Lähestymistapa vaikeaan verisuonikontaktiin

Sisäverisuonikontakti (IV-kontakti) on perustavanlaatuinen ja korvaamaton taito ensihoitolääkärille. Potilaille, jotka tarvitsevat nopeaa nesteiden elvytystä, hengitysteiden hallintaa tai lääkkeiden antoa, yhden tai useamman laskimolinjan asettaminen on ehdottoman tärkeää. Useimmat potilaat pärjäävät hyvin yksinkertaisella, maamerkkeihin perustuvalla, sokealla pinnallisen perifeerisen infuusion asettamisella. Kohtaamme kuitenkin usein tilanteita, joissa tämä voi olla vaikeaa tai mahdotonta, joten meillä kaikilla pitäisi olla repertuaari muita paikkoja ja tekniikoita käytettäväksi.

Ultraääni (US)-ohjattu laskimonsisäisen infuusion asettaminen on osoittautunut turvalliseksi, nopeaksi ja potilasystävälliseksi aikuisilla ja lapsilla . Ainakin 10 %:lla potilaista, joita kohtaamme päivystyspoliklinikalla, perifeerisen laskimonsisäisen infuusion sokea asettaminen voi olla hankalaa liikalihavuuden, turvotuksen, suonensisäisten lääkkeiden käytön, kirurgisten arpien, dialyysin, palovammojen jne. vuoksi. Perifeerisen laskimoyhteyden saaminen nopeasti voi välttää keskuslaskimokatetrointiin liittyvän ajan ja riskin tai intraosseaalisen laskimoyhteyden aiheuttaman epämukavuuden.

Yläkäsivarren syvät laskimot ovat yleensä suuremmat ja ne ovat parhaita kohteita, erityisesti basilika- ja päälaskimovaltimot.

Edullinen näissä tilanteissa: Perifeeriset laskimokandidaatit, joita hankaloittaa lihavuus, suonensisäisten lääkkeiden käyttö tai kyvyttömyys maata makuulla toimenpiteitä varten

Ei ihanteellinen näissä tilanteissa:

Optimaalinen asento: Potilas asetetaan ihanteellisesti siten, että olkapää on hieman abduktoitunut, kyynärpää täysin ojennettuna ja kyynärvarsi täysin supinoituneena. Ultraäänilaite tulisi sijoittaa potilaan pään viereen tai sängyn vastakkaiselle puolelle niin, että kääntelet niskaasi mahdollisimman vähän.

Menetelmä:

• Käytä pitkää (1,8 tai 2,5 tuuman) katetria, koska sen on tyypillisesti kuljettava useamman kudoksen läpi syvään laskimoon.
• Puhdista ultraäänianturi ja käytä steriiliä liukuvoidetta.
• Sovita kiristysside proksimaalisesti paikalle.
• Käytä yleisiä varotoimia.
• Puhdista iho juuri distaalisesti antiseptisellä pyyhkeellä.
• Käytä lineaarista ultraäänianturia ja säädä asento/syvyys siten, että verisuoni on kuvan keskellä.Suonet ovat ohutseinäisiä ja helposti kokoonpuristuvia verrattuna valtimoihin, jotka ovat paksuseinäisiä ja kokoonpuristumattomia.
• Pistetään neula 30-45 asteen kulmassa juuri distaalisesti ultraäänisondista.
• Hitaasti pyyhkäistään luotainta proksimaalisesti, kun neulan kärki liikkuu proksimaalisesti.
• Kun infuusiokammiossa näkyy välähdys, muu toimenpide etenee samalla tavalla kuin sokkotekniikassa.
• Pudota neulan kulmaa noin 15 astetta ja vie sitä vielä 1-2 mm eteenpäin varmistaaksesi, että sekä katetrin kärki että neula ovat laskimossa.
• Pidä neula paikallaan, kun katetri on täysin edennyt.

Komplikaatiot:

Lähteet:

• Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
• SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
• ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs

EJ-laskimo on erinomainen paikka nopeaan laskimoonpääsyyn. Siihen voidaan usein päästä ilman ultraääniohjausta, ja se on suuri laskimo, jota voidaan usein käyttää lääkkeiden/nesteiden antamiseen ja flebotomiaan. Vasoaktiivisia lääkkeitä ja röntgenkontrastia ei pitäisi antaa mahdollisten komplikaatioiden, kuten ekstravasaation ja hengitysteiden vaarantumisen, vuoksi. EJ-laskimo kulkee sternocleidomastoideuksen (SCM) yli, ennen kuin se yhdistyy subclavia-laskimoon SCM:n solisluunpään alla.

Edullinen näissä tilanteissa: Ultraääni ei ole helposti saatavilla, EJ-suoni näkyy helposti tutkimuksessa

Ei ihanteellinen näissä tilanteissa:

Optimaalinen asento: Aseta potilas Trendelenburg-asentoon noin 10-15 astetta. Käännä päätä hieman poispäin EJ-kanyloinnin puolelta.

Menetelmä:

• Potilaan ollessa oikeassa asennossa puhdista kohta ja käytä sormea antamaan lievää vetoa suonen viereen sen kiinnittämiseksi.
• Lähesty laskimoa 5-10 asteen kulmassa, noin leukakulman ja solisluun puolivälissä.
• Kun veri palaa laskimokatetrissa, siirrä katetria eteenpäin, kunnes napa on tukevasti ihoa vasten.

Komplikaatiot: Verenpurkauma, syvemmän sisemmän kaulalaskimon repeämä, ilmaembolia, infektio, hengitystievaurio

Helat:

• Vähennä laskimon rullausta punkteeraamalla laskimo sivulta tai valitsemalla haarautumiskohta.
• Säilytä infuusio korvan ympäriltä irtoamisen estämiseksi.
• Tempaus: Voit käyttää stetoskooppia ”kiristyssiteenä” EJ IV:n asettamisessa
• Tempaus: Voit taivuttaa angiokatetrin kulmaa, jos leuka on tiellä
• Tempaus: Pyydä potilasta hyräilemään, jos hän ei siedä Trendelenbergiä laskimodistension lisäämiseksi

Lähteet:

Aloita varsinainen toimenpide 1 minuutin kohdalta.

Intraosseus (IO) -linja

Intraosseuslinjaa käytetään hätätilanteessa verisuoniyhteyttä varten, kun perifeeristä laskimoyhteyttä ei saada. Sen avulla voidaan ottaa lähes kaikki laboratoriotulokset, mukaan lukien veriviljelyt ja laktaatti, sekä antaa suuria määriä nestettä, verta, inotrooppia ja vasopressoreita. Vaikka IO-liitäntää on perinteisesti käytetty lasten sydänpysähdyksissä, sitä käytetään myös aikuisten elvytyksessä nopeaan verisuoniyhteyteen. Yleisin paikka IO-yhteydelle on anteromediaalinen sääriluu, 1-2 cm distaalisesti sääriluun tuberositeetista. Vaihtoehtoisia paikkoja ovat humeruksen pää ja distaalinen reisiluu anteriorisella keskiviivalla ulkoisten epikondyylien yläpuolella, 1-3 cm proksimaalisesti reisiluun plateusta.

Edullinen näissä tilanteissa:

Ei ihanteellinen näissä tilanteissa: Sydänpysähdys tai syvä kardiogeeninen sokki, kun perifeerinen tai sentraalinen pääsy ei ole onnistunut tai on vaikeaa

Ei ihanteellinen näissä tilanteissa: Aiemmat IO-yritykset samaan luuhun, osteogenesis imperfecta, osteoporoosi, proksimaaliset murtumat, yläpuolinen infektio tai ihovaurio

Menetelmä:

• Pistokohta steriloidaan povidonijodilla, klooriheksidiinillä tai alkoholilla.
• Käyttäkää ei-dominoivaa kättänne käsivarren tai jalan vakauttamiseen.
• Pistäkää IO-neula kohtisuoraan luuhun nähden. Vastus vähenee äkillisesti, kun luuydinonteloon on päästy.
• Poista trokari.
• Käytä 5-10 ml:n ruiskua veren imemiseen varmistusta varten.
• Istuta hitaasti lidokaiinia luunsisäiseen tilaan viskeraalisten kipusäikeiden puuduttamiseksi.
• Tarkkaile aluetta ekstravasaation merkkien varalta.
• Varmistu neulasta ja immobilisoi raaja.

Pearls:

• Humeraalisen IO:n asettamista varten varmista, että potilaan olkapää on sisäkierrossa (potilaan käsi vatsan päällä).
• Valvo raajaa jatkuvasti lokerosyndrooman varalta.
• IO:t on poistettava 24 tunnin kuluessa.
• Poistoa varten liitä Luer lock -ruisku katetrin napaan ja kierrä myötäpäivään samalla kun vedät neulan suoraan ulos. Älä keinuta edestakaisin, mikä voi aiheuttaa luun halkeamia.
• Infuusio on edelleen kivulias lidokaiinista huolimatta.
• EZ-IO-poria ei saa käyttää rintalastan kohdalla kuten armeijassa. Niissä käytetään eri laitetta.

Komplikaatiot: Ekstravasaatio

Lähteet:

• ALiEM:n postaus IO-liitännästä
• MDAware-blogin postaus IO-helmistä

Keskeinen laskimoyhteys

Keskeinen laskimoyhteys on indikoitu infuusioihin, jotka vaativat isompia, vähemmän hauraita laskimoita, kuten vasopressorit, hyperosmolaariset liuokset ja hyperalimentaatio (huom: Vasopressorit voidaan infusoida perifeerisesti tietyissä olosuhteissa EMCritin mukaan.) Keskushoitoa voidaan harkita myös silloin, kun perifeerinen laskimoon pääsy on hyvin vaikeaa, kuten laajojen palovammojen yhteydessä, tai jos useita lääkkeitä on infusoitava tai jos verinäytteitä on otettava usein. Vuonna 2012 julkaistun Critical Care Medicine -julkaisun systemaattisen katsauksen mukaan katetriin liittyvien verenkiertoinfektioiden määrässä ei ole eroa kolmen tyypillisen paikan välillä: sisäinen kaulalaskimo, solisvaltimo ja reisilaskimo. Paras paikka keskuslaskimokatetrin asettamiselle voi riippua useista tekijöistä, jotka kuvataan jäljempänä. Viime kädessä linjan valinta on pikemminkin monitahoinen kliininen harkinta kuin ”yksi koko sopii kaikille” -strategia. Siihen vaikuttavat olosuhteet (hemodynaamisen epävakauden taso, äkillisen kaatumisen riskit), potilastekijät (ahdistuneisuus, yhteistyökyky, rauhoitustaso tai rauhoituksen turvallisuus, hengitysteiden kestävyys / riittävyys / läpäisevyys), operaattorin kokemus ja joustavuus sekä todennäköinen tarve useisiin lääkeinfuusioihin ja hoitoihin.

Pearls:

• Trick of the Trade: Käytä muovista ohjainlankavaippaa nopeana painemittarina erottaaksesi arteriaalisen kanyloinnin laskimokanyloinnista.
• MDawaren Tricks of the Trade keskuslaskimokatetreista
• Life In The Fast Lane -keskustelu keskuslaskimokatetrien asettelusta

IJ-laskimo on usein ihanteellinen keskuslaskimokatetrin asettamispaikka. IJ-keskuslinja mahdollistaa keuhkovaltimokatetrin tai transvenoosisen tahdistusjohdon asettamisen sekä CVP:n mittaamisen. IJ-laskimo sijaitsee tyypillisesti anterolateraalisesti kaulavaltimoon nähden solisluun ja rintalihaksen kahden pään muodostaman kolmion kärjessä.

Ideaalinen näissä tilanteissa:

Ei ihanteellinen näissä tilanteissa: Potilaat, jotka eivät pysty makaamaan makuulla tai joilla on hengitysvaikeuksia, vääristynyt anatomia tai trauma paikassa, epäilty kaularangan murtuma

Optimaalinen asento: Aseta potilas 15 asteen Trendelenburg-asentoon ja käännä potilaan päätä kanylointikohdan vastapäätä.

Menetelmä: Keskuslaskimokatetrin asettamisen tavanomaista perustekniikkaa ei tarkastella tässä yhteydessä. Tutustu haluamaasi oppikirjaan tai katso alla olevat videot menettelyn kertaamiseksi.

Pearls:

• Vasemman IJ:n reitti on mutkaisempi kuin oikean IJ:n, mikä saattaa vaikeuttaa ohjauslangan kierteittämistä. Lisäksi vasemman keuhkon kupoli on korkeampi kuin oikean keuhkon, mikä voi teoriassa lisätä pneumothoraxin riskiä.
• Trikki: Harkitse angiokatetrin käyttämistä, jonka läpi johdinlanka pujotetaan IJ:n asettamiseksi, jotta introducer-neulan irtoaminen vähenee
• Trick of the Trade: Harkitse lineaarisen ultraäänianturin pitkän akselin näkymän käyttämistä linjan sijoittamiseen ja/tai vahvistamiseen

Komplikaatiot:

Lähteet:

Reisilaskimo on käyttökelpoinen paikka koodi/onnettomuustilanteissa, joissa kaulaan ei pääse käsiksi aktiivisen hengitysteiden hallinnan vuoksi ja/tai rintakehä on varattu käynnissä olevan elvytyksen vuoksi. Se on usein helpoin paikka suorittaa sokea keskuslaskimokanylointi pelkkien maamerkkien perusteella ja siten nopein, jos on saatava aikaan hyvin nopea keskuslaskimoon pääsy, esim. äärimmäisessä tilassa olevilla potilailla. Sitä käytetään myös, jos potilas ei voi asettua makuulle subclavia- tai IJ-keskuslaskimokatetria varten. Reisilaskimo sijaitsee klassisesti mediaalisesti reisivaltimoon nähden, mikä muistetaan parhaiten muistisäännöllä NAVEL (from lateral to medial- Nerve, Artery, Vein, Empty space, Lymphatics).

Ideaalinen näissä tilanteissa: Potilaat, jotka ovat ääritilanteissa, kooditilanteet, koagulopatiapotilaat, potilaat, jotka eivät voi asettua makuulle

Ei ihanteellinen näissä tilanteissa: Vääristynyt anatomia tai alueen trauma, epäilty proksimaalinen verisuonivamma (esim. IVC)

Optimaalinen asento: Potilas voi istua noin 45 astetta selinmakuulla. Jalkaa kierretään ulospäin ja polvea taivutetaan nivusen paljastamiseksi.

Menetelmä: Keskuslaskimokatetrin asettamisen perustekniikkaa ei tarkastella tässä. Tutustu haluamaasi oppikirjaan tai katso alla olevat videot toimenpiteen kertaamiseksi.

Pulssit:

• Rintakehän painallusten aikana pulssit voivat tuntua joko valtimossa tai laskimossa. Jotkut väittävät, että on turvallisempaa valita aina intraosseaaliyhteys sydänpysähdystilanteessa.
• Jos aloitat vahingossa liian inferiorisesti, neulasi saattaa kanyloida isompaa laskimoa, johon ohjainlankaa on vaikea viedä sen venttiilien ja pienemmän halkaisijan vuoksi.

Komplikaatiot: Retroperitoneaalinen hematooma, tromboosi, infektio

Lähteet:

Femoraalisen keskuslaskimokatetrin asettaminen pulssittomalle potilaalle:

NEJM:n video femoraalisen keskuslaskimokatetrin asettamisesta





Venuuna subclavianus (solislaskimon alapuolinen laskimotiehyetys) on toinen tavallinen paikka, etenkin silloin, kun ultraäänitutkimus ei ole käytettävissä. Laskimo subclavian sijaitsee klassisesti juuri 1. kylkiluun yläpuolella. Se sijaitsee välittömästi solisluun mediaalisen 1/3:n takana. Sen erottaa syvemmästä solisvaltimosta anteriorinen scalene-lihas, ja sen halkaisija on 1-2 cm.

Ideaalinen näissä tilanteissa: Kaikkiin keskuslaskimoyhteyden tarpeisiin, ultraääni ei ole helposti saatavilla

Ei ihanteellinen näissä tilanteissa: Koagulopatiapotilaat, vääristynyt anatomia tai trauma, pneumothorax kanyloinnin vastakkaisella kohdalla, solisluun tai proksimaalisten kylkiluiden murtuma

Optimaalinen asento: Aseta potilas Trendelenburgin asentoon. Ympäröivät rustoklavikulaariligamentit pitävät suonen avoimena, mutta Trendelenburg-asento auttaa estämään ilmaembolian. Aseta pieni pyyhe lapaluiden väliin deltalihaksen pullistuman vähentämiseksi. Vedä käsivartta hieman ulospäin.

Menetelmä: Tässä ei tarkastella keskuslaskimokatetrin asettamisen perustekniikkaa. Tutustu haluamaasi oppikirjaan tai katso alla olevat videot menettelyn kertaamiseksi.

Pearls:

• Vähemmistö potilaista, joilla katetri oli sijoitettu väärin, oli IJ:hen. Käytä ulkoista painetta IJ-laskimon pohjan yli steriilillä sormella ohjauslangan asettamisen aikana, jotta ohjauslanka ei pääse IJ:hen.
• Potilaat, joilla on korvakipua tai kutiseva tunne kurkussa ohjauslangan asettamisen aikana, tarkoittavat tyypillisesti, että ohjauslanka on IJ:ssä.
• Vältä subclavia-linjan asettamista vastapäätä tunnettua tai epäiltyä pneumothoraxia, koska vaarana on molemminpuolisen pneumothoraxin syntyminen.
• Kokeile ultraäänen käyttämistä sijoittamisen ohjaamiseen, jos anatomia on hankala tai potilailla, joilla on suuri pneumothoraxin vaara.

Komplikaatiot:

Lähteet: Pneumothorax, tromboosi, infektio:

1. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultraäänitutkimuksella ohjattu perifeerinen laskimonsisäinen pääsy verrattuna perinteisiin lähestymistapoihin potilailla, joilla on vaikea laskimonsisäinen pääsy. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
2. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
3. Shah, Kaushal ja Chilembwe Mason, toim. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Lisälukemista: Lin, M. (2012). Vaikea vaskulaarinen pääsy: Alternative Approaches & Troubleshooting Tips . Haettu osoitteesta UCSF CME Department.

• Bio
• Twitter
• Uusimmat viestit

Terrance Lee, MD

Edunvalvontalääketieteen Residenssi
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-Affiliated Emergency Medicine Residency

@TerranceTLeeMD

Edunvalvontalääketieteen lääketieteen tohtori @BIDMCEM, Beth Israel Deaconess -yhteisöverkoston CMIO, @HarvardMed-kouluttaja, @NUFeinbergMed-alumni. Tweets are my own, not med advice.

Latest posts by Terrance Lee, MD (see all)

• Lähestymistapa vaikeaan vaskulaariseen pääsyyn – tammikuun 15. päivä 2014
• Diagnosing hyperthyroidism: Vastauksia 7 yleiseen kysymykseen – 7. lokakuuta 2013