Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, e Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
La congiuntivite batterica è la rovina infettiva di asili, scuole e comunità di vita istituzionalizzate, temuta per i suoi sintomi fastidiosi e la capacità di diffondersi.
Come prova della sua natura infettiva, non si deve guardare oltre l’epidemia dell’inverno 2002 al Dartmouth College. Lì, al 13,8% degli studenti del campus è stata diagnosticata una congiuntivite batterica, compreso il 22% della classe di studenti del primo anno. Il tasso di attacco ha causato una tale preoccupazione che il Dipartimento della Salute dello Stato ha arruolato l’aiuto dei Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie per indagare e gestire la crisi. L’agente patogeno responsabile è stato identificato come Streptococcus pneumoniae. I fattori associati all’infezione includevano il contatto ravvicinato con uno studente infetto, l’uso di lenti a contatto, l’appartenenza ad una squadra sportiva e la partecipazione a feste.1
Papille saranno presenti in occhi con congiuntivite di origine batterica.
Tutte le illustrazioni: Ingrid Lapsa
È stata lanciata una campagna che promuove il lavaggio delle mani e il trattamento precoce dei sintomi, mettendo in guardia dal condividere bicchieri, asciugamani e utensili. Tra l’accresciuta consapevolezza, il trattamento tempestivo e forse le partenze per le vacanze di primavera, l’epidemia è stata stroncata.
I medici di base vedono la congiuntivite infettiva più di qualsiasi altro disturbo oculare, e l’incidenza è più alta nei bambini. Trattare la congiuntivite batterica con un agente che offre una copertura ad ampio spettro e un rapido inizio d’azione è la chiave per prevenire possibili sequele, tra cui un’ulcera corneale derivante da una rottura della superficie oculare in presenza di batteri patogeni. Un trattamento rapido è imperativo per ridurre la possibilità di diffusione dell’infezione.
L’infezione
La congiuntivite si riferisce a una serie di condizioni. Queste possono essere infettive o non infettive, e acute, iperacute o croniche. Il rossore oculare è evidente in quasi tutti i casi, anche se altri aspetti della presentazione variano. Bisogna fare attenzione a differenziare le infezioni batteriche dalle malattie virali e dalle condizioni allergiche.
I tre patogeni più comuni nella congiuntivite batterica acuta sono Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. I bambini sono più comunemente afflitti da S. pneumoniae e H. influenzae, quest’ultimo rappresenta la maggioranza dei casi.2 Le infezioni da S. aureus sono più frequenti tra gli adulti. Nella nostra esperienza con le infezioni batteriche acute, i climi caldi e umidi, le condizioni di vita affollate e la scarsa igiene personale sono emersi come ulteriori fattori di rischio.
I sintomi sono simili indipendentemente dal patogeno. Il sintomo definitivo è lo scarico mucopurulento copioso, tale che le palpebre dei pazienti sono spesso incollate al risveglio. L’iniezione della congiuntiva bulbare e palpebrale è evidente, facendo guadagnare alla condizione il nome colloquiale di “occhio rosa”. Ci possono essere papille, chemosi e lieve edema palpebrale, e i pazienti possono riportare bruciore oculare, irritazione e lacrimazione. Il più delle volte, i sintomi iniziano in un occhio e si diffondono all’altro. Un edema palpebrale significativo o progressivo può annunciare una cellulite orbitale.
La congiuntivite batterica acuta è di solito autolimitata e generalmente non rappresenta una seria minaccia per la vista. Le infezioni iper-acute sono condizioni molto più serie e pericolose per la vista. L’agente patogeno più spesso responsabile è la Neisseria gonorrhoeae, seguita dalla molto meno comune Neisseria meningitidis.
Le infezioni da Neisseria gonorrhoeae compaiono tipicamente nei neonati e nei giovani adulti sessualmente attivi.3 I neonati contraggono la malattia passando attraverso un canale di nascita infetto. Gli adulti introducono più spesso l’organismo nel tessuto oculare con le mani, dopo essere entrati in contatto con genitali infetti. I sintomi rapidamente progressivi si sviluppano entro pochi giorni. Questi includono eccessivo scarico purulento giallo-verde, iniezione congiuntivale e chemosi, gonfiore palpebrale e adenopatia preauricolare tenera. Senza trattamento, il coinvolgimento della cornea è inevitabile. Infiltrazioni, ulcerazioni e perforazioni possono portare alla perdita permanente della vista.
L’organismo Chlamydia trachomatis è responsabile di altre infezioni potenzialmente pericolose per la vista. Ci sono due manifestazioni cliniche distinte della C. trachomatis oculare: il tracoma e la più lieve congiuntivite da inclusione.
Il tracoma colpisce principalmente le società rurali nei paesi in via di sviluppo.4 Anche le condizioni di vita insalubri e l’accesso limitato all’acqua pulita sono fattori di rischio. È una condizione cronica, solitamente contratta per la prima volta durante l’infanzia. Ripetute reinfezioni portano a cicatrici congiuntivali, coinvolgimento corneale ed eventuale cecità.5 Si ritiene che la trasmissione avvenga attraverso il contatto diretto con mani o tessuti che sono stati contaminati da secrezioni oculari o nasali. In alcune regioni, si pensa che anche le mosche che cercano gli occhi possano diffondere l’organismo.
I follicoli sono il segno distintivo della congiuntivite virale.
Mentre il tracoma è raro negli Stati Uniti, le comunità caratterizzate da povertà, condizioni di vita affollate e/o scarsa igiene sono a maggior rischio. L’incidenza può anche essere più alta tra gli immigrati provenienti da regioni dove il tracoma è prevalente.
La trasmissione venerea è tipica della congiuntivite da inclusione. I neonati e gli adulti sessualmente attivi sono di nuovo i più frequentemente colpiti. I neonati sono infettati durante la nascita, e iniziano a mostrare perdite mucopurulente bilaterali, gonfiore palpebrale e chemosi entro 5-14 giorni. Negli adulti, l’infezione si presenta spesso come sub-acuta o cronica, e può essere limitata a un solo occhio. I sintomi sono gli stessi dei bambini, ma includono anche la comparsa di follicoli nella congiuntiva palpebrale e papille nella congiuntiva tarsale. La sensazione di corpo estraneo e l’adenopatia preauricolare sono comuni. In alcuni casi, il danno corneale può risultare da cicatrici e neovascolarizzazione.
Diagnosi
Quando si tratta di diagnosi, l’importanza di un’anamnesi completa non può essere sopravvalutata. Oltre ad aiutare l’identificazione di un particolare sottotipo di congiuntivite batterica, è importante un resoconto dettagliato della storia del paziente. I profili dei sintomi della congiuntivite infettiva e non infettiva si sovrappongono, specialmente per quanto riguarda l’eritema. Segni e sintomi caratteristici differiscono.
Una semplice regola è che la congiuntivite batterica acuta si presenta come papille, la congiuntivite virale come follicolare, e la congiuntivite clamidica come entrambe. La congiuntivite virale mostra anche uno scarico oculare acquoso che non unisce le palpebre, e un nodo pretragale o preauricolare palpabile è solitamente presente.
La cheratite batterica sarà di solito unilaterale, con grave arrossamento, dolore acuto, fotofobia ed edema corneale. Anche se lo scarico mucopurulento è spesso presente, sarà spesso e ruvido piuttosto che appiccicoso come nella congiuntivite.
Altre due possibili cause di arrossamento congiuntivale sono l’occhio secco e la congiuntivite allergica. Come nella congiuntivite virale, lo scarico purulento è assente nell’occhio secco. I sintomi includono bruciore oculare, bruciore e affaticamento. Il rossore può apparire come “bande” interpalpebrali piuttosto che una distribuzione uniforme sulla superficie dell’occhio.
Nella congiuntivite allergica, il rossore appare spesso con vene pronunciate. Il sintomo chiave è il prurito. La descrizione del paziente di quando i sintomi si presentano o peggiorano (per esempio, durante una stagione particolare) può anche implicare l’allergia.
Un esame con la lampada a fessura può rivelare molto. Le colture di solito non sono giustificate nei casi di lieve congiuntivite batterica acuta, ma casi gravi, ricorrenti o resistenti al trattamento possono suggerire un problema più serio. Se si sospetta un’infezione gonococcica o clamidia, si dovrebbe ottenere una coltura per escludere la condizione o iniziare il trattamento. Le colture dovrebbero essere eseguite con un tampone asciutto e sintetico, come il Dacron o il rayon, e le aste di legno dovrebbero essere evitate. Uno sforzo dovrebbe essere fatto per raccogliere le cellule epiteliali della congiuntiva palpebrale, e si dovrebbe fare attenzione a non toccare le ciglia, le palpebre o qualsiasi scarico mucoso. Una discussione sulle tecniche di coltura può essere trovata nella nostra rubrica di settembre 2002.
Dovrebbero essere usati sia agar sangue che agar cioccolato come media durante l’incubazione. La clamidia viene identificata attraverso l’inoculazione e l’incubazione in una coltura cellulare.
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I pazienti si stancano del dosaggio q2h o q.i.d, e spesso non riescono a prendere ogni dose del loro farmaco come indicato, compromettendo la loro futura risposta all’antibiotico così come il loro recupero immediato.
Trattamento
Come la congiuntivite batterica acuta è di solito autolimitata, può risolversi senza trattamento. Tuttavia, questa è una cattiva idea per una serie di ragioni.
Per prima cosa, la malattia è altamente contagiosa. Il mancato trattamento di una condizione infettiva aumenta il rischio di esposizione ad altri. Inoltre, i sintomi e i giorni di lavoro persi compromettono la qualità della vita del paziente. Molte scuole richiedono che i bambini con l’infezione siano tenuti a casa fino a quando non sono stati sotto antibiotici per almeno 24 ore.
Inoltre, rimane la possibilità che la condizione non si risolva senza intervento, nel qual caso il paziente rischia complicazioni come infiltrati corneali e persino ulcerazioni. Nel caso peggiore, la cicatrizzazione di un’ulcera corneale, l’endoftalmite, la perforazione o la perdita di un occhio possono verificarsi se c’è una rottura della superficie oculare. Esiste anche il rischio di malattia extra-orbitale: Le infezioni da H. influenzae di tipo B non trattate possono portare a malattie sistemiche.6
Quando si sceglie un antibiotico per trattare una condizione acuta, i farmaci topici ad ampio spettro offrono molteplici vantaggi. Poiché le colture sono raramente prese nei casi acuti, un agente ad ampia copertura di solito assicura una rapida eradicazione microbica. Le pomate offrono il vantaggio di un contatto prolungato con la superficie oculare e un effetto lenitivo aggiuntivo. I colliri sono generalmente meglio tollerati dai bambini e non interferiscono con la vista, comunque.
I fluorochinoloni forniscono una copertura ad ampio spettro e vantano una bassa tossicità, una rapida insorgenza dell’azione e una migliore penetrazione oculare rispetto a qualsiasi altro antibiotico topico.7 La resistenza batterica ha richiesto ripetutamente lo sviluppo di nuove formulazioni, e ogni generazione aspira a contrastare i ceppi resistenti. S. aureus è particolarmente abile a sviluppare resistenza.
I fluorochinoloni di quarta generazione introdotti nel 2003 comprendono la gatifloxacina (Zymar, Allergan) e la moxifloxacina (Vigamox, Alcon), che offrono entrambi una maggiore attività contro gli organismi aerobi e anaerobi gram-positivi e gram-negativi. È interessante notare che la moxifloxacina ha mostrato una concentrazione congiuntivale sette volte superiore a quella della gatifloxacina 20 minuti dopo l’instillazione.8
Anche se la moxifloxacina ha una concentrazione leggermente superiore alla gatifloxacina, lo 0,5% rispetto allo 0,3%, rispettivamente, uno studio sponsorizzato dalla Alcon ha scoperto che le concentrazioni tissutali più elevate possono essere dovute alla solubilità bifasica (sia lipidica che acquosa) della moxifloxacina. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Inoltre, il foglietto illustrativo della moxifloxacina raccomanda il dosaggio t.i.d. per sette giorni, mentre l’inserto della gatifloxacina indica il dosaggio q2h per i giorni uno e due e q.i.d. per i giorni da tre a sette. Un regime di dosaggio ridotto può risultare in una maggiore conformità del paziente. Una penetrazione rapida e maggiore può portare a un’uccisione batterica accelerata.
Anche se i fluorochinoloni rimangono l’opzione principale, lo S. aureus e i suoi simili non hanno mostrato segni di cedimento per sempre: Gli studi suggeriscono che le mutazioni possono essere specificamente influenzate dal particolare farmaco a cui sono esposti.9-11
Le mutazioni batteriche non sono l’unico fattore che contribuisce alla resistenza. Una diagnosi errata può portare a una sovraesposizione del paziente agli antibiotici, come quando un virus viene trattato con un antibiotico. Uno studio ha scoperto che mentre più dell’80% dei casi di congiuntivite sono trattati con antibiotici, solo il 32% dei casi testati erano effettivamente di origine batterica. In uno studio più recente che abbiamo condotto, le tecniche di coltura migliorate e la gestione controllata del sito hanno portato a un tasso di coltura positiva del 46%.13
L’aderenza al dosaggio è un altro fattore, e può essere difficile da raggiungere, soprattutto tra i pazienti pediatrici. I fluorochinoloni possono richiedere fino a otto dosi al giorno all’inizio del periodo di trattamento, diminuendo a q.i.d. per il resto del corso (vedi box, p. 80). Il dosaggio coscienzioso può essere più facile da ottenere mentre i sintomi sono al loro peggio, ma quando cominciano a diminuire, anche l’aderenza spesso comincia a scivolare. Questo dà ai ceppi resistenti una finestra per rinnovare la loro attività e sviluppare resistenze. È imperativo che i pazienti completino l’intero corso del trattamento.
Trattare un’infezione da Neisseria o Chlamydia può presentare sfide più immediate. Il corso adeguato di terapia dovrebbe includere un antibiotico sistemico, un antibiotico topico e un’irrigazione salina regolare. Per la congiuntivite da inclusione degli adulti, l’azitromicina (Zithromax, Pfizer) è la preferita. È confezionato in una singola dose da 1 o 2 g, e i pazienti hanno bisogno di usare solo uno schema di dosaggio e mantenere l’irrigazione salina.
Ceftriaxone è preferito per le condizioni gonococciche, somministrato in una singola iniezione da 125 mg. Gli adulti e i loro partner sessuali dovrebbero anche sottoporsi a ulteriori test per le malattie veneree, poiché il coinvolgimento oculare è spesso secondario all’infezione genitale.
I neonati devono essere ricoverati durante il trattamento e monitorati attentamente per l’infezione disseminata. Per prevenire la diffusione della malattia ad altri neonati, devono essere tenuti isolati dal resto della nursery. Come per gli adulti, una singola dose endovenosa o intramuscolare (25-50 mg/kg per i neonati, per non superare 125 mg) di ceftriaxone è raccomandata contro le specie di Neisseria. Contro le clamidi, si raccomanda l’eritromicina orale (12,5 mg/kg q.i.d. per 14 giorni). Accoppiato con una terapia antibiotica topica e un’irrigazione salina regolare, la prognosi per i pazienti è solitamente molto buona.
La congiuntivite clamidia si presenta sia con follicoli che con papille.
Altre considerazioni
La maggior parte dei pazienti entra nel sistema sanitario attraverso lo scaffale della farmacia o il medico di famiglia. Molti, specialmente i pazienti pediatrici, non hanno mai messo piede nello studio di un oftalmologo. Quando si ritiene che una condizione sia acuta e non complicata, un infermiere può semplicemente chiamare una prescrizione e il paziente non avrà mai una visita in ufficio. Non c’è nessun danno in questa strategia finché la prescrizione è appropriata alla condizione. Nei casi più critici o iperacuti, tuttavia, il ritardo del trattamento sistemico rende un cattivo servizio al paziente.
È probabile che un paziente venga rinviato se i sintomi non si chiariscono come previsto. A volte un dettaglio non rivelato nella storia medica di un paziente è tutto ciò che sta tra la sua condizione attuale e un ritorno alla salute. L’abuso sessuale può causare il raro caso pediatrico di congiuntivite iperacuta. Nessun antibiotico allevierà il rossore oculare di un paziente allergico con la casa piena di gatti. La scarsa igiene può reintrodurre i batteri ogni giorno quando un bambino appoggia la testa su un cuscino contaminato.
Parlare con i pediatri e i medici di riferimento è un modo efficace per ridurre al minimo le diagnosi errate e le prescrizioni eccessive, e per far sì che i rinvii vengano emessi prima del tempo. Come si è visto a Dartmouth, una cura tempestiva unita a un sano regime igienico può rendere di nuovo sicure anche le feste del college.
Il dottor Abelson, professore clinico associato di oftalmologia alla Harvard Medical School e scienziato clinico senior allo Schepens Eye Research Institute, è consulente in prodotti farmaceutici oftalmici. Il signor Shapiro è il direttore degli anti-infettivi e la signora Lapsa è un associato di ricerca clinica in allergia presso ORA Clinical Research and Development a North Andover.
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