American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Dal successo dell’indice di gravità della polmonite (PSI) (1), uno dei passatempi preferiti dei ricercatori sulla polmonite acquisita in comunità (CAP) è stato quello di ordinare i loro database e cercare di dimostrare che un punteggio è migliore di un altro nel predire un risultato importante, tipicamente la mortalità. Negli ultimi 20 anni dalla pubblicazione del PSI, sono stati promulgati più di una dozzina di punteggi, alcuni specifici per la polmonite e altri più generici per tutti i pazienti con sepsi. Sebbene sia stato dimostrato che l’aggiunta di un punteggio di gravità alla valutazione clinica è associata a migliori risultati per i pazienti, è difficile trovare un chiaro consenso dalle decine di analisi comparative di diversi punteggi o anche dalle meta-analisi (2, 3).

In questo numero del Journal, Ranzani e colleghi (pp. 1287-1297) confrontano le prestazioni dei criteri per la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS); quick sepsis organ failure assessment (qSOFA); confusione, frequenza respiratoria e pressione sanguigna (CRB); modified sepsis organ failure assessment (mSOFA); confusione, urea, frequenza respiratoria, pressione sanguigna, età > 65 anni (CURB-65); e PSI in una grande coorte retrospettiva di 6.874 pazienti con CAP dalla Spagna (4). Non sorprende che il miglior predittore di mortalità fosse l’indice con più variabili, il PSI. Anche il PSI non si è comportato così bene nei pazienti più anziani con comorbidità, probabilmente a causa delle limitazioni dell’uso di variabili dicotomiche piuttosto che continue (ad esempio, c’è una grande differenza tra una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 10% e una del 40%, ma entrambe sono trattate allo stesso modo come 10 punti nel PSI). La migliore capacità predittiva che si può ottenere usando variabili continue è stata ben documentata con il CURB-65 (5).

Un problema più fondamentale con tutti questi punteggi è che prevedere chi morirà di polmonite non è lo stesso che identificare i pazienti che hanno bisogno di cure più che standard. La maggior parte dei pazienti che muoiono di polmonite sono anziani, con comorbidità multiple e limitazioni significative nelle cure messe in atto al momento o durante l’ammissione. I pazienti che si presentano con bisogno di supporto respiratorio o inotropo sono facilmente riconoscibili e indirizzati verso una rapida assistenza rianimatoria. Molto più problematico, e quindi dove c’è bisogno di strumenti accurati per assistere il giudizio clinico, è l’identificazione dei pazienti che successivamente si deterioreranno. L’identificazione di un paziente a rischio di deterioramento può non indicare immediatamente la necessità di terapie diverse, ma certamente indica la necessità di un monitoraggio più intenso per garantire che il deterioramento venga riconosciuto in modo che il supporto appropriato possa essere avviato il più rapidamente possibile.

Il continuo uso della mortalità per tutte le cause come punto finale per determinare la performance è il motivo per cui la maggior parte degli studi “questo punteggio è migliore di quello” non sono particolarmente utili. SMART-COP (6) è un’eccezione degna di nota, anche se non ha escluso i pazienti con un evidente bisogno di supporto di terapia intensiva al momento dell’ammissione, e ha limitato i suoi interventi al supporto inotropico e alla ventilazione meccanica. Il National Early Warning Score ha adottato un approccio simile, ma non ha avuto particolare successo (7). Anche i criteri minori dell’American Thoracic Society (8) sono stati sviluppati per predire i pazienti ad alto rischio di esiti negativi da sepsi, e hanno una sensibilità ragionevole ma uno scarso valore predittivo positivo (9).

Anche se Ranzani e colleghi (4) non hanno analizzato i loro dati in modo specifico guardando il sottoinsieme di pazienti senza limitazioni di cura significative che si sono deteriorati dopo la presentazione iniziale (cioè, eliminando i casi “ovvi” di terapia intensiva), ci sono alcuni risultati chiave nei loro dati. Il fatto che il SIRS abbia ottenuto risultati peggiori del qSOFA e del CURB-65 dimostra che uno stato mentale alterato è un segno clinico molto importante da identificare nei pazienti con CAP. Il delirio può essere sottile ed è spesso sotto-riconosciuto nei pazienti nei dipartimenti di emergenza (10, 11), ma è ben stabilito che ha caratteristiche prognostiche avverse significative in una varietà di malattie acute, probabilmente perché è un riflesso sia della vulnerabilità dell’ospite che del grado di insulto metabolico. Occorre prestare molta più attenzione allo screening del delirio nei pazienti con CAP. Il fatto che il qSOFA non si sia comportato altrettanto bene del CRB suggerisce che il cutoff più alto di 30 respiri al minuto (piuttosto che 22) potrebbe essere più appropriato come bandiera rossa nei pazienti con CAP. Ranzani e colleghi (4) hanno anche utilizzato un end point composito di mortalità e/o 3 o più giorni in terapia intensiva, ma purtroppo non hanno presentato un’analisi separata del solo ricovero in terapia intensiva, che avrebbe potuto essere più illuminante.

Cosa dovrebbero fare allora i medici? La prima cosa è assicurarsi che tutti i pazienti ricevano lo standard minimo di cura associato ai migliori risultati, tra cui (1) una terapia antibiotica conforme alle linee guida sugli antibiotici, (2) antibiotici somministrati idealmente entro 3 ore o entro 1 ora quando è presente lo shock, (3) adeguata rianimazione con fluidi, (4) valutazione dell’ossigenazione, (5) rapida attenzione alle anomalie metaboliche come l’iperglicemia e le anomalie elettrolitiche, e (6) attenzione ad altre comorbidità come l’insufficienza cardiaca, la limitazione del flusso d’aria e l’aritmia. Uno strumento di punteggio clinico dovrebbe essere usato come complemento (ma non in sostituzione) del giudizio clinico, soprattutto per segnalare i pazienti che sono a rischio di deterioramento. Il PSI rimane il miglior predittore di mortalità; tuttavia, non è chiaro se questo sia il miglior predittore della necessità di un supporto infermieristico o medico più intenso. Come minimo, ci deve essere una rapida valutazione dello stato mentale, della frequenza respiratoria, della pressione sanguigna e dell’ossigenazione usando i valori di allarme standard nel CURB-65 e nel PSI. Questo sarebbe coerente con la raccomandazione Sepsis-3 di utilizzare uno strumento di screening iniziale per segnalare i pazienti ad alto rischio (4). Una volta iniziata la gestione acuta, il medico dovrebbe considerare l’uso della profilassi della trombosi venosa, la deambulazione precoce (12, 13), e probabilmente la protezione cardiovascolare dato l’alto tasso di eventi di ischemia miocardica acuta nei pazienti con CAP (14-16), anche se la necessità di quest’ultima rimane da stabilire.

Infine, spero che i ricercatori della CAP smettano di cercare di inventare nuovi punteggi per prevedere la mortalità o confrontarli con quelli che abbiamo già. Questi non sono dati utili. Abbiamo bisogno di strumenti che ci dicano ciò che non è ovvio sulla semplice valutazione clinica. Abbiamo bisogno di strumenti che ci dicano di usare un intervento che non useremmo di routine, o di rifiutarne uno che useremmo. Abbiamo eseguito la stessa regressione logistica e le stesse analisi della curva caratteristica operativa del ricevitore per due decenni; è ora di andare avanti.