Apparences d’imagerie dans la goutte

Abstract

La goutte est une maladie ancienne. La dernière décennie a apporté des progrès significatifs dans la technologie d’imagerie et une réelle croissance scientifique dans la compréhension de la physiopathologie de la goutte, conduisant à la disponibilité de multiples options d’imagerie diagnostique non invasive efficaces pour la goutte et des options de traitement combattant l’inflammation et contrôlant les niveaux d’urate. Malgré cela, la goutte est toujours traitée de manière sous-optimale, souvent par des non-spécialistes. Une meilleure connaissance des options de traitement optimales et un rôle croissant de l’échographie et de la tomographie à double énergie (DECT) dans le diagnostic et la prise en charge de la goutte devraient transformer la prise en charge de la goutte et limiter sa morbidité. La DECT donne une évaluation précise de la distribution des cristaux d’urate monosodique (MSU) déposés dans la goutte et les quantifie. La présence d’une combinaison des résultats échographiques d’un épanchement, d’un tophus, d’une érosion et du signe du double contour en conjonction avec la présentation clinique peut permettre d’éviter la nécessité d’une intervention et d’une aspiration articulaire dans une certaine population de cas pour le diagnostic de la goutte. Le but de cet article est de passer en revue les apparences d’imagerie de la goutte et ses applications cliniques.

1. Introduction

La goutte est la cause la plus fréquente d’arthrite inflammatoire chez les hommes et sa prévalence augmente rapidement dans la population générale . Elle est associée à un excès d’acide urique dans l’organisme. Il en résulte une sursaturation de l’acide urique dans les tissus et les fluides corporels, ce qui entraîne un dépôt d’urate. Plus de 80 % des patients goutteux ont des antécédents familiaux de goutte ou d’hyperuricémie. La maladie se décompose en quatre phases : hyperuricémie asymptomatique, goutte aiguë, goutte intercritique et goutte chronique. Les manifestations musculo-squelettiques de la goutte sont déclenchées par le dépôt de cristaux d’urate monosodique (MSU) dans le cartilage, les articulations et les tissus mous. Les crises de goutte aiguës sont dues au déclenchement d’une voie d’inflammation connue sous le nom d’inflammasome NALP3 par les cristaux de MSU dans l’articulation et les tissus mous. Le diagnostic de la goutte est confirmé par la présence de cristaux de MSU intracellulaires dans un prélèvement articulaire. Les cristaux de MSU ne sont pas radio-opaques et sont identifiés au microscope polarisé comme étant négativement biréfringents. La goutte chronique peut prendre des années à se développer et ses résultats incluent une synovite chronique, la formation de tophus et des érosions. Ainsi, la réaction tissulaire induite par les cristaux dans la goutte est différente des autres types d’arthrite inflammatoire où l’inflammation synoviale est considérée comme la cause primaire prédominante des lésions tissulaires.

Un clinicien expérimenté ou un spécialiste de la goutte peut poser le diagnostic sur des bases cliniques et des résultats de laboratoire et fournir une gestion optimale avec peu ou pas d’aide de l’imagerie, sauf dans certains cas où la présentation imite des lésions de masse ou une infection ou lorsque les structures plus profondes comme la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques sont impliquées. Cependant, la majorité des patients atteints de goutte se présentent et sont pris en charge par des non-spécialistes, et la prise en charge reste sous-optimale. Dans de tels scénarios, l’imagerie peut jouer un rôle complémentaire utile dans le diagnostic et la prise en charge de la goutte, pour le prestataire inexpérimenté. La connaissance des progrès récents de l’imagerie de la goutte, en particulier dans le domaine de l’échographie (US) haute fréquence et haute résolution et de la tomographie informatisée à double énergie (DECT), aidera les cliniciens à utiliser l’imagerie lorsque cela est approprié et permettra aux échographistes et aux radiologues d’être plus confiants dans le diagnostic de la goutte. L’objectif de cet article est de passer en revue et de familiariser le lecteur avec l’imagerie (radiographies, US, tomographie par ordinateur (CT), DECT et imagerie par résonance magnétique (IRM)) et les résultats de la goutte.

2. Imagerie

Les résultats d’imagerie courants de la goutte sont décrits dans le tableau 1. L’utilité comparative des rayons X, de l’US, du CT et de l’IRM dans le diagnostic de la goutte est discutée dans le tableau 2. L’imagerie avancée est très sensible pour mettre en évidence les agrégats de cristaux de MSU dans les tissus mous, les articulations et les os. L’étendue et la distribution des dépôts de cristaux sont plus importantes qu’on ne le pensait auparavant. Cette idée fausse est probablement due au fait que les cristaux de MSU se dissolvent dans le formol et qu’ils n’étaient donc pas systématiquement identifiés dans les spécimens pathologiques fixés. En outre, les zones de dépôt de cristaux n’étaient pas systématiquement examinées lors des autopsies.

La surface du cartilage articulaire et la plupart des tendons et ligaments sont bien montrés par l’échographie. Les cristaux de MSU dans les dépôts tophiques autour des articulations et les dépôts dans les tendons et les tissus mous sont bien identifiés par DECT. La tomodensitométrie peut clairement mettre en évidence les tophi qui se développent dans l’os adjacent, provoquant des érosions articulaires avec des marges de dépassement. L’IRM est la seule modalité d’imagerie clinique qui montre avec précision l’œdème de la moelle osseuse. L’échographie avec imagerie Doppler et l’IRM avec contraste montrent une vascularisation accrue associée à une inflammation entourant les dépôts de cristaux, parfois même pendant les périodes intercritiques.

L’imagerie est diagnostique pour identifier les tophi se présentant comme des lésions de masse ou avec des symptômes de limitation significative du mouvement et de la douleur, dans les tissus mous superficiels (comme le tendon rotulien, les tendons de la cheville et le canal carpien) et les structures plus profondes (comme le ligament croisé du genou et de la colonne vertébrale). Les tophi impliquant les tendons fléchisseurs du canal carpien sont bien détectés par échographie. Ces tophi se résorbent avec un traitement approprié de réduction de l’acide urique sérique , et la résolution progressive peut être suivie par l’imagerie.

3. Radiographies

Les constatations radiographiques de la goutte surviennent tardivement dans la maladie et sous-estiment le degré d’atteinte ; par conséquent, leur rôle dans le diagnostic et la gestion est limité. Les résultats radiographiques caractéristiques de la goutte comprennent la première atteinte de la MTP (figure 1), des érosions juxta-articulaires avec des marges sclérosées et des bords en surplomb, et la préservation des espaces articulaires et de la densité osseuse périarticulaire jusqu’à un stade avancé du processus pathologique. McQueen et al. ont proposé un mécanisme cellulaire pour expliquer les apparences d’érosion caractéristiques du bord surplombant. Les ostéoclastes sont activés à l’interface entre l’os et le tophus, tandis que les ostéoblastes sont inhibés, ce qui entraîne une perte osseuse localisée marquée . Les dépôts de goutte autour des articulations peuvent être juxta-articulaires, intra-articulaires et sous-chondraux (Figures 1 et 2) et ne présentent généralement pas d’atteinte symétrique des articulations. Le tophus, caractéristique de la goutte chronique, est un nodule des tissus mous représentant la réaction immunitaire granulomateuse de l’organisme aux cristaux de MSU (figure 2). Une calcification dense dans le tophus est une découverte tardive et peut être associée à une perturbation du métabolisme du calcium (Figure 3). Les érosions sont souvent situées à côté d’un tophus (Figure 3).

Figure 1

Goutte sur radiographie. Vue antéropostérieure (AP) de la 1ère articulation métatarsophalangienne (MTP) et de l’articulation interphalangienne démontrant une érosion juxta-articulaire avec un bord débordant (longues flèches). Notez la préservation relative de l’espace articulaire (pointe de flèche) et de la densité osseuse sous-chondrale (carré blanc) au niveau de la 1ère MTP et de l’articulation interphalangienne. *Topus de tissu mou.

Figure 2

Goutte sous-chondrale. Vue antéropostérieure de l’articulation interphalangienne du gros orteil montrant un dépôt sous-chondral (longue flèche) et des changements érosifs associés (tête de flèche).

Figure 3

Goutte tophacée impliquant la 1ère articulation MTP. La radiographie antéro-postérieure montre un tophus de tissu mou calcifié (astérisque) avec des érosions adjacentes (flèche). MT : première tête métatarsienne ; PP : phalange proximale. Un possible dépôt associé de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite doit être considéré.

4. L’échographie

La sonographie est capable de représenter les dépôts tophiques dans les tissus mous, les articulations, le cartilage, ainsi que les érosions, la synovite et la vascularisation accrue, sans l’utilisation d’agents de contraste. Des études récentes publiées confirment le rôle positif de l’échographie dans le diagnostic précoce de la goutte et dans le suivi de la réponse au traitement. L’US peut représenter le dépôt d’urate sur la couche la plus superficielle du cartilage hyalin sous la forme d’une ligne échogène irrégulière produisant le « signe du double contour » (Figure 4). Ce signe a été observé chez des patients présentant une poussée de goutte aiguë, ayant des antécédents de crises de goutte et présentant une hyperuricémie asymptomatique. La sensibilité de cette observation varie de 25 % à 95 % chez les patients goutteux. Cependant, ces études sont de petite taille et leur conception varie. Il a été suggéré que ce signe peut être considéré comme un résultat échographique précoce dans la goutte, avant même le développement des changements érosifs. D’autres études sont nécessaires pour documenter la sensibilité et la spécificité de ce signe dans le diagnostic précoce de la goutte et sa signification pronostique chez les patients présentant une hyperuricémie asymptomatique.

Figure 4

Signe du double contour échographique. L’image échographique transversale de l’articulation suprapatellaire du genou montre deux contours hyperéchogènes parallèles de part et d’autre du cartilage hyalin hypoéchogène (HC). Le contour échogène profond (longues flèches) représente le cortex fémoral, tandis que le contour échogène superficiel (pointes de flèche) représente des cristaux d’acide urique s’accumulant à la surface du cartilage hyalin hypoéchogène (HC).

L’aspect US caractéristique d’un tophus comprend un halo anéchogène et un centre hétérogène hyperéchogène (figure 5). Le halo anéchogène périphérique représente probablement la zone fibrovasculaire notée en histologie, avec une prolifération synoviale hyperéchogène plus centrale. Parfois, le tophus peut être mal défini, traversant plusieurs plans fasciaux. Les tophi qui sont sonolucides ont été appelés « tophi mous » tandis que les tophi de longue date qui ne permettent pas l’imagerie des structures situées en dessous sont appelés « tophi durs » .

Figure 5

Tophus dans la goutte. Aspect échographique d’un tophus (T) recouvrant la face dorsale des os du tarse et sous-jacent aux tendons de l’extenseur des doigts (longues flèches). Notez le halo périphérique anéchogène (pointes de flèches) et le centre hétérogène hyperéchogène. Fluide échogène.

La synovite dans la goutte démontre une échogénicité mixte à l’échographie, étant principalement hyperéchogène et souvent associée à une vascularisation accrue (figure 6). Elle a tendance à être plus concentrique, contrairement à l’hypertrophie synoviale de type frondeuse observée dans la polyarthrite rhumatoïde. Dans certains cas, des foyers hyperéchogènes flottants ont été décrits, représentant probablement des microtophi, ce qui donne un « aspect de tempête de neige » (Figure 7). L’échographie est excellente pour identifier les bursites (figure 8), les dépôts intratendineux (figure 9), les enthésites et les nodules sous-cutanés observés dans la goutte (figure 10).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 6

Goutte avec synovite. Les images US longitudinales de la 1ère articulation MTP sans (a) et avec (b) doppler couleur montrent un tophus calcifié et ombragé (tête de flèche) et des tissus mous hétérogènes adjacents avec une hyperémie associée sur l’imagerie doppler couleur, compatible avec une prolifération synoviale. Notez les érosions à la base de la phalange proximale (flèche).

Figure 7

Apparence de tempête de neige. De multiples foyers hyperéchogènes (flèches) sont notés dans cette première articulation MTP flottant dans l’épanchement articulaire anéchogène (pointe de flèche). Notez l’ombrage dans l’épaississement synovial (S) à l’intérieur de l’articulation, probablement lié à la calcification. S : synovite.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

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(a)
(b)

Un épanchement articulaire est une découverte précoce mais non spécifique chez les patients goutteux (Figure 11). L’échographie est également la principale modalité d’imagerie utilisée pour le guidage de l’aiguille pendant les interventions diagnostiques et thérapeutiques, y compris l’aspiration du liquide pour les cristaux. L’échographie peut aider à l’évaluation dans la goutte aiguë, non seulement en identifiant la structure extra-articulaire impliquée, mais aussi en permettant le guidage de l’aiguille pour l’aspiration du liquide.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 11

Goutte tibiale avec épanchement de cheville. La radiographie latérale de la cheville (a) montre un épanchement de l’articulation de la cheville (flèche). L’US longitudinale (b) montre un épanchement modéré de l’articulation de la cheville (flèche). L’aspiration de l’articulation tibiale a révélé des cristaux, confirmant la goutte.

Un écueil de l’imagerie ultrasonore est son incapacité à imager la goutte intra-osseuse. La prudence est de mise lors du diagnostic des érosions par échographie. S’il est vrai que l’échographie est plus sensible que la radiographie pour le diagnostic des érosions, elle peut également sous-estimer l’étendue et le nombre d’érosions par rapport à l’IRM. La spécificité d’un diagnostic échographique d’érosions est accrue lorsqu’il y a une synovite ou des tophi adjacents (Figure 12) .

Figure 12

Synovite et érosion. L’aspect échographique de l’érosion dans la tête métatarsienne démontre une irrégularité corticale, un défaut focal et un bord surplombant (flèches) avec une synovite adjacente (pointes de flèches). MT : métatarsien ; PP : phalange proximale.

5. CT

La tomographie informatisée à double énergie (DECT) a un rôle établi dans l’évaluation des plaques coronariennes et des calculs d’acide urique . Son rôle dans le diagnostic de la goutte est prometteur et en pleine évolution. Des tubes à rayons X à double énergie de 80 kv et 140 kv sont placés à 90 degrés l’un de l’autre et de leurs deux détecteurs. Les images sont acquises simultanément. Sur la base des propriétés spectrales de la double énergie, les agrégats de cristaux d’urate peuvent être codés par une couleur unique, ce qui permet de les représenter et de distinguer d’autres diagnostics, notamment d’autres maladies de dépôt de cristaux, comme l’hydroxyapatite (Figure 13). Cette technique a une grande précision dans l’identification des cas de goutte tophacée et est très sensible dans la détection du volume des cristaux d’urate par rapport à l’examen clinique . D’autres études sont nécessaires pour évaluer la sensibilité et la spécificité de la DECT dans l’identification de la goutte non-tophacée très précoce sans agrégats de cristaux (cristaux de moins de 3 mm, microtophi, et dépôts de cristaux sur le cartilage, etc.) La DECT peut être utile pour évaluer les patients ayant une forte suspicion clinique de goutte tophacée, chez qui les tests diagnostiques conventionnels n’ont pas été concluants. Elle peut également aider à évaluer la présence de la goutte dans des localisations atypiques telles que la colonne vertébrale.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 13

Des images de tomographie informatisée à double énergie (DECT) (a, b) d’une main montrant un dépôt tendineux et périarticulaire de MSU (code couleur vert). (Avec l’aimable autorisation du Dr K. Glazebrook, clinique Mayo, Rochester, MN, USA).

La tomographie conventionnelle est extrêmement sensible pour identifier les érosions et les tophus caractéristiques de la goutte (Figure 14). Le coût et les radiations limitent l’utilisation de routine de la tomodensitométrie. Un nodule de tissu mou tophacé présente une densité de 170 unités Hounsfield . Un tophus peut être intra- (Figure 15) ou extra-articulaire, ainsi que situé dans les tendons et les tissus sous-cutanés, montrant une prépondérance aux points de pression. On sait que les tophus diminuent en taille en réponse au traitement, ce qui peut être documenté par une imagerie transversale en série. Même si le CT et l’IRM sont plus précis, l’US est probablement plus pratique pour les études de suivi parce qu’il est facilement disponible, relativement de faible coût, et n’a pas de rayonnement ionisant.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 14

Goutteophacée sur CT. La radiographie antéro-postérieure (a) de la 1ère articulation MTP démontre des masses denses de tissus mous () centrées sur la 1ère MTP avec des changements érosifs impliquant la face latérale de la 1ère tête MT (flèches). L’image TDM axiale correspondante (b) montre un dépôt périarticulaire de tissus mous de forte atténuation adjacent à la première articulation MTP () avec une érosion corticale focale (flèche). MT : tête métatarsienne ; PP : phalange proximale.

Figure 15

Goutte érosive avancée sur CT. Les images CT axiales des articulations bilatérales du 1er MTP démontrent des changements érosifs sévères (flèche) liés à la goutte chronique avec des érosions intra-articulaires et des dépôts sous-chondraux (tête de flèche). Notez la préservation de la densité osseuse adjacente aux érosions, une caractéristique de la goutte.

6. IRM

L’IRM est utile pour la localisation du dépôt de goutte et peut montrer la goutte dans les tissus plus profonds comme la colonne vertébrale et dans des endroits qui ne se prêtent pas à l’examen clinique, comme les dépôts interosseux dans le milieu du pied (figure 16). L’IRM est précise pour diagnostiquer l’étendue de l’atteinte des bourses séreuses et des tendons par la goutte, ainsi que les déchirures tendineuses associées (Figures 17, 18, 19 et 20). L’atteinte des tendons par la goutte peut ressembler à une lésion de masse. Un tophus consiste histologiquement en un noyau central cristallin acellulaire entouré d’une « zone corona » et d’une « zone fibrovasculaire » périphérique. Les tophus à l’IRM sont de faible signal à l’IRM pondérée en T1 et le plus souvent de signal intermédiaire à l’IRM pondérée en T2 (Figure 21). Certains peuvent être de signal élevé en IRM pondérée en T2 et présenter un rehaussement significatif sur les images post-contraste. Ce rehaussement serait proportionnel à la vascularisation, principalement dans la « zone fibrovasculaire » externe observée à l’histologie. Les foyers de faible signal sur les images pondérées en T2 représentent très probablement des calcifications.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 16

Goutte intraosseuse du médio-pied. Dépôt multifocal de cristaux de goutte dans les os du tarse de la partie moyenne du pied (flèches), tel qu’observé sur les radiographies (a) axiales (b) IRM STIR. Notez le signal intermédiaire à élevé sur les images STIR et les marges sclérosées sur la radiographie. Cal : calcanéum ; Cub : cuboïde.

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(c)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

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(b)

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Figure 20

Goutte impliquant le tendon tibial postérieur. Les images RM axiales T1 (a) et axiales T2 (b) montrent un tissu mou anormal infiltrant et entourant le tendon tibialis posterior (flèches) adjacent au tendon du flexor digitorum (tête de flèche). Le patient a ensuite subi une intervention chirurgicale révélant une rupture complète secondaire à la goutte.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 21

Apparencements IRM du tophus. IRM axiale T1 (a) et T2 (b). Notez la masse de tissu mou juxta-articulaire de signal intermédiaire (tête de flèche), médiale à la première articulation MTP avec un œdème de la moelle (astérisque) dans la première tête métatarsienne adjacente.

7. Imagerie pour différencier la goutte, une autre arthropathie cristalline et une infection

Cliniquement, la présentation de la goutte peut imiter une infection. Une infection superposée doit toujours être envisagée. L’aspect et la localisation caractéristiques de l’érosion osseuse avec la goutte et l’absence d’un ulcère adjacent des tissus mous sont des résultats utiles qui suggèrent la goutte. Cependant, une aspiration de l’articulation avec examen du liquide sous microscopie polarisée plane et coloration de Gram et cultures sont conseillées.

Les cristaux d’UMS se déposent à la surface du cartilage articulaire sous forme d’une bande curviligne échogène parallèle au cortex, donnant l’apparence d’un « signe de double contour » à l’échographie (figure 4). Il s’agit d’un schéma nettement différent de celui de la maladie des cristaux de pyrophosphate de calcium qui se traduit généralement par un dépôt de cristaux dans le cartilage plutôt qu’en surface. L’US est la modalité la plus sensible pour capter ces différences.

8. Imagerie dans la surveillance de la réponse au traitement

Avec l’avènement de nouvelles options de traitement très efficaces pour abaisser les niveaux d’urate dans la goutte , il y a un intérêt de recherche croissant dans l’imagerie pour surveiller la réponse au traitement. Ces changements d’imagerie comprennent la diminution de la taille du tophus, la disparition du « signe du double contour » et la résolution de l’hypertrophie synoviale, de l’épanchement articulaire et de l’œdème de la moelle osseuse. Un rendu 3D avancé du tophus est maintenant possible avec le CT et l’IRM, le CT étant considéré comme plus précis et reproductible. La DECT identifiera les cristaux d’urate, sur la base de leur composition chimique, et sera plus définitive et plus fiable dans le suivi des tophus en voie de résolution. L’IRM conservera son avantage dans le suivi de la prolifération synoviale et de l’œdème de la moelle osseuse en voie de résolution ; cependant, l’échographie est une méthode d’évaluation alternative excellente et abordable pour tous les résultats d’imagerie ci-dessus, à l’exception de l’œdème de la moelle osseuse, et fournit des détails fins avec une excellente résolution spatiale. Si l’IRM est tout aussi utile pour suivre l’évolution de la maladie, à des fins cliniques et de recherche, elle est moins facile à obtenir et plus coûteuse. Par conséquent, l’échographie promet d’être la modalité de choix pour surveiller la réponse au traitement.

9. Conclusion

Le rôle de l’imagerie dans la prise en charge de la goutte de longue durée est généralement limité, sauf lorsqu’il s’agit de rechercher des dépôts de goutte dans les tissus profonds, où l’échantillonnage peut être difficile. L’échographie peut être utilisée pour guider l’aiguille afin d’obtenir des échantillons de tissus pour le diagnostic. Les progrès récents dans l’imagerie de la goutte sont prometteurs et devraient permettre une évaluation plus précise de l’activité de la goutte et aider au diagnostic des présentations atypiques de la goutte aiguë et tophacée, y compris sa réponse au traitement. La signification d’une hyperuricémie asymptomatique accompagnée de résultats d’imagerie précoce positifs reste à déterminer. Comme l’échographie est une modalité non ionisante facilement disponible qui peut représenter de nombreuses caractéristiques de la goutte, ainsi qu’aider au guidage de l’aiguille, elle peut être une modalité privilégiée pour l’imagerie de la goutte.