A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

La vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV) ricorre spesso dopo il trattamento, quindi un esercizio domestico sarebbe desiderabile. Abbiamo progettato un esercizio autosomministrato, il mezzo salto mortale, per uso domestico. In questo studio randomizzato in singolo cieco, confrontiamo l’efficacia del nostro esercizio con le manovre di Epley autosomministrate in pazienti con BPPV. I soggetti hanno eseguito gli esercizi due volte mentre erano osservati, sono stati ritestati con il Dix Hallpike, e poi hanno riferito sull’uso dell’esercizio per 6 mesi. Le misure di risultato erano la riduzione dell’intensità del nistagmo, la tollerabilità delle vertigini indotte e l’efficacia a lungo termine. Entrambi gli esercizi hanno portato a una riduzione significativa del nistagmo dopo due autoapplicazioni. La manovra di Epley è stata significativamente più efficace nel ridurre il nistagmo inizialmente, ma ha causato significativamente più vertigini durante l’applicazione rispetto al mezzo salto mortale. Durante il follow-up di 6 mesi, il gruppo Epley ha avuto significativamente più fallimenti del trattamento rispetto al gruppo della mezza capriola. Riteniamo che entrambi gli esercizi possano essere auto-applicati per controllare i sintomi, ma la mezza capriola è tollerata meglio e ha meno effetti collaterali come esercizio a casa.

© 2012 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV) è un disturbo comune delle vertigini in cui gli otoconi normalmente aderenti all’utricolo si spostano nei canali semicircolari. Questi possono essere rimossi dai canali semicircolari con il riposizionamento dei canaliti (CRP), risolvendo le vertigini. Questo viene solitamente eseguito da un medico o un terapista. Negli anni ’80, due trattamenti per la variante posteriore del canale, le manovre di Epley e Semont, sono stati ideati indipendentemente, ed entrambi sono stati trovati simili nell’efficacia, che supera il 90%. Altre manovre sono state descritte per le varianti del canale orizzontale e anteriore, e un certo numero di variazioni minori di tutte queste manovre sono state riportate. Idealmente una manovra viene applicata più volte nel corso di una sessione di trattamento, fino a quando non è possibile suscitare ulteriori sintomi. Poiché le particelle possono essere nuovamente spostate nei canali semicircolari nel corso del tempo, è possibile avere recidive, che si avvicinano al 50% nel corso di 1-3 anni. Di solito i pazienti con recidive tornano in clinica per ulteriori manovre, ma gli esercizi a casa dovrebbe essere più conveniente.

Queste manovre sono state pubblicate su internet, raffigurato in fonti scritte, e sono consegnati dai medici direttamente ai pazienti che li utilizzano per eseguire esercizi a casa. Per essere usato efficacemente dai pazienti, l’esercizio ideale dovrebbe essere ragionevolmente semplice da imparare e applicare, e avere effetti collaterali minimi. Un esercizio che sposti con successo le particelle causali senza causare vertigini sarebbe preferito dal punto di vista del paziente. La manovra di Epley è popolare nelle pratiche otorinolaringoiatriche negli Stati Uniti e viene spesso insegnata per uso domestico. Tuttavia, ha delle limitazioni, elencate di seguito, che possono ridurre la sua utilità come esercizio a casa. La manovra di Semont ha limitazioni simili.

Il passo iniziale della manovra di Epley è la manovra di Dix Hallpike (DH), una variazione della quale è anche usata nella manovra di Semont. Questa è utile nella diagnosi perché pone gli occhi del paziente in una posizione favorevole per la visualizzazione da parte del medico, ed è progettato per innescare un incantesimo particolarmente grave di nistagmo che è quindi più facilmente osservabile. Il canale semicircolare posteriore è più sensibile ai movimenti ampullofughi (movimento di fluido o particelle in direzione stimolatoria) ed è molto meno sensibile ai movimenti ampullopetali (direzione inibitoria). Il DH provoca un movimento ampullofugo di fluido e particelle nel canale posteriore, massimizzando la sensazione di vertigine e il conseguente nistagmo. È utile all’operatore durante la manovra di Epley perché il nistagmo è potenziato, perché permette di fare la diagnosi all’inizio della manovra e perché sposta le particelle nella direzione dell’uscita del canale. Solo quest’ultima è utile quando è auto-applicata da un paziente, perché in assenza di un visualizzatore non c’è alcun beneficio nel massimizzare il nistagmo, che causa vertigini che possono essere abbastanza gravi da causare il vomito.

Un secondo limite è la possibilità di BPPV canalare orizzontale (H-BPPV). Dopo aver eseguito con successo la CRP, le particelle appena ripulite si trovano appena fuori dall’apertura della crus comune dei canali semicircolari. Se un’altra DH viene eseguita come uno di una serie di esercizi, è possibile che queste particelle rifluiscano nel canale semicircolare orizzontale, creando H-BPPV . Questo può verificarsi fino al 9% dei pazienti durante l’esecuzione di manovre rapidamente ripetute. Quando viene utilizzato in una clinica specializzata, questo è facilmente diagnosticato e trattato con manovre H-BPPV, ma i pazienti in genere non hanno la competenza per riconoscere le differenze nel nistagmo che indica questo disturbo, né sono addestrati in manovre di trattamento per esso. Anche se questa complicazione è poco frequente, le vertigini e il vomito sono abbastanza gravi da indurre alcuni pazienti a cercare cure di emergenza. Questo può limitare l’utilità della manovra di Epley come esercizio a casa. Un’attesa di 15 minuti tra le manovre riduce il rischio di questa complicazione ed è stata usata in questo studio.

L’esercizio ideale a casa dovrebbe poter essere eseguito dal paziente senza un assistente. La manovra di Epley richiede un operatore e spesso un secondo assistente per guidare il paziente nelle posizioni corrette. È possibile auto-applicare la CRP senza assistenza, ma la sequenza può essere confusa quando si sperimenta anche la vertigine.

Abbiamo ideato un nuovo esercizio, il mezzo salto mortale (fig. 1) che è in grado di eliminare le particelle causali dai canali semicircolari ma non include la DH o richiede un assistente. Poiché non include la DH, questo può ridurre il rischio di conversione H-BPPV. Un motivo secondario era quello di ridurre le vertigini sperimentate mentre la testa è inizialmente invertita, permettendo alle particelle di muoversi contro la direzione del movimento del fluido, che dovrebbe rallentare il loro tempo di transizione e ridurre la deviazione cupolare rispetto alla DH. Le posizioni della testa e le corrispondenti posizioni delle particelle sono mostrate nella figura 2 e le posizioni del corpo che abbiamo progettato per ottenere queste posizioni della testa sono mostrate nella figura 1. Le prime tre posizioni sostituiscono la DH. Anche se le altre due posizioni del corpo differiscono sostanzialmente dalla manovra di Epley, i movimenti della testa sono simili a quelli usati quando si ritorna dalla posizione laterale a quella eretta nella manovra di Epley. Anche se avevamo a lungo prescritto esercizi a casa basati sulle manovre di Epley e Semont per le recidive, dopo aver introdotto questo esercizio a casa nella nostra clinica nel 2006, abbiamo notato un calo nel numero di pazienti che ritornavano con recidive.

Questo studio confronta la manovra di Epley con la manovra del mezzo salto mortale, quando viene eseguita dai pazienti come un auto-trattamento per la BPPV del canale posteriore. Volevamo determinare se la mezza capriola e Epley sono equivalenti nella risoluzione del nistagmo acuto, nel disagio durante le manovre, nella tendenza alle complicazioni da rientro e nell’efficacia come esercizio a casa.

Pazienti e metodi

Questo era uno studio clinico prospettico, controllato, randomizzato, in cieco singolo che confrontava i due esercizi per la BPPV.

Lo studio è stato eseguito in un centro di riferimento accademico terziario dal 2007 al 2010. La nostra istituzione ha una clinica settimanale BPPV. Vediamo oltre 200 pazienti BPPV all’anno in questa clinica ed eseguiamo manovre su tutti i pazienti con BPPV delle varietà del canale orizzontale o verticale. In genere i pazienti sono trattati con manovre ripetute fino a quando non si liberano dei sintomi in una sola visita.

I criteri di esclusione erano i seguenti: 18 anni di età o più; una storia di sintomi suggestivi di BPPV; nistagmo e asse di rotazione oculare coerente con BPPV unilaterale del canale posteriore. La diagnosi è stata eseguita dalla visualizzazione diretta dei globi durante la manovra DH.

I pazienti che presentano cupulolithiasis, H-BPPV, BPPV bilaterale, o nistagmo di qualsiasi altra direzione o derivanti da altri disturbi vestibolari periferici o centrali sono stati esclusi. I pazienti con una storia di sintomi di BPPV ma senza nistagmo visibile su DH sono stati esclusi. Le esclusioni includevano pazienti che non erano in grado di piegare il collo o girare la testa in modo sicuro, sedersi, sdraiarsi, rotolarsi o inginocchiarsi sulle mani e sulle ginocchia, perché questi movimenti sono richiesti come parte degli esercizi. I pazienti incapaci di tollerare la DH o la CRP, o che non erano in grado di assumere la posizione della mezza capriola sono stati esclusi. Tutti i soggetti hanno dato il consenso informato secondo un protocollo approvato dal Colorado Multiple Institutional Review Board (Principal Investigator C.A. Foster). Le procedure seguite erano conformi agli standard etici del comitato responsabile della sperimentazione umana e alla Dichiarazione di Helsinki. Sessantotto individui sono stati arruolati e hanno completato lo studio, 49 femmine e 19 maschi.

Un DH diagnostico è stato eseguito in una stanza di trattamento dal PI, e la presenza e l’intensità del nistagmo è stato registrato utilizzando una scala 1-5 (punteggio intensità nistagmo). Un altro ricercatore ha poi rimosso i soggetti in una stanza di allenamento e li ha assegnati tramite una lista randomizzata preparata da uno statistico alla manovra di Epley o al mezzo salto mortale. Esiste un’ampia letteratura che valuta l’efficacia della manovra di Epley (l’attuale standard di cura) rispetto ai controlli non trattati. In questo esperimento, i controlli erano i pazienti che ricevevano la manovra di Epley come esercizio a casa. Il gruppo sperimentale conteneva quelli che si autotrattano con la manovra del mezzo salto mortale. Trentacinque soggetti erano nel gruppo Epley, e 33 nel gruppo capriola. Il soggetto è stato istruito nella manovra selezionata verbalmente e con un volantino e una dimostrazione, ed è stato osservato eseguirla due volte senza guida fisica. Ai soggetti è stato chiesto di valutare la gravità delle vertigini provate durante gli esercizi su una scala da 1 a 5 (punteggio di vertigini indotte dall’esercizio). Un opuscolo con istruzioni scritte e un diagramma dell’esercizio assegnato è stato dato al soggetto in una busta sigillata per un successivo uso a casa. Questo includeva le istruzioni per aspettare 15 minuti tra ogni manovra eseguita per ridurre il rischio di conversione o rientro del canale. Ci aspettavamo che questo avrebbe ridotto il rischio di conversione orizzontale del canale nel gruppo Epley.

Tutti i pazienti hanno poi aspettato 15 minuti prima di tornare alla stanza di trattamento originale. Il PI era in cieco sul tipo di manovra che il paziente aveva imparato e utilizzato. Un DH è stato poi eseguito dal PI, e la presenza, la durata e l’intensità di qualsiasi nistagmo rimanente è stato nuovamente registrato utilizzando una scala 1-5.

Per completare il trattamento e soddisfare lo standard di cura, ogni paziente con BPPV continuava a ricevere manovre dal PI (Epley) fino a quando non erano liberi da nistagmo e sperimentato un DH senza vertigini o nistagmo.

I soggetti sono stati forniti di un foglio di registro per registrare le recidive e i risultati del trattamento e sono stati istruiti ad eseguire l’esercizio assegnato con qualsiasi recidiva. Abbiamo definito una recidiva come un ritorno di vertigini per cui il paziente ha applicato l’esercizio assegnato. Queste informazioni sono state raccolte per posta e tramite follow-up telefonico. A tutti i pazienti con una recidiva che non ha risposto al loro esercizio assegnato è stato offerto un ritorno a una delle nostre cliniche settimanali BPPV per i trattamenti standard. Abbiamo definito un fallimento del trattamento come un ritorno alla clinica per le vertigini dopo l’uso di un esercizio per la recidiva, accoppiato con un DH anormale nell’orecchio trattato all’esame.

Sei mesi dopo il trattamento iniziale, i fogli di registro sono stati raccolti e ogni soggetto è stato contattato, la loro cartella clinica è stata rivista per le recidive, e sono stati interrogati per telefono per verificare la precisione del registro. 11/68 (16%) dei soggetti sono stati persi al follow-up, 6 nel gruppo del mezzo salto mortale e 5 nel gruppo Epley.

I gruppi del mezzo salto mortale e di Epley sono stati confrontati statisticamente con il test T non abbinato per l’intensità iniziale del nistagmo e l’intensità del nistagmo dopo il trattamento. I test T appaiati sono stati utilizzati per confrontare l’intensità del nistagmo prima e dopo il trattamento all’interno di ciascun gruppo. I punteggi delle vertigini indotte dall’esercizio, il numero di soggetti con risoluzione completa delle vertigini dopo due manovre, il numero di recidive e i fallimenti del trattamento sono stati analizzati dal test esatto di Fisher. È stato adottato un livello di significatività di 0,05.

Risultati

Nel gruppo Epley, il DH iniziale ha prodotto un’intensità del nistagmo di 3,51 ± 0,88 (media ± SD). Dopo due manovre auto-eseguite, questo è sceso a un punteggio post-trattamento di 1,11 ± 1.17, una riduzione del 68% dell’intensità del nistagmo. Questa differenza era significativa (p < 0,0001). I soggetti hanno riportato un punteggio di vertigini indotte dall’esercizio di 2,17 ± 1,20. 13/35 (37%) hanno avuto una risoluzione completa delle vertigini e del nistagmo dopo aver eseguito le due manovre osservate.

Nel gruppo del mezzo salto mortale, il DH iniziale ha portato a un’intensità del nistagmo di 3,61 ± 0,97 (media ± SD). Dopo due manovre eseguite da soli, questo è sceso a un punteggio post-trattamento di 2,11 ± 1,57, una riduzione del 42% dell’intensità del nistagmo. Questa differenza era significativa (p < 0,0001). I soggetti hanno riportato un punteggio di vertigini indotte dall’esercizio di 1,61 ± 1,11. 9/33 (27%) hanno avuto una risoluzione completa delle vertigini e del nistagmo dopo le due manovre. Il tasso di risoluzione completa dopo due manovre non differiva significativamente tra i gruppi Epley e mezzo salto mortale (p = 0,271).

La differenza tra i punteggi di nistagmo pre-trattamento per i gruppi Epley e mezzo salto mortale non era significativa (p = 0,684). I punteggi di nistagmo post-trattamento nel gruppo Epley erano significativamente più bassi rispetto al gruppo mezzo salto mortale (p = 0,004). I punteggi per le vertigini indotte dall’esercizio erano significativamente più bassi nel gruppo del mezzo salto mortale (p = 0,049).

Il punteggio più basso possibile di 1 per le vertigini indotte dall’esercizio è stato riportato da 15/35 nel gruppo Epley (43%) e 23/33 (70%) nel gruppo del mezzo salto mortale e questa differenza era significativa (p = 0,023). I punteggi più alti di 4-5 per le vertigini verificatesi durante l’esercizio sono stati riportati in 7/35 (20%) del gruppo Epley e 4/33 (12%) del gruppo mezzo salto mortale; questa differenza non era significativa (p = 0,291).

Durante il periodo di follow-up di 6 mesi, 21 recidive si sono verificate in 15/30 (50%) dei soggetti nel gruppo Epley e 12 recidive in 10/27 (37%) dei soggetti nel gruppo mezzo salto mortale. Anche se c’erano meno recidive nel gruppo del mezzo salto mortale, questa differenza non era significativa (p = 0,236). 10/15 (67%) nel gruppo Epley sono stati in grado di risolvere i loro sintomi ricorrenti utilizzando l’esercizio a casa; 3 sono tornati alla clinica perché non erano in grado di risolvere i loro sintomi con l’esercizio, e 2 sono tornati alla clinica e hanno interrotto gli esercizi a causa della H-BPPV. Nel gruppo delle mezze capriole, 9/10 (90%) sono stati in grado di risolvere i loro sintomi ricorrenti usando l’esercizio a casa; uno ha continuato ad avere lievi vertigini ma non ha ritenuto che fossero abbastanza gravi da tornare in clinica per questo. Nessuno ha sperimentato la H-BPPV. Il gruppo della mezza capriola aveva significativamente meno probabilità del gruppo Epley di sperimentare un fallimento del trattamento (p = 0,034).

Discussione

L’efficacia della manovra di Epley è stata dimostrata ripetutamente e ha portato al suo uso diffuso per il trattamento clinico della BPPV . L’inclusione del DH diagnostico all’inizio della manovra di trattamento la rende particolarmente utile ai diagnostici. Per queste ragioni, è il trattamento di scelta per la BPPV del canale posteriore nella nostra clinica e in molte altre.

Il nostro studio dimostra che entrambi gli esercizi sono efficaci quando vengono utilizzati come esercizio a domicilio per i pazienti, anche se nessuno dei due è efficace come quando l’Epley viene eseguito da un operatore esperto. In genere risolviamo l’84% dei casi di BPPV in due manovre, ma i soggetti in questo studio hanno avuto un tasso di risoluzione solo del 37% dopo due manovre di Epley e del 27% dopo due mezze capriole. Il mezzo salto mortale non è stato efficace come l’Epley nel ridurre l’intensità del nistagmo con due manovre, un indicatore di una riduzione del carico di particelle nel canale semicircolare posteriore, e questa differenza era statisticamente significativa. Questo suggerisce che i pazienti potrebbero dover eseguire più mezze capriole che manovre di Epley per risolvere un episodio di BPPV.

Tuttavia, i soggetti hanno riportato più vertigini durante l’esercizio di Epley che durante il mezzo salto mortale e anche questa differenza era statisticamente significativa. Il gruppo Epley aveva significativamente più probabilità di sperimentare un fallimento del trattamento usando gli esercizi a casa per le recidive rispetto al gruppo del mezzo salto mortale, e solo i membri del gruppo Epley hanno smesso di usare gli esercizi, sono tornati alla clinica per il trattamento, o hanno sperimentato la H-BPPV.

Questi risultati suggeriscono che i pazienti preferiscono l’esercizio meno efficace perché sperimentano meno vertigini quando lo applicano e hanno meno complicazioni. Sono poi in grado di ripetere l’esercizio abbastanza da risolvere i sintomi e quindi possono non avere bisogno di tornare in clinica per il trattamento.

Il mezzo salto mortale può essere eseguito sia sul pavimento che al centro di un grande letto, e quindi non richiede che il paziente sia in grado di alzarsi da terra. Tuttavia, richiede che il paziente sia in grado di assumere la posizione iniziale di mezza capriola, e quindi non può essere utilizzato da pazienti di peso corporeo eccessivo, con lesioni al ginocchio, al collo o alla schiena, o con una flessibilità compromessa.

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