A combvéna kerülése a centrális vénás kanülálás során: egy elavult gyakorlat

A centrális vénás katéterezés gyakran végzett eljárás kórházi betegeknél, és a jelenlegi irányelvek kifejezetten ellenzik a centrális vénás katéterek (CVC-k) combvénába helyezését, mivel a történeti adatok szerint fokozott fertőzéses szövődmények lépnek fel. A rutinszerű steril hozzáférési technikák széles körű bevezetése után gyűjtött kortárs adatok azonban azt mutatják, hogy a combvéna használata bizonyos esetekben biztonsági előnyökkel jár.

Megfigyelhető egy 48 éves férfi példája, aki akut pancreatitisszel került az intenzív osztályra. A folyamatos volumenes újraélesztés ellenére a beteg állapota tovább romlott, és vasopresszoros támogatás beindítására volt szükség. E gyógyszerek biztonságos beadásához CVC-t helyeztek el. A combvénát az Institute for Healthcare Improvement central line bundle alapján kerülték, és ultrahangvezérelt belső nyaki vénás katétert helyeztek el komplikáció nélkül. Hetvenkét órával később a beteg lázasan lázasodott. A perifériás és a centrális vénavezetékből levett vértenyészetben csoportosan gram-pozitív kokkuszokat találtak. Befolyásolta-e a CVC helye a betegnél a centrális vénás véráramfertőzés (CLABSI) kialakulásának kockázatát?

Háttér

A kórházi betegek legfeljebb 8%-a kap centrális vénavezetéket, és évente körülbelül 5 millió ilyen eszközt helyeznek be (11. Útmutató: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Online elérhető. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. A centrális vénás katéterek szövődményei: belső jugularis kontra subclavia hozzáférés – szisztematikus áttekintés. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). 2011-ben a CDC és az Egészségügyi Infekciókontroll Gyakorlatok Tanácsadó Bizottsága (HICPAC) közzétette az “Irányelvek az intravaszkuláris katéterrel kapcsolatos fertőzések megelőzésére” című dokumentumot (33. McGee DC, Gould MK. A centrális vénás katéterezés szövődményeinek megelőzése. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Ez a kiadvány volt az első alkalom, amikor egy nemzeti irányelv kifejezetten a combvénás vénás hozzáférés elkerülését ajánlotta felnőtteknél. Ezt megelőzően ugyanennek a bizottságnak a 2002-es iránymutatásában az állt, hogy feltételezhető a fertőzésveszély, de ezt soha nem támasztották alá bizonyítékokkal (44. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Hozzáférés: 2017. aug. 21. ).

2012-ben, nem sokkal a CDC/HICPAC-irányelvek kiadása után az Institute for Healthcare Improvement ajánlásokat tett közzé a CLABSI-k megelőzésére vonatkozóan, amelyek a centrális vénavezeték-köteg néven váltak ismertté (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002. Hozzáférés: 2017. augusztus 21. ), és azt ajánlotta, hogy a felnőtt betegeknél kerüljék a combvénás hozzáférési helyet. Ez az ajánlás több olyan vizsgálaton alapult, amelyek bizonyítékot találtak (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. A femorális és subclavia vénás katéterezés szövődményei kritikusan beteg betegeknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. A centrális vénás katéterek okozta fertőzés kockázata: a behelyezés helyének és a katéter típusának hatása. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Központi vénás katéterrel kapcsolatos fertőzések egy 2595 katétert vizsgáló prospektív és megfigyelő vizsgálatban. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) és ellen (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorális vs. juguláris vénás katéterezés és a nosokomiális események kockázata akut vesepótló terápiára szoruló felnőtteknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA. 2008;299:2413-22. ) A fertőzésveszélyt befolyásoló helyválasztás. A centrális vénavezeték-csomag további újszerű ajánlásai közé tartozott a maximális gátló óvintézkedések (steril technika és teljes testre kiterjedő drapéria) és a vénavezeték szükségességének napi felülvizsgálata a korai eltávolítás ösztönzése érdekében. A centrális véna köteg bevezetése óta számos tanulmány nem talált összefüggést a combvénás CVC elhelyezése és a megnövekedett fertőzési kockázat között (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. A centrális vénás katéterezés intravaszkuláris szövődményei behelyezési hely szerint. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femorális rövid távú katéterezés és a fertőzés kockázata intenzív osztályos betegeknél. Két randomizált vizsgálat oksági elemzése. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Stratégiák a központi véráramú fertőzések megelőzésére akut ellátást nyújtó kórházakban: 2014-es frissítés. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

A combvéna használata elleni bizonyítékok

Történelmileg úgy gondolták, hogy a CVC-fertőzés kockázata a felette lévő bőr bakteriális terhelésével korrelál. A korai adatok alátámasztották ezt a feltételezést. Egy 1998-as vizsgálat, amely a CVC behelyezési helyeit hasonlította össze, a katéter kontamináció növekedését mutatta ki – az eltávolítás után a hegykultúra pozitív növekedése alapján – a combvénás behelyezés esetén a subclavia vénás behelyezéshez képest (kockázati arány , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. A centrális vénás katéterek okozta fertőzés kockázata: a behelyezés helyének és a katéter típusának hatása. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Egy 2001-ben végzett randomizált, kontrollált vizsgálat hasonló eredményeket hozott: a combvénás vénás hozzáféréssel szemben a subclaviás vénás hozzáféréssel az összes fertőző szövődmény tekintetében növekedést tapasztaltak (HR, 4,83; P<0,001), különösen a klinikai szepszis növekedését (4,4% vs. 1,5%; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. A femorális és subclavia vénás katéterezés szövődményei kritikusan beteg betegeknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA. 2001;286:700-7. ). Végül egy 2005-ös vizsgálat összefüggést mutatott ki a behelyezés helye és a katéterrel kapcsolatos véráramfertőzés kialakulásának kockázata között, amelyet pozitív vértenyésztés, a fertőzés szisztémás jelei és pozitív katétercsúcstenyésztés határoz meg. Ez a vizsgálat magasabb fertőzési incidenciát mutatott ki a combvénás vénás hozzáférésnél mind a jugularis vénához (8,34 vs. 2,99 fertőzés 1000 katéteres napra; P=0,002), mind a subclavia vénához (8,34 vs. 0,97 fertőzés 1000 katéteres napra; P<0,001) képest (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Központi vénás katéterrel kapcsolatos fertőzések egy 2595 katétert vizsgáló prospektív és megfigyelő vizsgálatban. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

A combvéna használata mellett szóló bizonyítékok

Az IHI central line bundle elfogadása után végzett tanulmányok nem mutatták ki ugyanazokat a helyhez kötött különbségeket a fertőzés kockázatában. Egy 10 vizsgálatból álló metaanalízis szerint a femorális vénás hozzáférési helyek nagyobb fertőzési kockázatot mutattak a szubkláviai vénás hozzáférési helyekhez képest; azonban a belső nyaki vénás helyek is hasonlóan megnövekedett fertőzési kockázatot mutattak a szubkláviai vénás helyekhez képest (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Egy multicentrikus vizsgálat nem talált különbséget a katéterrel összefüggő véráramfertőzés, a major katéterrel összefüggő fertőzés vagy a kolonizáció tekintetében a véna jugularis interna és a véna femoralis CVC-k között (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoralis rövid távú katéterezés és a fertőzés kockázata intenzív osztályos betegeknél. Két randomizált vizsgálat oksági elemzése. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Egy 2012-es metaanalízis nem mutatott ki jelentős különbséget a femorális, a belső jugularis és a subclavia véna helyei közötti fertőzési kockázatban. Ez a metaanalízis azt is kimutatta, hogy a femorális vénás vezeték fertőzéseinek kockázata statisztikailag korrelált a publikáció évével, mivel a korábbi tanulmányokban magasabb volt a kockázat (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Végül az eddig publikált legnagyobb multicentrikus vizsgálatban a subclavia véna elhelyezése csökkent fertőzési kockázattal járt a belső jugularis vagy femoralis véna helyéhez képest, amelyek hasonló kockázati szintet mutattak. Ez a vizsgálat azért is figyelemre méltó, mert a femorális vénás hozzáférést a mechanikai szövődmények jelentős csökkenésével azonosította a szubkláviai vénás hozzáféréshez képest, a szövődményeket a mellkasi tubust igénylő pneumothorax, a legalább két egységnyi vér transzfúziót igénylő vérzés vagy a transzfúziót vagy műtéti beavatkozást igénylő hematóma határozta meg. A combvéna esetében azonban csak tendenciaszerűen csökkentek a szövődmények a véna jugularis internához képest (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. A centrális vénás katéterezés intravaszkuláris szövődményei a behelyezési hely szerint. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Specifikus betegpopulációk

A legbiztonságosabb hozzáférési pont eltérő lehet az egyes betegpopulációk esetében. Egy randomizált, kontrollált, multicentrikus vizsgálat nem talált különbséget a juguláris és a femorális vénás hozzáférés közötti fertőzési kockázatban a vizsgált populáció egésze esetében, de a magas testtömegindexű betegek egy alcsoportja (amelyet >28.4 kg/m2) esetében kevesebb fertőzés fordult elő a belső nyaki vénás hozzáféréssel szemben a combvénás hozzáféréssel (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorális vs. jugularis vénás katéterezés és a nosocomiális események kockázata akut vesepótló terápiára szoruló felnőtteknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Ezt a vizsgálatot 2008-ban, az IHI kötegének elfogadása előtt végezték, és ugyanez a kutatócsoport a későbbi vizsgálatokban nem talált megerősítő adatokat (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. A centrális vénás katéterezés intravaszkuláris szövődményei a behelyezési hely szerint. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Egy multicentrikus vizsgálat szintén kimutatta a katéteres kolonizáció megnövekedett kockázatát a combvénás vénás hozzáféréssel szemben a belső nyaki vénás hozzáféréssel a női betegeknél (HR, 0,39; P<0,001), de nem volt növekedés a katéterrel kapcsolatos véráramfertőzés (amelyet pozitív katétercsúcstenyésztésként definiáltak, amelyhez ugyanazon organizmus pozitív perifériás tenyésztése társult) vagy a katéterrel kapcsolatos súlyos fertőzés (amelyet katéterrel kapcsolatos szepszisként definiáltak) tekintetében (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femorális rövid távú katéterezés és a fertőzés kockázata intenzív osztályos betegeknél. Két randomizált vizsgálat oksági elemzése. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Több tanulmány nem talált bizonyítékot arra, hogy a nőknél nagyobb a fertőzések kockázata a femorális vénás katéterek esetében (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Központi vénás katéterrel kapcsolatos fertőzések egy 2595 katétert vizsgáló prospektív és megfigyeléses vizsgálatban. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femorális vs. jugularis vénás katéterezés és a nosocomialis események kockázata akut vesepótló terápiára szoruló felnőtteknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. A centrális vénás katéterezés intravaszkuláris szövődményei behelyezési hely szerint. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Mechanikai megfontolások

A femorális hozzáférés elkerülésének gyakran felhozott oka a mobilitás korlátozása. Ez a korlátozás a modern katéteranyagok és a továbbfejlesztett retentziós eszközök rugalmassága miatt inkább történeti aggály. A kortárs adatok nem támasztják alá a betegek femorális katéterrel történő mozgáskorlátozását. Egy 2013-as prospektív vizsgálatban 101 combvénás katéterrel ellátott beteg összesen 253 fizikoterápiás kezelésben részesült, beleértve a sétát, az ülést, a háton fekvő kerékpáros ergometriát és az ágyban végzett gyakorlatokat, egyetlen nemkívánatos esemény nélkül (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. A combkatéterek biztonságossága és megvalósíthatósága az intenzív osztályon végzett fizikai rehabilitáció során. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). Egy 2013-as megfigyeléses vizsgálatban 77 combkatéteres beteget követtek nyomon, akik 210 fizikoterápiás kezelésen vettek részt, beleértve az ülést, az állást, az áthelyezést és a járást, és nulla volt a mechanikai és trombotikus szövődmények aránya (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Az intenzív osztályon femorális katéterrel ellátott betegeknél végzett mobilitási beavatkozások biztonságossága és hatékonysága: A prospective observational study. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Következtetések

Ezeket az adatokat szem előtt tartva a klinikusoknak a CVC helyének kiválasztása előtt minden beteget egyedileg kell értékelniük. A fenti klinikai forgatókönyvben leírt betegnél nem csökkent a fertőzés kockázata azáltal, hogy a combvéna helyett szelektíven a vena jugularis internát katéterezték, ehelyett a mechanikai szövődmények fokozott kockázatának lehetett kitéve. Értékelni kell azokat a tényezőket, amelyek növelhetik a mechanikai szövődmények kockázatát (az adott régióban korábban többszöri szúrás, a klinikus kompetenciája, kachexia, krónikus obstruktív tüdőbetegség), a trombotikus szövődmények (malignitás, májbetegség és vérzavarok) és a fertőző kockázat (immunveszély, a választott hozzáférési hely és a vezeték sürgős jellege).

Bár van néhány adat arra vonatkozóan, hogy a femorális hozzáférés női vagy elhízott betegeknél növelheti a fertőzés kockázatát, ezek az adatok nem meggyőzőek, és a kifejezetten ezeket az alcsoportokat vizsgáló későbbi vizsgálatok nem támasztották alá. Így a femorális vezetékek nemen vagy testtömegindexen alapuló elkerülése nem helyénvaló. Továbbá a femorális centrális vonalakról bebizonyosodott, hogy biztonságosak a fizikoterápiában részesülő betegeknél, így a mozgáskorlátozásnak már nem kell alapértelmezettnek lennie.

Végeredményben a CVC helyét az összes releváns tényező figyelembevétele után kell kiválasztani, hogy a beteg számára a lehető legbiztonságosabb centrális hozzáférést biztosítsuk. A combvéna helye biztonságosan használható centrális vénás hozzáférésre a megfelelő betegpopulációban, és a történeti adatok alapján nem kell általánosan elkerülni.