Approche de l’accès vasculaire difficile

L’accès intraveineux (IV) est une compétence de base et inestimable pour les médecins urgentistes. Pour les patients nécessitant une réanimation liquidienne rapide, une gestion des voies respiratoires ou l’administration de médicaments, la pose d’une ou plusieurs lignes IV est absolument essentielle. La plupart des patients se débrouillent bien avec une simple pose à l’aveugle d’une IV périphérique superficielle, basée sur des points de repère. Cependant, nous rencontrons souvent des situations où cela peut être difficile ou impossible à réaliser, et nous devrions donc tous avoir un répertoire d’autres sites et techniques à employer.

La pose d’IV guidée par échographie (US) s’est avérée sûre, rapide et conviviale pour le patient chez les adultes et les enfants . Chez au moins 10 % des patients, que nous rencontrons aux urgences, l’insertion à l’aveugle d’une IV périphérique peut être compliquée par l’obésité, l’œdème, l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse, les cicatrices chirurgicales, la dialyse, les brûlures, etc. L’obtention rapide d’un accès IV périphérique peut éviter le temps et le risque associés au cathétérisme veineux central ou l’inconfort d’un accès intra-osseux.

Les veines profondes du bras sont généralement plus larges et constituent les meilleures cibles, en particulier les veines basilique et céphalique.

Idéal dans ces situations : Candidats à la perfusion périphérique compliqués par l’obésité, l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse ou l’incapacité à se coucher à plat pour les procédures

Pas idéal dans ces situations : Accès central nécessaire, arrêt cardiaque

Positionnement optimal : Idéalement, positionner le patient avec l’épaule légèrement en abduction, le coude complètement étendu, l’avant-bras complètement en supination. L’appareil à ultrasons doit être placé à côté de la tête du patient ou sur le côté opposé du lit, de façon à tourner le cou le moins possible.

Méthode:

  • Utiliser un cathéter long (1,8 ou 2,5 pouces) car il doit généralement traverser plus de tissus jusqu’à une veine profonde.
  • Nettoyer le transducteur à ultrasons doit être nettoyé et appliquer un lubrifiant stérile.
  • Appliquer un garrot proximal au site.
  • Utiliser les précautions universelles.
  • Nettoyer la peau juste distale de la sonde avec un tampon antiseptique.
  • Utiliser le transducteur ultrasonore linéaire et ajuster la position/profondeur de façon à ce que le vaisseau soit au centre de l’image.Les veines seront à paroi mince et facilement compressibles, par rapport aux artères qui seront à paroi épaisse et non compressibles.
  • Insérer l’aiguille à un angle de 30-45 degrés, juste distal par rapport à la sonde à ultrasons.
  • Balayer lentement la sonde vers le proximal au fur et à mesure que la pointe de l’aiguille se déplace vers le proximal.
  • Une fois qu’un flash est vu dans la chambre IV, le reste de la procédure se déroule de manière similaire à la technique en aveugle.
  • Dégager l’angle de l’aiguille d’environ 15 degrés et l’avancer de 1 à 2 mm supplémentaires pour s’assurer que l’extrémité du cathéter et l’aiguille sont toutes deux dans la veine.
  • Maintenir l’aiguille en place pendant que le cathéter est complètement avancé.

Complications : Paresthésies, ponction de l’artère brachiale, formation d’un hématome, décanulation IV

Pearls:

  • La meilleure cible sera la veine la plus large et la plus superficielle.
  • Pour les veines profondes, orientez votre cathéter selon un angle plus prononcé que pour une veine superficielle (35-45 degrés).
  • Vous pouvez utiliser l’échographie pour confirmer le placement du cathéter après coup en visualisant de minuscules bulles à l’intérieur du vaisseau pendant le rinçage au sérum physiologique. Un liquide anéchogène dans les tissus mous suggère un placement extraluminal.

Ressources :

  • Podcast échographique de Mike et Matt sur les IV périphériques guidées par ultrasons
  • Série de conférences narrées par la SAMU sur les IV périphériques guidées par ultrasons
  • Cathéters veineux centraux pédiatriques d’ALiEM pour les IV périphériques profondes

La veine EJ est un excellent site pour un accès IV rapide. On peut souvent y accéder sans guidage échographique et c’est une grande veine qui peut souvent être utilisée pour l’administration de médicaments/liquides et la phlébotomie. Les médicaments vasoactifs et les contrastes radiographiques ne doivent pas être administrés en raison des complications potentielles telles que l’extravasation et la compromission des voies respiratoires. La veine EJ passe sur le sternocleidomastoïde (SCM) avant de rejoindre la veine sous-clavière sous la tête claviculaire du SCM.

Idéal dans ces situations : Échographie pas facilement disponible, veine EJ facilement visible à l’examen

Pas idéal dans ces situations : Impossibilité de visualiser les points de repère sur le cou, patient ne pouvant tolérer d’être couché à plat

Positionnement optimal : Positionner le patient en Trendelenburg d’environ 10 à 15 degrés. Tourner la tête légèrement à l’opposé du côté de la canulation de l’EJ.

Méthode:

  • Avec le patient positionné correctement, nettoyer le site et utiliser un doigt pour fournir une légère traction à côté de la veine pour l’ancrer.
  • Approcher la veine à un angle de 5 à 10 degrés, à peu près à mi-chemin entre l’angle de la mâchoire et la clavicule.
  • Après un retour du flash sanguin dans le cathéter IV, avancer le cathéter jusqu’à ce que le moyeu soit bien fixé contre la peau.

Complications : Hématome, lacération de la veine jugulaire interne plus profonde, embolie aérienne, infection, compromission des voies respiratoires

Particules :

  • Réduire le roulement de la veine en ponctionnant la veine par le côté ou en choisissant un site de bifurcation.
  • Sécuriser l’IV autour de l’oreille pour éviter le délogement.
  • Truc du métier : Vous pouvez utiliser votre stéthoscope comme  » tourniquet  » pour la pose d’IV EJ
  • Truc du métier : Vous pouvez plier l’angle de l’angiocathéter si la mâchoire est dans le chemin
  • Truc du métier : Demandez au patient de chantonner s’il ne peut pas tolérer le Trendelenberg pour augmenter la distension veineuse

Ressources:

Démarrez à la marque de 1 minute pour la procédure réelle.

Ligne intra-osseuse (IO)

Une ligne intra-osseuse est utilisée pour un accès vasculaire émergent lorsqu’on est incapable d’obtenir un accès veineux périphérique. Elle permet d’effectuer presque tous les prélèvements de laboratoire, y compris les hémocultures et le lactate, ainsi que d’administrer de grands volumes de liquide, de sang, d’inotropes et de vasopresseurs. Historiquement utilisé dans les arrêts cardiaques pédiatriques, l’accès IO est également utilisé en réanimation adulte pour un accès vasculaire rapide. Le site le plus courant pour l’accès IO est le tibia antéro-interne, à 1 ou 2 cm de la tubérosité tibiale. Les sites alternatifs incluent la tête humérale et le fémur distal sur la ligne médiane antérieure au-dessus des épicondyles externes, 1-3 cm proximal du plateau fémoral.

Idéal dans ces situations : Arrêt cardiaque ou choc cardiogénique profond, lorsque l’accès périphérique ou central a échoué ou est difficile

Non idéal dans ces situations : Tentatives précédentes d’IO dans le même os, ostéogenèse imparfaite, ostéoporose, fractures proximales, infection sus-jacente ou lésions cutanées

Méthode : Cela suppose l’utilisation d’un dispositif motorisé, tel que l’EZ-IO.

  • Stériliser le site d’insertion avec de la povidone iodée, de la chlorhexidine ou de l’alcool.
  • Utiliser votre main non dominante pour stabiliser le bras ou la jambe.
  • Insérer l’aiguille IO perpendiculairement à l’os. La résistance diminue soudainement une fois que la cavité médullaire est entrée.
  • Retirez le trocart.
  • Utilisez une seringue de 5 à 10 ml pour aspirer le sang pour confirmation.
  • Instiller lentement de la lidocaïne dans l’espace intra-osseux pour anesthésier les fibres de la douleur viscérale.
  • Observer la zone pour des signes d’extravasation.
  • Sécuriser l’aiguille et immobiliser l’extrémité.

Particules:

  • Pour l’insertion de l’OI humérale, s’assurer que l’épaule du patient est en rotation interne (main du patient sur son abdomen).
  • Surveiller en permanence l’extrémité pour détecter un syndrome des loges.
  • Les IO doivent être retirées dans les 24 heures.
  • Pour le retrait, connecter une seringue Luer lock au moyeu du cathéter, et tourner dans le sens des aiguilles d’une montre tout en tirant l’aiguille tout droit. Ne pas basculer d’avant en arrière, ce qui pourrait provoquer des fissures osseuses.
  • L’infusion va toujours être douloureuse malgré la lidocaïne.
  • Les foretsEZ-IO ne doivent pas être utilisés pour le sternum comme ils le font dans l’armée. Ils utilisent un appareil différent.

Complications : Extravasation

Ressources:

  • Poste de l’ALiEM sur l’accès IO
  • Poste du blog de MDAware sur les perles IO

Accès veineux central

L’accès veineux central est indiqué pour les perfusions qui nécessitent des veines plus grosses et moins fragiles, comme les vasopresseurs, les solutions hyperosmolaires et l’hyperalimentation. (Note : les vasopresseurs peuvent être perfusés par voie périphérique dans certaines circonstances par EMCrit.) L’accès central pourrait également être envisagé lorsque l’accès IV périphérique est très difficile, comme dans le cas de brûlures étendues sur le corps, ou si plusieurs médicaments doivent être perfusés, ou si des prises de sang doivent être effectuées fréquemment. Une étude systématique réalisée en 2012 par Critical Care Medicine suggère qu’il n’y a pas de différence dans les infections sanguines liées aux cathéters entre les trois sites habituels : veine jugulaire interne, veine sous-clavière et veine fémorale. Le meilleur site pour placer un cathéter central peut dépendre de plusieurs facteurs détaillés ci-dessous. En fin de compte, le choix du cathéter est un jugement clinique complexe plutôt qu’une stratégie « taille unique ». Il est déterminé par le contexte (niveau d’instabilité hémodynamique, risques d’accident brutal), les facteurs liés au patient (anxiété, coopération, niveaux de sédation ou sécurité pour la sédation, durabilité/adéquation/patence des voies aériennes), l’expérience et la flexibilité de l’opérateur, et le besoin probable de perfusions et de thérapies médicamenteuses multiples.

Pearls:

  • Trick of the Trade : Utilisez la gaine en plastique du fil-guide comme un transducteur de pression rapide pour différencier la canulation artérielle de la canulation veineuse.
  • Trick of the Trade deMDaware sur les cathéters centraux
  • Life In The Fast Lane discussion sur le placement du cathéter central

La veine IJ est souvent le site idéal pour placer un cathéter central. Un cathéter central IJ permettra de placer un cathéter d’artère pulmonaire ou un fil de stimulation transveineux, ainsi que de mesurer la CVP. La veine IJ se trouve typiquement antérolatéralement à l’artère carotide, au sommet du triangle formé par la clavicule et les deux têtes du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Idéal dans ces situations : La plupart des besoins d’accès veineux central

Non idéal dans ces situations : Les patients qui ne peuvent pas se coucher à plat ou qui présentent une détresse respiratoire, une anatomie déformée ou un traumatisme au niveau du site, une suspicion de fracture de la colonne cervicale

Positionnement optimal : Placer le patient en position de Trendelenburg à 15 degrés et faire tourner la tête du patient à l’opposé du site de canulation.

Méthode : La technique de base standard sur la mise en place d’un cathéter central ne sera pas revue ici. Veuillez consulter votre manuel préféré ou regarder les vidéos ci-dessous pour revoir la procédure.

Particules :

  • L’IJ gauche présente un trajet plus tortueux que l’IJ droit, ce qui peut rendre l’enfilage du fil guide plus difficile. De plus, le dôme du poumon gauche est plus haut que celui du poumon droit, ce qui peut théoriquement augmenter le risque de pneumothorax.
  • Trick of the Trade : Envisager d’utiliser l’angiocathéter à travers lequel enfiler le fil-guide pour placer un IJ, afin de réduire le délogement de l’aiguille d’introduction
  • Trick of the Trade : Envisager d’utiliser la vue grand axe du transducteur ultrasonore linéaire pour placer et/ou confirmer le placement de la ligne

Complications : Compromission des voies aériennes par hématome, pneumothorax, ponction de l’artère carotide, thrombose, infection

Ressources:

La veine fémorale est un site utile pour les situations de code/crash, lorsque le cou est inaccessible en raison d’une gestion active des voies aériennes et/ou que le thorax est occupé par une RCP en cours. C’est souvent le site le plus facile pour réaliser une canulation aveugle de la veine centrale en se basant uniquement sur les points de repère, et donc le plus rapide si un accès central très rapide doit être réalisé, par exemple chez les patients in extremis. C’est également le site à utiliser si les patients ne peuvent pas s’allonger pour un cathéter central sous-clavier ou IJ. La veine fémorale est classiquement située en position médiale par rapport à l’artère fémorale, ce dont on se souvient le mieux grâce au mnémonique NAVEL (de latéral à médial- Nerf, Artère, Veine, Espace vide, Lymphatique).

Idéal dans ces situations : Patients in extremis, situations de code, patients coagulopathes, patients qui ne peuvent pas s’allonger

Non idéal dans ces situations : Anatomie déformée ou traumatisme de la région, suspicion de lésion vasculaire proximale (par exemple, la VCI)

Positionnement optimal : Le patient peut être assis à environ 45 degrés par rapport au décubitus dorsal. Faire une rotation externe de la jambe et plier le genou pour exposer l’aine.

Méthode : La technique de base sur la mise en place d’un cathéter central ne sera pas revue ici. Veuillez consulter votre manuel préféré ou regarder les vidéos ci-dessous pour revoir la procédure.

Pearls:

  • Lors des compressions thoraciques, des pouls peuvent être ressentis soit dans l’artère, soit dans la veine. Certains diront qu’il est plus sûr de toujours choisir un accès intra-osseux en cas d’arrêt cardiaque.
  • Si vous commencez par inadvertance trop bas, votre aiguille peut canuler la grande veine saphène, dans laquelle il est difficile d’introduire le fil-guide en raison de ses valves et de son plus petit diamètre.

Complications : Hématome rétropéritonéal, thrombose, infection

Ressources:

Mise en place d’un cathéter central fémoral chez un patient sans pouls:

Vidéo du NEJM sur la mise en place d’un cathéter central fémoral

La veine sous-clavière est un autre site fréquent, notamment lorsqu’une échographie n’est pas disponible. La veine sous-clavière est classiquement située juste au-dessus de la 1ère côte. Elle est immédiatement postérieure au tiers médial de la clavicule. Elle est séparée de l’artère sous-clavière plus profonde par le muscle scalène antérieur, et mesure 1 à 2 cm de diamètre.

Idéal dans ces situations : Pour tout besoin d’accès veineux central, l’échographie n’est pas facilement disponible

Non idéal dans ces situations : Patients coagulopathes, anatomie déformée ou traumatisme, pneumothorax sur le site opposé de la canulation, fracture de la clavicule ou des côtes proximales

Positionnement optimal : Placez le patient en position de Trendelenburg. La veine est maintenue perméable par les ligaments costoclaviculaires environnants mais la position de Trendelenburg aidera à prévenir l’embolie aérienne. Placez une petite serviette entre les scapulae pour réduire le renflement du muscle deltoïde. Abaisser légèrement le bras.

Méthode : La technique de base sur la mise en place d’un cathéter central ne sera pas revue ici. Veuillez consulter votre manuel préféré ou regarder les vidéos ci-dessous pour revoir la procédure.

Pearls:

  • La plupart des patients avec un cathéter mal positionné étaient dans l’IJ. Appliquez une pression externe sur la base de la veine IJ à l’aide d’un doigt stérile pendant l’insertion du fil-guide pour empêcher le fil-guide d’aller dans l’IJ.
  • Les patients présentant une douleur à l’oreille ou une sensation de chatouillement dans la gorge pendant l’insertion du fil-guide signifient généralement que le fil-guide se trouve dans l’IJ.
  • Évitez de placer un fil sous-clavier en face d’un pneumothorax connu ou suspecté, en raison du risque de créer des pneumothorax bilatéraux.
  • Essayez d’utiliser l’échographie pour guider votre placement si l’anatomie est difficile ou avec des patients qui présentent un risque élevé de pneumothorax.

Complications : Pneumothorax, thrombose, infection

Ressources :

  1. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Accès intraveineux périphérique guidé par ultrasonographie par rapport aux approches traditionnelles chez les patients ayant un accès intraveineux difficile. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
  2. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Canulation échoguidée de la veine brachiale et de la veine basilique chez les patients des services d’urgence ayant un accès intraveineux difficile. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
  3. Shah, Kaushal, et Chilembwe Mason, eds. Les procédures d’urgence essentielles. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Lectures complémentaires : Lin, M. (2012). Accès vasculaire difficile : Approches alternatives & Conseils de dépannage . Récupéré du département CME de l’UCSF.

  • Bio
  • Twitter
  • Derniers messages

Terrance Lee, MD

Résident en médecine d’urgence
Beth Israel Deaconess Medical Center
Résidence en médecine d’urgence affiliée à Harvard

@TerranceTLeeMD

Médecine d’urgence au @BIDMCEM, CMIO du réseau communautaire Beth Israel Deaconess, instructeur @HarvardMed, ancien élève de @NUFeinbergMed. Les tweets sont les miens, pas des conseils médicaux.

Derniers messages de Terrance Lee, MD (voir tous)

  • Approche de l’accès vasculaire difficile – 15 janvier 2014
  • Diagnostiquer l’hyperthyroïdie : Réponses à 7 questions courantes – 7 octobre 2013

.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.