Case report
Une femme de 58 ans s’est présentée avec une histoire de 4 mois de faiblesse progressive des épaules et des cuisses. À ce moment-là, elle a signalé son incapacité à monter les escaliers ou à soulever des objets lourds. Elle devait soulever ses jambes pour sortir de la voiture. La patiente pouvait encore ouvrir des bocaux et utiliser des ustensiles. Elle a nié toute fièvre, frissons, perte de poids, anorexie, douleurs articulaires, dysphagie, phénomène de Raynaud, éruption cutanée et intolérance à la chaleur ou au froid.
Les antécédents médicaux de la patiente étaient significatifs d’une hyperlipidémie qui a été initialement traitée avec de l’atorvastatine 40 mg par jour pendant plus d’un an. Elle a été remplacée par la simvastatine 20 mg par jour en raison de douleurs musculaires. Elle a continué à prendre de la simvastatine pendant 8 mois avant de l’interrompre en raison de la réapparition de douleurs et de faiblesses musculaires. Ses antécédents médicaux comprenaient également un diabète sucré de type 2, une hypertension et une hyperthyroïdie. Cette dernière a été traitée par ablation radioactive il y a plus de 30 ans. Les médicaments qu’elle prenait à la maison au moment de la consultation étaient l’alprazolam, l’aspirine, le glipizide, la metformine, l’hydrochlorothiazide, le lisinopril et la lévothyroxine. Elle avait des antécédents de tabagisme depuis 43 paquets mais niait toute consommation d’alcool ou de drogues. La patiente n’avait pas d’antécédents familiaux de maladies auto-immunes ou neuromusculaires.
À l’examen physique, elle présentait une faiblesse musculaire symétrique cotant 2 sur 5 sur les hanches et 4 sur 5 sur les épaules. Elle était incapable de s’asseoir ou de se tenir debout sans appui. La force musculaire du cou, des coudes, des poignets, des mains, des genoux et des chevilles était normale. Les réflexes tendineux profonds étaient intacts, sans perte sensorielle. Il n’y avait pas d’atrophie ou de fasciculation musculaire. Elle n’avait pas d’éruption cutanée ni d’arthrite active.
Les études de laboratoire ont montré une créatine phosphokinase (CPK) significativement élevée de 7 562 unités/L (plage normale 26-192 unités/L) avec une hormone thyréostimulante normale de 1,9 µIU/mL (plage normale 0,5-5,0 µIU/mL) et une vitesse de sédimentation érythrocytaire de 19 (normale<20). Une électromyographie a été réalisée sur les extrémités supérieures et inférieures droites et a montré des changements myopathiques dans le deltoïde, les fléchisseurs et les extenseurs de la hanche.
Le patient a ensuite subi une biopsie du quadriceps gauche. La pathologie a montré une variation anormale de la taille des myofibres (Fig. 1a) avec un schéma de fibres en dégénérescence et en régénération (Fig. 1b). Il n’y avait pas de vacuoles bordées ni d’infiltrats inflammatoires. La coloration immunohistochimique a montré une réactivité pour le complexe majeur d’histocompatibilité 1 (CMH-1) dans 3-5% des myofibres. Le complexe d’attaque membranaire (C5b-9) était positif dans les capillaires endomysiaux sous forme de mouchetures (Fig. 1c). Le tableau général de nécrose marquée des myofibres sans infiltrat inflammatoire était fortement en faveur d’une myopathie nécrosante auto-immune. Les tests pour les auto-anticorps étaient négatifs, y compris les anticorps antinucléaires, le facteur rhumatoïde, l’anti-Ro/SSA, l’anti-La/SSB et l’anti-Jo-1. Le panel de myosite était négatif pour PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab, et Ku Ab. Le patient était également séronégatif pour les infections par l’hépatite A, B, et C. Un scanner informatisé de la poitrine, de l’abdomen et du bassin n’a pas révélé de tumeur maligne. Le diagnostic clinique de myopathie nécrosante associée aux statines a été posé compte tenu de ses antécédents d’exposition aux statines et de l’absence de signes de maladie du tissu conjonctif, d’infection virale active ou de malignité.
Biopsie musculaire du quadriceps gauche. (a) Mise en évidence d’une atrophie des fibres musculaires avec une variation anormale de la taille des myofibres. Notez l’absence d’infiltrats inflammatoires. (b) Fibres musculaires en régénération (flèche). (c) Coloration positive du complexe d’attaque membranaire (flèche) dans les capillaires endomysiaux.
La patiente a été mise sous prednisone 60 mg par jour qui a été réduite à 10 mg en 4 mois. Elle a également reçu du méthotrexate jusqu’à 25 mg par semaine. Cependant, la faiblesse de la patiente était réfractaire au traitement avec un taux de CPK de 3 553 U/L à 4 mois. Le traitement immunosuppresseur a été augmenté à l’azathioprine 100 mg par jour puis au mycophénolate mofétil jusqu’à 3 000 mg, également sans amélioration significative à 8 mois. Enfin, la patiente a reçu du rituximab à raison de 1 000 mg en deux doses, ce qui a entraîné une amélioration spectaculaire de sa force musculaire, de son état fonctionnel et de ses taux de CPK. Ce dernier est descendu à un niveau de 751 unités/L dans les 2 mois suivant le rituximab. Après le traitement par rituximab, la force des membres supérieurs de la patiente était revenue à son niveau de base au bout d’un mois et elle était capable de monter des escaliers au bout de trois mois. Elle a maintenu sa rémission avec 10 mg de prednisone et 3 000 mg de mycophénolate mofétil.