Egy friss harvardi jelentés szerint az orvosok kiégése “olyan közegészségügyi válság, amely sürgős cselekvést igényel.”
Az orvosok fele számol be aggasztó tünetekről: depresszióról, kimerültségről, elégedetlenségről és kudarcérzetről. Ezek az orvosok kétszer nagyobb valószínűséggel követnek el súlyos orvosi hibát, derül ki a kutatásból. A szakértők azt jósolják, hogy ha nem foglalkoznak vele, a kiégés tovább rontja az orvosok mentális egészségét, és radikálisan aláássa a betegellátást.
Az orvosi konferenciákon és a közösségi médiában minden szakterület klinikusai sorban állnak, hogy kifejtsék gondolataikat erről a növekvő fenyegetésről és annak orvoslásáról. De a sürgető érzés és a rengeteg vélemény ellenére maga a probléma kevéssé ismert és rosszul definiált. A tudományos szakirodalom egyik szisztematikus áttekintése 142 különböző jelentést talált a “kiégés” kifejezésre klinikai kontextusban.
Ha valamiben egyetértenek az orvosok, az a probléma forrása. A kiégés, mondják, a tönkrement egészségügyi rendszerünk következménye.
A rendszer mint bűnbak
Az okokról kérdezve a klinikusok az útjukba állított rendszerszintű akadályok gyűjteményére mutatnak rá: túl sok bürokratikus feladat, túl sok kormányzati beavatkozás, túl kevés fizetés, túl sok óra az irodában és túl sok idő a számítógép előtt.
Kétségtelen, hogy ezek a rendszerszintű problémák nagyban hozzájárulnak az orvosok elégedetlenségéhez. De nem ezek az egyetlen tényezők, amelyek a kiégés problémáját okozzák vagy súlyosbítják.
Az orvostudomány talán legégetőbb problémája az, amit nem fogunk látni a közösségi médiában, vagy hallani róla az orvosi konferenciákon. Orvosként, gyógypedagógusként és az egészségügy vezérigazgatójaként töltött időm alatt megfigyeltem az orvosi tudomány fejlődése és az orvosi kultúra makacssága közötti egyre súlyosabb összeütközést.
Ez az összeütközés mind az orvosoknak, mind a betegeknek árt.
Ez a rovat és a következő kettő alaposan megvizsgálja nemzetünk megtört orvosi kultúráját és annak kimondhatatlan szerepét az orvosok kiégési válságában. Remélem, hogy a korábban kimondatlan igazságok megvilágítása segít megváltoztatni az orvosi gyakorlatot, javítani a betegek egészségét és enyhíteni az orvosok által érzett fájdalom egy részét. A sorozat első része az orvosi közösség és a klinikai teljesítményadatok közötti kölcsönhatást vizsgálja.
Klinikai teljesítményadatok: Az orvos barátja vagy ellensége?
A 21. század előtt azt feltételezték, hogy (ritka kivételtől eltekintve) minden orvos magasan képzett és hatékony. Ez a 2000-es évek elején kezdett megváltozni, amikor az elektronikus egészségügyi nyilvántartások megjelentek a gyakorlatban. Számítási teljesítményük lehetővé tette az egészségügyi vezetők és a kifizetők számára, hogy mérőszámok hatalmas skáláját kövessék nyomon: a vérnyomás-szabályozástól a vércukorszint-kezelésen át a rákmegelőzésig.
Ezek az újonnan kodifikált adatok egy kellemetlen igazságot tártak fel: nem minden orvos teljesít a szakterületének csúcsán. Egyes orvosok például 30-50%-kal csökkentik a betegek szélütésből, szívbetegségből és rákból eredő halálozását az államukban, közösségükben vagy akár saját orvosi csoportjukban dolgozó többi orvoshoz képest.
Ezeknek az ingadozásoknak a kiemelésére született meg az “összehasonlító teljesítményjelentés”. Az orvosok ebéd és tanulás alkalmával, valamint a biztosítótársaságoktól és a kormányzati kifizetőktől kapott személyre szabott levelekben kezdtek rendszeres tájékoztatást kapni klinikai teljesítményükről. Az orvosok körében ezek a jelentések a frusztráció, a szorongás és az elégedetlenség forrásává váltak – mindezek a kiégéssel járó tünetek.
Az orvosok és az adatok közötti konfliktus sehol sem nyilvánul meg jobban, mint az alapellátás területén. Ez nem azért van, mert az alapellátó orvosok más szakterületekhez képest rosszabbul teljesítenek (ennek éppen az ellenkezője igaz). Sokkal inkább az, hogy az alapellátáshoz kapcsolódó feladatok sokkal több adatpontot szolgáltatnak, amelyek alapján összehasonlító ítéleteket lehet hozni. Ez a tény ezeket az orvosokat az orvosi kultúra és az orvostudomány közötti fokozódó összeütközés középpontjába helyezi.
Miért ütköznek a mérőszámok az orvosi kultúrával
Az orvosok klinikusokként és tudósokként alapvetően megértik, hogy az adatok és a bizonyítékokon alapuló ajánlások javítják a betegek egészségét és hosszú élettartamát. Az összehasonlító teljesítményjelentések mégis elégedetlenséget és neheztelést váltanak ki, és két fontos módon ütköznek a hagyományos orvosi kultúrával.
Az első ütközés azzal a szakadékkal függ össze, amely a jelentésekben hangsúlyozottak és az orvoslás azon aspektusai között húzódik, amelyeket az orvosok a leginkább értékelnek.
Évtizedeken át az ország legjobb orvostanhallgatóit az alapellátás vonzotta, hogy megtanuljanak nehéz orvosi diagnózisokat felállítani. E készség elsajátítása a kreativitás, az intuíció és a tapasztalat bonyolult keverékét igényelte. Az ultrahang, az MRI és más kifinomult eszközök bevezetésével azonban az alapellátó orvosok ma már sokkal kevesebb időt töltenek a diagnosztikai rejtélyek megfejtésével.
Ehelyett több időt és energiát fordítanak a betegségek megelőzésére és a krónikus betegségek kezelésére. Az e feladatok ellátására szolgáló eszközök kialakítása és hatékonysága lenyűgöző. A tudomány fejlődésének köszönhetően az alapellátó orvosok ma már olyan bizonyítékokon alapuló, számítógépes algoritmusokkal működtetett megközelítésekkel rendelkeznek, amelyek kiváló klinikai eredményeket hoznak, és megmentik a betegek életét. Az alapellátó orvosok számára azonban mindez “szakácskönyvszerű orvoslásnak” tűnik.”
Az orvosi kultúra mindig is nagyra értékelte az orvos autonómiáját, személyes tapasztalatát és kreativitását. Ezzel szemben a legjobb összehasonlító teljesítményértékelések elérése egy sor előírásos lépés betartásának kérdése. Ezeknek az irányelveknek a következetes követése pedig robotikusnak és megalázónak tűnik az orvosok számára.
A második konfliktus azzal kapcsolatos, hogy az orvosok hogyan fogadják és érzékelik az összehasonlító teljesítményadatokat.
A jelentésekben minden orvos (a szervezetben vagy a közösségben) a legmagasabbtól a legalacsonyabbig rangsorolva van az egyes mérőszámok alapján. Képzeljük el, hogy végignézünk a névsoron, és a középmezőnyben látjuk magunkat. Lehet, hogy a középiskolában és a főiskolán végig kitűnő tanuló volt, de ezek a központosított mérőszámok most valami eléggé felzaklató dolgot sugallnak. A többi amerikai orvoshoz képest ön átlagos teljesítményt nyújt. Akadémiai nyelvre lefordítva, ön egy “C” orvos. Soha nem kapott átlagos osztályzatot egyetemi pályafutása során. Ez olyan érzés, mint egy gyomron rúgás.
A valóság az, hogy az összehasonlító teljesítményjelentések nem ösztönzik az orvosokat arra, hogy a betegeik érdekében javítsanak. Inkább arra késztetik őket, hogy versenyezzenek másokkal a szakterületükön, arra ösztönözve az orvosokat, hogy kollégáikra fenyegetésként tekintsenek – ahogyan az olimpiai műkorcsolyázók a riválisaikra. A rangsorolás élménye (amely folyamat havonta vagy negyedévente ismétlődik) aláássa az orvosok szeretetét az orvoslás iránt.
How Doctors Can Re-frame Comparative Data And Reclaim Their Purpose
A Fixing Healthcare podcastben Don Berwick, a CMS korábbi adminisztrátora azt mondta nekem, hogy az amerikai egészségügynek mérési diétára van szüksége.
“Azt javaslom, hogy négy vagy öt év alatt 75%-kal csökkentsük a mérések mennyiségét az amerikai egészségügyben” – mondta, és ezzel az egyik legnépszerűbb ötletet adta elő a podcastban.
De ha van valami érv a jelenleg alkalmazott teljesítménymérések száma mellett, akkor az a következő: Szinte minden orvos kiváló bizonyos területeken, míg más területeken alulmarad. Ezt az alapellátásra alkalmazva az orvosvezetők az eredményadatok segítségével azonosíthatják az egyes orvosok erősségi területeit. Ezután ösztönözhetik a szuperlatívuszokkal rendelkezőket, hogy segítsenek a többieknek javulni.
A csapatmunka értékét felismerve az orvosok elgondolkodhatnak azon, hogy beépítsenek egy olyan koncepciót, amelyet “Csoportos Kiválóság”
A Csoportos Kiválóság modell az együttműködő teljesítmény értékét hangsúlyozza. Ahelyett, hogy az orvosokat egymás ellen uszítanák, arra ösztönzik őket, hogy megkérdezzék: Hogyan tudjuk maximalizálni betegeink egészségét? Hogyan tudunk együtt dolgozni, hogy mindannyiunk teljesítményét javítsuk?
Bár a betegek védelme érdekében a következetesen rossz teljesítményt kezelni kell, ez a fókuszváltás – a “hibák felderítéséről” az “erősségek megtalálására” – segített a Permanente Medical Group (TPMG) orvosainak gyorsan javítani klinikai eredményeiken a vezérigazgatói megbízatásom alatt. Ezt a megközelítést alkalmazva elértük, hogy a Nemzeti Minőségbiztosítási Bizottság (NCQA) az Egyesült Államokban a minőségi pontszámok tekintetében a legjobb helyezést érte el. És miközben az orvosok általános elégedettségi mutatói az Egyesült Államokban 2007 és 2017 között csökkentek, a TPMG orvosainak több mint 90%-a a belső felmérések szerint “nagyon elégedett” maradt a munkájával.
Eljött az ideje, hogy az orvostudomány újrafogalmazza a teljesítménymérésekkel kapcsolatos megközelítését. Ez azzal kezdődik, hogy elismerjük azt a nehéz valóságot, hogy az orvosok 50%-a az alsó felében teljesít. Ez sok orvosban szégyent és csalódást kelt. Ennek nem kell így lennie.
A stanfordi kutató, Carol Dweck megállapította, hogy mindannyian két gondolkodásmód egyikét valljuk. A “fixált gondolkodásmódban” az emberek úgy gondolják, hogy alapvető tulajdonságaik – mondjuk az intelligenciájuk vagy a tehetségük – végesek. Ez összhangban van a hagyományos orvosi kultúrával, amely mindig is azt feltételezte, hogy vagy “megvan”, vagy nincs.
A “növekedési gondolkodásmódban” az emberek úgy vélik, hogy képességeik fejleszthetők. Ez a szemlélet megteremti a tanulás szeretetét, és ösztönzi a nagyobb teljesítményre való törekvést.
Amint az egészségügyi szervezetek az integráltabb ellátás-nyújtási modellek felé mozdulnak el, a vezetőknek lehetőségük van arra, hogy elfogadják ezt a növekedési gondolkodásmódot, és ezáltal a versennyel szemben megerősítsék az együttműködést. Azzal, hogy hangsúlyozzák, hogy ezek a mérőszámok milyen óriási hatással vannak a betegek egészségére – miközben a csoport általános fejlődését is ünneplik -, a vezetők újra összekapcsolhatják az orvosokat az orvoslás alapvető küldetésével.
Ha a kultúra ütközik a tudománnyal, a betegek védelmének egyetlen módja a kultúra megváltoztatása. Az orvosok segítése, hogy a megoldás részévé váljanak, kínálja a legjobb esélyt a sikerre.
Elismerjük, az orvosok joggal panaszkodnak a nehézkes biztosítási nyomtatványok, a nagy betegforgalom és a jobb egészségügyi ellátás egyéb rendszerszintű akadályai miatt. De mindaddig, amíg az összehasonlító adatokat nem tekintik többnek, mint “mérőszámoknak”, és amíg az orvosok a rangsorokat tévesen az egyéni önértékelés mércéjeként értelmezik, a kiégés problémája fennmarad.
Az orvosoknak lehetőségük van arra, hogy alapvetően megváltoztassák az orvoslás kultúráját. Az adatok oktatási eszközként való elfogadásával és a kollektív teljesítményük erősítésén való közös munkával a mai orvosok javíthatják a betegek egészségét, fokozhatják a klinikai bajtársiasságot és csökkenthetik a kiégés tüneteit.