Ascite

Ascite (idroperitoneo è un sinonimo raro) è definito come una quantità anormale di liquido intraperitoneale.

Terminologia

Ascite (plurale è la stessa parola) tende ad essere riservato per quantità relativamente considerevoli di liquido peritoneale. La quantità non è stata definita formalmente, tuttavia si nota che fisiologicamente ci sono 50-75 mL di liquido nella cavità addominale. Quindi, quando è presente solo una piccola quantità di fluido, che potrebbe essere fisiologica, i radiologi tendono invece a usare il termine “fluido peritoneale libero” o semplicemente fluido libero. Occasionalmente può essere impiegato il termine “ascite da traccia”. È stato fatto notare che il termine fluido libero sembra non includere piccole quantità di fluido localizzato, poiché “libero” e “localizzato” sono antonimi 11,12.

Presentazione clinica

I pazienti con un grande volume di ascite possono presentare distensione addominale (che può essere dolorosa), nausea, vomito, dispnea ed edema periferico 7,9.

Patologia

Il liquido ascitico è tradizionalmente caratterizzato come:

• trasudato: sottile, basso numero di proteine e basso peso specifico
• essudato: alto numero di proteine e alto peso specifico

Più recentemente, il concetto di gradiente di albumina siero-ascite ha dimostrato di essere più accurato nella classificazione delle cause di ascite 5. Ai fini della semplicità, tuttavia, manteniamo la prima classificazione.

Eziologia

Cause di ascite transudativa:

• cirrosi
• epatite alcolica
• insufficienza cardiaca (CCF)
• ipoproteinemia
• trombosi della vena porta
• dialisi peritoneale (CAPD)
• malignità (~10% delle asciti refrattarie) 7,9
  • più comunemente: mammaria, ovarica, endometriale, gastrointestinale e pancreatica 7

Cause di ascite essudativa:

• carcinomatosi peritoneale
• pancreatite
• ascesso
• sindrome nefrosica
• peritonite, es.g. tubercolosi
• intestino ischemico
• ostruzione intestinale

Caratteristiche radiografiche

Radiografia piana

Il rilevamento del liquido intraperitoneale su una radiografia piana richiede la presenza di almeno 500 mL.

I risultati della radiografia semplice dell’ascite includono:

• diffusamente aumentata densità dell’addome
• scarsa definizione delle ombre dei tessuti molli, come i muscoli psoas, fegato e milza
• spostamento mediale dell’intestino e dei visceri solidi (lontano dalla striscia di grasso properitoneale)
• gonfiamento dei fianchi
• aumentata separazione delle piccole anse intestinali
• segno di orecchio di cane: rappresenta il fluido nel recesso peritoneale pelvico 10

Ultrasuoni

Può rilevare volumi più piccoli soprattutto se sono adiacenti al diaframma o al margine anteriore del fegato 3. Valutazione del tipo di fluido:

• l’ascite semplice è anecoica
• exudativa, l’ascite emorragica o neoplastica contiene detriti galleggianti
• le sepolture suggeriscono una causa infiammatoria o neoplastica e può essere chiamata ascite localizzata

CT

La TC è più sensibile alle piccole quantità di liquido nel peritoneo che si raccoglie preferenzialmente nelle regioni dipendenti, come la tasca di Morison e la pelvi. La densità CT del fluido intraperitoneale può dare un indizio sull’eziologia sottostante:

• la densità dell’ascite trasudativa dovrebbe essere approssimativamente quella dell’acqua (da -10 a +10 HU)
• l’ascite essudativa (densità >15 HU)
• la densità dell’emoperitoneo è ancora più alta (~45 HU)

Naturalmente, altre caratteristiche CT intra o extra-addominali possono dare ulteriori prove dell’origine dell’ascite (es.).

Trattamento e prognosi

La gestione medica include una dieta modificata (limitazione del sodio) e l’uso di farmaci come i diuretici 7,9. Le tecniche interventistiche per la gestione includono la paracentesi seriale (rubinetto ascitico), TIPS o lo shunting peritoneovenoso 8,9.

Il rubinetto ascitico è il più comune e si pensa che sia il trattamento più efficace per l’ascite sintomatica 9. Può essere eseguito con una varietà di tecniche a seconda dell’istituzione e la disponibilità di risorse di imaging 8:

• cieco: cioè non guidata da immagini
• parzialmente guidata da immagini: un sito appropriato è segnato sulla parete addominale usando gli ultrasuoni, ma la puntura è cieca
• guidata da immagini: di solito usando gli ultrasuoni

Diagnosi differenziale

Considera altre cause di liquido intraperitoneale:

• fisiologico: una piccola quantità di liquido pelvico può essere normale nelle giovani donne
• coleperitoneo: biloma/perdita di liquido, es.
• chiloperitoneo (ascite chilosa)
• emoperitoneo
• uroperitoneo: urinoma/perdita di urina, ad es. per trauma vescicale
• ascite pancreatica