Un elenco di 1) definizioni di classificazione 2) esempi di procedure coperte 3) livelli di copertura. | Come possono essere classificati i denti del giudizio, i canali radicolari e le procedure parodontali.
I piani dentistici di solito raggruppano le procedure che coprono in tre categorie: a) Preventiva, b) Base e c) Servizi dentali maggiori.
La categoria a cui è stata assegnata una procedura indica tipicamente la quantità di copertura (livello dei benefici) che la polizza fornisce per quel servizio.
Nota: Ciò che è elencato come Preventivo, Base o Maggiore varia a seconda della politica.
Mentre le informazioni che presentiamo in questa pagina sono tipiche della maggior parte dei piani, il vostro potrebbe classificare le procedure o fornire benefici in modo diverso.
Per scoprirlo, potete leggere il manuale del vostro piano o chiamare il numero verde del vostro assicuratore. Probabilmente il modo migliore è semplicemente chiedere aiuto al personale di front-office del tuo dentista.
A) Servizi dentali preventivi.
Probabilmente scoprirai che la copertura della tua polizza e i benefici forniti per i servizi dentali preventivi (e diagnostici) sono relativamente generosi.
Livello dei benefici.
- È comune per l’assicurazione di indennizzo e per i piani di fornitori preferiti (PPO) fornire una copertura intorno al 70-80% della fattura del vostro dentista (usando un calcolo “UCR” o “Tabella delle indennità” – vedi sotto). E in molti casi, può anche arrivare al 100%.
Devi controllare la tua polizza per vedere se la sua franchigia deve essere soddisfatta prima di ricevere qualsiasi beneficio. Con molti piani, questo non è un requisito.
- Con un piano HMO, puoi aspettarti che avrai poco o nessun copayment quando le procedure preventive sono eseguite.
Lista dei servizi dentali preventivi / diagnostici.
- esami
- pulizia (profilassi)
- raggi all’ala del morso
- raggi xperiapicali
- raggi panorex a bocca intera
- trattamenti al fluoro (si possono applicare limitazioni di età)
- mantenitori di spazio (può essere un servizio Basic,
- sigillanti dentali (può essere un servizio di base, si possono applicare limitazioni di età)
Idealmente, il vostro piano fornirà questi servizi almeno con queste frequenze.
- Esami – due volte all’anno.
- Radiografie delle ali dei denti – una volta all’anno.
- Pulizia dei denti – due volte all’anno.
- Serie di radiografie della bocca completa – una volta ogni tre anni.
Cure dentali preventive aggiuntive per bambini e adolescenti.
- Trattamenti topici al fluoro – due volte all’anno.
FYI – A differenza dell’assicurazione medica dove il suo scopo primario è la protezione contro perdite finanziarie catastrofiche, l’obiettivo primario di avere una copertura dentale è la prevenzione dei problemi e la diagnosi di quelli che si presentano il più presto possibile.
Ecco perché i benefici per i servizi preventivi e diagnostici sono tipicamente i più generosi della polizza.
B) Servizi dentali di base.
In generale, i servizi di base sono tipicamente quei tipi di trattamenti e procedure che sono relativamente semplici in natura e non comportano una spesa di laboratorio significativa per il dentista.
Livello dei benefici.
- È comune per i piani assicurativi indennitari e PPO coprire i servizi di base ad un tasso di circa il 70-80%. Nella maggior parte dei casi, i benefici non sono pagati fino a quando il membro ha soddisfatto la sua franchigia.
- Con i piani HMO, un modesto copayment può essere richiesto quando questi servizi sono eseguiti.
Lista dei servizi dentali di base.
- cura d’emergenza per alleviare il dolore
- otturazioni in amalgama
- otturazioni in composito (otturazioni bianche)
- otturazioni definitive
- estrazioni dentali di routine – (Dettagli sulla copertura assicurativa per l’estrazione dei denti.)
- trattamento del canale radicolare – (può essere un servizio maggiore) (Dettagli sulla copertura assicurativa per i canali radicolari.)
- decalcificazione e piallatura della radice
- chirurgia periodontale (può essere un servizio maggiore)
- ricostruzione di corone dentali
- corone in acciaio inossidabile (prefabbricate)
- non-radiografie di routine
FYI – Come la prevenzione e la diagnosi precoce sono così importanti, così come lo è correggere qualsiasi problema che si sviluppa il più presto possibile.
La copertura di una polizza per i servizi di base deve essere abbastanza generosa che quando sono necessari sono alla portata finanziaria del membro. In caso contrario, potrebbero non essere utilizzati in modo tempestivo.
Molto pochi problemi dentali si risolvono da soli. Con la maggior parte delle condizioni, ritardare il trattamento significa che in seguito sarà necessaria una procedura più complessa. Questo significa che i costi finali sia dell’assicurato che dell’assicuratore saranno maggiori.
C) Servizi dentali maggiori.
La categoria dei servizi dentali maggiori include tipicamente procedure e trattamenti che sono relativamente più complessi in natura e spesso comportano una spesa di laboratorio dentale. Questi servizi tendono ad essere più costosi di quelli che si trovano nella categoria Basic.
Livello dei benefici.
- Con le polizze assicurative indennitarie e PPO, i benefici forniti per i servizi dentali maggiori sono spesso dell’ordine del 50% del costo della procedura, dopo che la franchigia è stata soddisfatta.
- Con i piani HMO un copayment è tipicamente richiesto.
Lista dei servizi dentali maggiori.
- corone dentali (può essere un servizio di base) – (Dettagli sulla copertura assicurativa per le corone dentali.)
- intarsi e onlay
- lavorazioni di ponti
- impianti dentali
- rimozione dei denti del giudizio (può essere Basic)
- procedure complesse di chirurgia orale
- anestesia / sedazione
- denture parziali rimovibili
- denture complete
- rifiniture e ribasature di dentiere
- riparazioni di dentiere
- trattamento ortodontico
FYI – Con alcune polizze assicurative, quando si tratta di fornire una copertura per i servizi maggiori, troverete che la loro enfasi sembra più orientata a preservare lo status quo piuttosto che fornire una ricostruzione dentale significativa.
È spesso la limitazione dei benefici massimi della polizza che diventa il problema. Il suo livello è spesso abbastanza alto da permettere la ricostruzione di uno o due denti (canali radicolari e corone). Ma quando si pianifica una ricostruzione maggiore, questa limitazione viene facilmente superata.
Come soluzione, vedi la nostra sezione “Pianificazione creativa del trattamento”.
Chiarimenti: Classificazioni delle procedure Major vs. Basic.
Ci sono un certo numero di procedure dentali che le compagnie di assicurazione spesso classificano in modo diverso. Mentre avrete bisogno di fare riferimento alla lista di definizioni indicata nel vostro piano specifico, qui ci sono alcune regole generali su come sono generalmente classificate.
► La rimozione del dente del giudizio è considerata un servizio dentale Basic o Major?
Le estrazioni di denti “semplici” (di routine) sono tipicamente classificate come un servizio Basic mentre le estrazioni “chirurgiche” (come la rimozione dei denti inclusi) un servizio Major. A seconda delle circostanze, la rimozione di un dente del giudizio potrebbe rientrare in entrambe le classificazioni (questa pagina spiega).
Nel caso in cui una polizza non copra le estrazioni chirurgiche, l’assicurazione sanitaria della persona potrebbe.
► Il trattamento parodontale è considerato un servizio dentale di base o maggiore?
I trattamenti gengivali possono essere sia chirurgici (chirurgia parodontale) che non chirurgici (scaling e root planing). Le procedure non chirurgiche sono tipicamente elencate come un servizio di base. Quelle chirurgiche possono rientrare in entrambe le classificazioni, semplicemente a seconda della politica.
► Il trattamento del canale radicolare è considerato un servizio dentale Basic o Major?
Non c’è una regola empirica ovvia che sembra applicarsi alla categorizzazione della terapia del canale radicolare di routine. Può essere elencato sia come una procedura di base (più comunemente) o maggiore (meno frequentemente), è semplicemente necessario fare riferimento alla vostra politica per chiarimenti.
Situazioni in cui sia una procedura di base o maggiore potrebbe essere scelta.
Ci possono essere momenti in cui più di una procedura potrebbe essere considerata un metodo appropriato di trattamento per la condizione di una persona. E in questi tipi di situazioni è comune che un piano assicurativo fornisca solo la copertura per il servizio meno costoso (come un servizio di base contro uno maggiore).
In tal caso, potrebbe essere possibile per la persona optare per il trattamento più costoso e ricevere comunque alcuni benefici della politica. In questo scenario, la compagnia di assicurazione fornirebbe i benefici come se il lavoro dentale coperto (meno costoso) fosse stato eseguito. Il paziente poi paga il saldo rimanente.
Come calcolare quale sarà la tua copertura effettiva/le tue prestazioni.
A) Polizze i cui benefici sono calcolati usando le tariffe UCR.
Nota: Questi calcoli non sono così semplici come ci si potrebbe aspettare. Se questo è il tipo di polizza che avete, probabilmente otterrete maggiori informazioni leggendo questi esempi di calcolo.
Le prestazioni che sono basate su procedure “UCR” (“Usual, customary, reasonable”) sono calcolate su una base percentuale.
- I servizi dentistici preventivi e diagnostici (pulizia, raggi X) sono spesso coperti ad una percentuale molto alta (dall’80 al 100%) della tariffa UCR.
- I servizi di base (procedure odontoiatriche di routine) sono di solito coperti con una percentuale leggermente inferiore (in genere dal 50 all’80%).
- I servizi odontoiatrici più importanti, come le protesi e il trattamento di corone e ponti, se coperti, saranno di solito forniti ad un tasso ancora più basso (forse il 50% o meno).
L’importo in dollari dei benefici pagati sarà limitato dalla franchigia dichiarata della vostra politica e dai benefici massimi. Siete responsabili di pagare al vostro dentista la differenza tra quello che la vostra assicurazione ha pagato e il costo effettivo del vostro trattamento.
B) Polizze che basano i benefici su una tabella di indennità.
Alcune polizze assicurative calcolano i loro benefici usando un programma di tariffe fisse chiamato “tabella di indennità”.”
Questa tabella è semplicemente un elenco di tutte le procedure dentali coperte e l’importo in dollari che la compagnia di assicurazione fornirà come beneficio quando vengono eseguite. Tenete presente che l’importo pagato sarà limitato dalla franchigia della polizza e dai benefici massimi del piano.
Se state considerando un piano che usa una tabella delle indennità, dovreste informarvi se i pagamenti che specifica saranno accettati dal dentista curante come pagamento completo, o se ci si aspetta che voi facciate la differenza per mezzo di un pagamento in copia (la disposizione più probabile). Ci può essere una differenza molto significativa tra i due.
Chiedete al personale dell’ufficio del vostro dentista di aiutarvi a determinare i vostri benefici.
Per il paziente dentale, cercare di calcolare i benefici della polizza può essere sia molto confuso che molto difficile da ottenere. Quindi, non esitate a chiedere aiuto o chiarimenti al personale del vostro dentista.
- È normale e di routine per loro fare questo tipo di calcoli. Quale paziente non vorrebbe sapere quali saranno i suoi costi prima di fare una procedura?
- In molti casi, possono essere così familiari con il piano che avete (perché anche altri pazienti lo fanno) che possono arrivare alla cifra giusta così su due piedi.
Preautorizzazione
Naturalmente, l’autorità ultima su questa questione è la vostra compagnia di assicurazione. Lei ha un contratto con loro e certi obblighi di trattamento sono delineati in esso. Ma con alcune procedure (specialmente i servizi maggiori), le condizioni in cui sono coperti possono essere aperte all’interpretazione della compagnia di assicurazione.
Così, e specialmente in situazioni in cui sono coinvolte somme maggiori, l’ufficio del vostro dentista può ritenere di dover presentare un’autorizzazione pre-trattamento.
In questa situazione, il vostro dentista presenterà un modulo di predeterminazione che dettaglia i dettagli del vostro piano di trattamento proposto (possono anche inviare radiografie, foto o modelli di studio). In risposta, la compagnia assicurativa invierà una risposta dettagliata che indica quali dovrebbero essere i vostri benefici previsti per ogni procedura.
Questo è di solito un servizio gratuito. (Compilare il modulo è un’estensione della buona volontà da parte del vostro dentista. Fare il calcolo è uno degli obblighi della vostra compagnia nei vostri confronti come membro del piano). Il tempo di consegna per il processo è di solito da 2 a 3 settimane.
Cosa c’è dopo?
Menù completo per l’argomento: Pagare per l’odontoiatria
- Panoramica –
- Tipi di piani dentali / accordi finanziari. – Pro / Contro / Caratteristiche da cercare.
- Modi non assicurativi per pagare l’odontoiatria. – Piani di sconto, finanziamento dentale, sconti in contanti.
- Programmi di assistenza. – Programmi istituiti per le persone in difficoltà.
- Assicurazione dentale –
- Tipi di piani assicurativi. – Tradizionale, HMO, PPO. / Aperto &Pannelli chiusi.
- Classificazione delle procedure: Preventivo, Base &Servizi dentali maggiori.
- Come vengono calcolate le prestazioni. – Tabelle delle tariffe.
- Comuni limiti e restrizioni della politica. – Periodi di attesa, condizioni preesistenti, massimali dei benefici.
- Temi correlati –
- Stime dei costi per le procedure dentistiche.
- Indice delle procedure dentistiche.