoinen neliö) suhteellinen säilyminen 1. MTP-nivelessä ja niveltenvälinivelessä. *Pehmeän kudoksen tofus.
Subkondraalinen kihti. Anteroposteriorinen näkymä isovarpaan välivarpaan nivelestä, jossa näkyy subkondraalinen laskeuma (pitkä nuoli) ja siihen liittyvät eroosiomuutokset (nuolenkärki).
Tofakihti, johon liittyy 1. MTP-nivel. Anteroposteriorisessa röntgenkuvassa näkyy kalkkeutunut pehmytkudostopus (tähti) ja viereiset eroosiot (nuoli). MT: ensimmäinen metatarsaalipää; PP: proksimaalinen falangi. Mahdollinen siihen liittyvä kalsiumpyrofosfaatti- tai hydroksiapatiittilaskeuma on otettava huomioon.
4. Ultraääni
Sonografialla voidaan kuvata pehmytkudosten, nivelten ja ruston tofuskertymiä sekä eroosioita, synoviittia ja lisääntynyttä verisuonitusta ilman kontrastoainetta. Viimeaikaiset julkaistut tutkimukset tukevat US:n myönteistä roolia kihdin varhaisdiagnostiikassa ja hoitovasteen seurannassa . Yhdysvaltalaisessa ultraäänitutkimuksessa uraatin kerrostuminen hyaliiniruston pinnallisimpaan kerrokseen voi näkyä epäsäännöllisenä echogeenisena viivana, joka tuottaa ”kaksoiskontuurin merkin” (kuva 4). Tämä merkki on havaittu potilailla, joilla on akuutti kihtikohtaus, joilla on ollut aiempia kihtikohtauksia ja joilla on oireeton hyperurikemia. Tämän löydöksen herkkyys vaihtelee 25 prosentista 95 prosenttiin kihtipotilailla. Nämä tutkimukset ovat kuitenkin pieniä ja niiden tutkimusasetelmat vaihtelevat. On ehdotettu, että tämä merkki voidaan nähdä varhaisena ultraäänilöydöksenä kihdin yhteydessä jo ennen eroosiomuutosten kehittymistä. Tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan dokumentoida tämän merkin herkkyys ja spesifisyys kihdin varhaisdiagnostiikassa ja sen ennusteellinen merkitys potilailla, joilla on oireeton hyperurikemia.
Ultrasound double contour -merkki. Suprapatellaarisen polvinivelen poikittaisessa ultraäänikuvassa näkyy kaksi yhdensuuntaista hyperechoista ääriviivaa hypoechoisen hyaliiniruston (HC) molemmin puolin. Syvä echogeeninen ääriviiva (pitkät nuolet) edustaa reisiluun kuorta, kun taas pinnallinen echogeeninen ääriviiva (nuolenkärjet) edustaa virtsahappokiteitä, jotka kerääntyvät hypoekaikuisen hyaliiniruston (HC) pinnalle.
Tofuksen tyypilliseen US-esiintymiin kuuluu anehekoinen halo ja hyperechoinen heterogeeninen keskusta (kuva 5). Perifeerinen kaikuuntumaton halo edustaa todennäköisesti histologiassa havaittua fibrovaskulaarista vyöhykettä, jonka keskellä on hyperechoinen synoviaalinen proliferaatio. Joskus tofus voi olla epämääräinen ja kulkea useiden faskiaalisten tasojen läpi. Ääntä läpäisemättömiä tofuja on kutsuttu ”pehmeiksi tofuiksi”, kun taas pitkäaikaisia tofuja, jotka eivät mahdollista alapuolella olevien rakenteiden kuvantamista, kutsutaan ”koviksi tofuiksi”.
Tofuusta kihdissä. Ultraäänellä näkyvä tofus (T), joka peittää jalkapöydän luiden dorsaalipuolen ja on extensor digitorum -jänteiden alla (pitkät nuolet). Huomaa kaikuuntumaton perifeerinen halo (nuolenkärjet) ja hyperechoinen heterogeeninen keskus. Echogeeninen neste.
Synoviitti kihdin yhteydessä osoittaa ultraäänessä sekalaista kaikuvuutta, se on pääasiassa hyperechoinen ja siihen liittyy usein lisääntynyttä verisuonitusta (kuva 6). Se on yleensä enemmän konsentrinen, toisin kuin nivelreumassa havaittu frondomainen nivelkalvon hypertrofia . Joissakin tapauksissa on kuvattu kelluvia hyperechoja, jotka todennäköisesti edustavat mikrotophiineja ja jotka saavat aikaan ”lumimyrskyn vaikutelman” (kuva 7). Ultraääni soveltuu erinomaisesti bursiitin (kuva 8), suonensisäisten laskeumien (kuva 9), entesiitin ja kihdin yhteydessä esiintyvien ihonalaisten kyhmyjen tunnistamiseen (kuva 10).
(a)
(b)
(a)
(b)
Lumimyrskyn ulkonäkö. Tässä ensimmäisessä MTP-nivelessä on havaittavissa useita hyperechoisia polttopisteitä (nuolet), jotka kelluvat kaikuttomassa niveleritteessä (nuolenkärki). Huomaa nivelen sisällä olevan synoviaalisen paksuuntuman (S) varjostus, joka todennäköisesti liittyy kalkkeutumiseen. S: synoviitti.
(a)
(b)
(a)
(b)
Olecranon bursa. Ultraääni (a) ja röntgenkuva (b) osoittavat olecranon bursa (nuolenkärjet, nuolet) ulnan yläpuolella. Huomaa useita pehmytkudoskyhmyjä bursa-alueella, joista osa on osittain kalkkeutunut (c).
(a)
(b)
(a)
(b)
Kihtipesäkkeet jänteissä. Sääriluun etuosan jänne (ATT). Pitkän (a) ja lyhyen (b) akselin näkymät ATT:stä, joissa näkyy hyperechoinen kihtipesäke (nuolenkärjet) distaalisen ATT:n substanssissa. TIB: sääriluu.
(a)
(b)
(a)
(b)
Subkutaaninen tofaceaalinen kihti US:ssa. Valokuvassa (a) näkyy pehmytkudosprominenssi (asteriski) ilman selviä ihon tulehdusmuutoksia akillesjänteen oletetun sijainnin yläpuolella. Pituussuuntaisessa ultraäänikuvassa (b) näkyy akillesjänteen yläpuolella tiheästi varjostava echogeeninen keskittymä, joka on yhdenmukainen ihonalaisen tofuksen kanssa, jossa on perifeeristä kalkkeutumista (nuolenkärki). Ach: Achillesjänne; Cal: calcaneus.
Niveltulehdus on varhainen mutta epäspesifinen löydös kihtipotilailla (kuva 11). Ultraääni on myös ensisijainen kuvantamismenetelmä, jota käytetään neulojen ohjaukseen diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden aikana, mukaan lukien nesteen aspirointi kiteiden varalta. Ultraääni voi auttaa akuutin kihdin arvioinnissa, sillä sen avulla voidaan paitsi tunnistaa nivelen ulkopuoliset rakenteet, myös ohjata neulaa nesteen imemiseen.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Kuvio 11. Tibiotalaarinen kihtikohtaus, johon liittyy nilkan valuma. Nilkan lateraalisessa röntgenkuvassa (a) näkyy nilkkanivelen effuusio (nuoli). Pituussuuntaisessa US-kuvauksessa (b) näkyy kohtalainen nilkkanivelen effuusio (nuoli). Tibiotalarinivelen aspiraatiossa havaittiin kiteitä, mikä vahvisti kihdin.
Yksi ultraäänikuvantamisen sudenkuopista on sen kyvyttömyys kuvata intraosseaalista kihtiä. Eroosioiden diagnosoinnissa US:n avulla on noudatettava varovaisuutta. Vaikka on totta, että US on röntgenkuvausta herkempi eroosioiden diagnosoinnissa, US voi myös aliarvioida eroosioiden laajuutta ja lukumäärää verrattuna magneettikuvaukseen. Eroosioiden ultraäänidiagnoosin spesifisyys lisääntyy, kun vieressä on synoviittia tai tofia (kuva 12) .
Synoviitti ja eroosio. Metatarsaalipäässä olevan eroosion ultraääni-ilmiö osoittaa kortikaalista epäsäännöllisyyttä, fokaalista defektiä ja ulkonevaa reunaa (nuolet) sekä viereistä synoviittia (nuolenkärjet). MT: metatarsaaliluu; PP: proksimaalinen falangi.
5. CT
Dual energy computed Tomography (DECT) on vakiintunut rooli sepelvaltimoiden plakkien ja virtsahappokivien arvioinnissa . Sen merkitys kihdin diagnosoinnissa on lupaava ja kehittymässä. Kaksienergiaiset 80 kv:n ja 140 kv:n röntgenputket on sijoitettu 90 asteen kulmaan toisiinsa ja kahteen detektoriinsa nähden. Kuvat otetaan samanaikaisesti. Spektristen kaksoisenergiaominaisuuksien perusteella uraattikiteiden aggregaatit voidaan yksiselitteisesti värikoodata, jolloin ne voidaan kuvata ja erottaa toisistaan vaihtoehtoiset diagnoosit, mukaan lukien muut kiteiden kerrostumissairaudet, kuten hydroksiapatiitti (kuva 13). Tämä tekniikka on erittäin tarkka tunnistettaessa tofaceoottista kihtiä, ja se on erittäin herkkä havaitsemaan uraattikiteiden määrän suhteessa kliiniseen tutkimukseen. Tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan arvioida DECT:n herkkyyttä ja spesifisyyttä tunnistettaessa hyvin varhaista ei-faasista kihtiä, jossa ei esiinny kideaggregaatteja (alle 3 mm:n kokoiset kiteet, mikrotophi ja kiteiden kerrostumat rustossa jne.). DECT voi olla hyödyllinen arvioitaessa potilaita, joilla on suuri kliininen epäilys tofaceoottisesta kihdistä ja joilla tavanomaiset diagnostiset testit eivät ole tuottaneet tulosta. Se voi myös auttaa arvioimaan kihdin esiintymistä epätyypillisissä paikoissa, kuten selkärangassa.
(a)
(b)
(a)
(b)
Tavanomainen tietokonetomografia on erittäin herkkä tunnistamaan tyypilliset kihti-eroosiot ja tofus (kuva 14). Kustannukset ja säteily rajoittavat CT:n rutiinikäyttöä. Tofuksen pehmytkudoskyhmy osoittaa tiheyttä 170 Hounsfieldin yksikköä . Tofus voi olla intra- (kuva 15) tai extra-artikulaarinen sekä sijaita jänteissä ja ihonalaisissa kudoksissa, ja se voi olla painekohtien ylivoimainen. Tophien tiedetään pienenevän hoidon seurauksena, mikä voidaan dokumentoida sarjapoikkileikkauskuvantamisella. Vaikka tietokonetomografia ja magneettikuvaus ovatkin tarkempia, USA on todennäköisesti käytännöllisempi seurantatutkimuksissa, koska se on helposti saatavilla, suhteellisen edullinen eikä siinä ole ionisoivaa säteilyä.
(a)
(b)
(a)
(b)
Edistynyt erosiivinen kihti CT:ssä. Molemminpuolisten 1. MTP-nivelten aksiaaliset CT-kuvat osoittavat krooniseen kihtiin liittyviä vakavia eroosiomuutoksia (nuoli), joihin liittyy nivelensisäisiä eroosioita ja subkondraalisia kerrostumia (nuolenkärki). Huomaa eroosioiden vieressä olevan luun tiheyden säilyminen, mikä on kihdin ominaisuus.
6. Magneettikuvaus
MRI-kuvaus on hyödyllinen kihtiesiintymän lokalisoinnissa, ja se voi osoittaa kihdin syvemmissä kudoksissa, kuten selkärangassa, ja paikoissa, jotka eivät ole alttiita kliiniselle tutkimukselle, kuten interosseaaliset kerrostumat keskijalkaterässä (kuva 16). Magneettikuvaus on tarkka diagnosoitaessa bursae- ja jännetuppien kihtitulehduksen laajuutta sekä niihin liittyviä jännetupen repeämiä (kuvat 17, 18, 19 ja 20). Kihdin aiheuttama jänteiden vaurioituminen voi muistuttaa massavauriota. Histologisesti tofus koostuu keskeisestä akellulaarisesta kiteisestä ytimestä, jota ympäröi ”corona-vyöhyke” ja perifeerinen ”fibrovaskulaarinen vyöhyke”. Magneettikuvauksessa tophi on T1-painotteisessa magneettikuvauksessa heikkosignaalinen ja T2-painotteisessa magneettikuvauksessa useimmiten keskisignaalinen (kuva 21). Joillakin voi olla korkea signaali T2-painotteisessa magneettikuvauksessa, ja niissä voi näkyä merkittävää tehostumista kontrastin jälkeisissä kuvissa. Tämä voimistuminen olisi verrannollinen verisuonitukseen, joka vallitsee pääasiassa ulommassa ”fibrovaskulaarisessa vyöhykkeessä”, joka nähdään histologiassa. T2-painotteisissa kuvissa matalan signaalin polttopisteet edustavat todennäköisesti kalkkeutumia.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Prepatellaarinen bursaali kihti. Polven lateraalisessa röntgenkuvassa (a) näkyy tiheä fokaalinen prepatellarinen pehmytkudosturvotus, jossa on perifeerisiä pehmytkudoskalkkeumia. Aksiaalisissa T2- (b) ja sagittaalisissa rasvalla kyllästetyissä protonitiheys (c) magneettikuvissa nähdään prepatellaarista bursaa vastaava intermediaalinen pehmytkudos, jossa on sisäisiä septumia. Sattumana on havaittu reisiluun infarkti (ohut nuoli). P: patella.
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
Intratendinaalinen tofaceoottinen kihti magneettikuvauksessa. Sagittaaliset T1- (a), sagittaaliset T2- (b) ja T1-postkontrastikuvat (c) polven magneettikuvauksista osoittavat epänormaalin, tehostuvan pehmytkudoskihtikerrostuman, joka tunkeutuu distaaliseen patellajänteeseen (asteriski) ja ulottuu kasvotason poikki koskettamaan viereistä Hoffan rasvatyynyä (nuolenkärki) ja preibiaalista ihonalaista kudosta (pitkä nuoli). T: sääriluu.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kihti, johon liittyy intra-…popliteus-jänteeseen polvessa. Koronaalinen rasvalla kyllästetty T2-MR-kuva (a) osoittaa välimerkkisen signaalin kihtisaostuman popliteus-jänteessä (Pop) popliteus-uran vieressä (nuolet), syvällä lateraaliseen kollateraaliligamenttiin (LCL) nähden. Huomaa kihtipesäkkeen hyperechogeenisuus ultraäänikuvassa (b). F: reisiluu; T: sääriluu.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kihti, johon liittyy tibialis posterior -jänne. Aksiaalisissa T1- (a) ja aksiaalisissa T2- (b) MR-kuvissa näkyy epänormaalia pehmytkudosta, joka infiltroi ja ympäröi tibialis posterior -jänteen (nuolet) flexor digitorum -jänteen (nuolenkärki) vieressä. Potilaalle tehtiin myöhemmin leikkaus, jossa paljastui kihdin aiheuttama täydellinen repeämä.
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI-esiintymät tofuksessa. Aksiaalinen T1 (a) ja T2 (b) magneettikuvaus. Huomaa keskisignaalinen juxta-nivelen pehmytkudosmassa (nuolenkärki) mediaalisesti ensimmäiseen MTP-niveleen nähden ja luuydinturvotus (tähti) viereisessä ensimmäisessä metatarsaalipäässä.
7. Kuvantamistutkimukset, joilla voidaan erottaa toisistaan kihtikohtaus, muu kiteinen niveltulehdus ja infektio
Kliniikalta katsottuna kipinän esiintyminen voi jäljitellä infektiota. Päällekkäinen infektio on aina otettava huomioon. Kihtiin liittyvän luisen eroosion tyypillinen ulkonäkö ja sijainti sekä viereisen pehmytkudoshaavan puuttuminen ovat hyödyllisiä löydöksiä, jotka viittaavat kihtiin. Nivelen aspiraatio, jossa neste tutkitaan tasopolaroidulla mikroskoopilla ja gramvärjäyksellä, sekä viljelmät ovat kuitenkin suositeltavia.
MSU-kiteet laskeutuvat nivelruston pinnalle echogeenisena kaarevana kaistaleena, joka on samansuuntainen kuin aivokuori, mikä antaa ultraäänitutkimuksessa ”kaksoiskontuurin merkin” vaikutelman (kuva 4). Tämä on selvästi erilainen kuvio verrattuna kalsiumpyrofosfaattikiteiden tautiin, jossa kiteet kerrostuvat yleensä ruston sisälle eikä pinnalle. USA on herkin menetelmä näiden erojen havaitsemiseksi.
8. Kuvantaminen hoitovasteen seurannassa
Kun uusia ja erittäin tehokkaita hoitovaihtoehtoja kihdin uraattipitoisuuksien alentamiseksi on ilmaantunut, tutkimuksessa ollaan yhä kiinnostuneempia kuvantamisesta hoitovasteen seuraamiseksi. Tällaisia kuvantamismuutoksia ovat muun muassa tofuksen koon pieneneminen, ”kaksoiskontuurin merkin” häviäminen sekä nivelkalvon liikakasvun, nivelen eritteen ja luuydinturvotuksen häviäminen. Sekä tietokonetomografialla että magneettikuvauksella on nykyään mahdollista tehdä kehittynyt 3D-kuvaus tofuksesta, ja tietokonetomografiaa pidetään tarkempana ja toistettavampana. DECT tunnistaa uraattikiteet kemiallisen koostumuksen perusteella, ja se on lopullisempi ja luotettavampi poistuvan tofuksen seurannassa. Magneettikuvaus säilyttää etulyöntiasemansa, kun seurataan poistuvaa synoviaalista proliferaatiota ja luuydinturvotusta; ultraääni on kuitenkin erinomainen ja edullinen vaihtoehtoinen arviointimenetelmä kaikkien edellä mainittujen kuvantamislöydösten, lukuun ottamatta luuydinturvotusta, arvioinnissa, ja sillä saadaan hienoja yksityiskohtia erinomaisella alueellisella resoluutiolla. Vaikka magneettikuvaus on yhtä hyödyllinen taudin etenemisen seurannassa sekä kliinisissä että tutkimustarkoituksissa, se on vaikeammin saatavilla ja kalliimpi. Sen vuoksi ultraääni lupaa olla ensisijainen menetelmä hoitovasteen seurannassa.
9. Johtopäätös
Kuvantamisen merkitys pitkäaikaisen kihdin hoidossa on yleensä rajallinen, paitsi etsittäessä kihtipesäkkeitä syvemmissä kudoksissa, joissa näytteenotto voi olla haastavaa. Sonografiaa voidaan käyttää neulan ohjaukseen kudosnäytteiden saamiseksi diagnoosia varten. Viimeaikaiset edistysaskeleet kihdin kuvantamisessa ovat lupaavia, ja toivottavasti ne johtavat kihdin aktiivisuuden tarkempaan arviointiin ja auttavat akuutin kihdin ja tofaceoottisen kihdin epätyypillisten ilmenemismuotojen diagnosoinnissa, mukaan luettuna sen hoitovaste. Oireettoman hyperurikemian ja positiivisten varhaisten kuvantamislöydösten merkitystä ei ole vielä selvitetty. Koska ultraääni on helposti saatavilla oleva ionisoimaton menetelmä, jolla voidaan kuvata monia kihdin piirteitä ja auttaa neulojen ohjauksessa, se voi olla suositeltava menetelmä kihdin kuvantamisessa.