Blocco del ganglio sfenopalatino e radiofrequenza
Il blocco del ganglio sfenopalatino (SPG) è utile per trattare l’emicrania acuta, la cefalea a grappolo acuta e cronica,80 la cefalea post-traumatica,81 e le nevralgie facciali tra cui le sindromi di Sluder, Vail, e Gardner.82 Alcuni hanno suggerito che il blocco dell’SPG con lidocaina viscosa al 4% non è superiore al placebo nella gestione analgesica dei pazienti che soffrono di dolore miofasciale alla testa.83 Altri hanno scoperto che la radiofrequenza dell’SPG ha alleviato i sintomi della cefalea a grappolo episodica nel 60,7% di 56 pazienti e nel 30% di 10 pazienti con cefalea a grappolo cronica. È stato utilizzato un approccio infrazigomatico e le complicazioni sono state transitorie in tutti i casi.84 Il ganglio risiede nella fossa pterigopalatina. La fossa è delimitata anteriormente dal seno mascellare, posteriormente dalla placca pterigoidea mediale, medialmente dall’osso palatino e superiormente dal seno sfenoidale. La fessura pterigomascellare permette il passaggio di un ago nella fossa, mentre il forame pterigopalatino si trova medialmente al ganglio ed è appena posteriore al turbinato medio. La fossa è larga circa 1 cm e alta 2 cm e assomiglia a un vaso a forma di V su un’immagine fluoroscopica laterale. L’SPG è coperto da uno strato spesso da 1 a 1,5 mm di tessuto connettivo e di membrana mucosa ed è di circa 5 mm di dimensione e di forma triangolare. Un grande plesso venoso sovrasta la fossa. Il forame rotondo e il canale pterigoideo si trovano sull’aspetto superolaterale e inferomediale della fossa, rispettivamente. L’arteria mascellare risiede nella fossa. Il ganglio è “sospeso” al nervo mascellare dai nervi pterigopalatini ed è mediale al nervo mascellare. Posteriormente il ganglio è collegato al nervo vidiano, che è formato dai nervi petroso profondo (simpatico dal midollo spinale toracico superiore) e petroso maggiore (parasimpatico dal nucleo salivare superiore). Il ganglio ha rami efferenti e forma i nervi nasali e faringei posteriori superiori. Caudalmente, i nervi palatino maggiore e minore escono dal ganglio. Le fibre sensoriali nascono dal nervo mascellare, passano attraverso il SPG e innervano i denti superiori, le membrane nasali, il palato molle e alcune parti della faringe. Si ritiene che un piccolo numero di nervi motori viaggi con i tronchi sensoriali.
Ci sono diverse tecniche per bloccare il SPG, una delle quali è quella di bloccare il ganglio utilizzando l’approccio di applicazione topica. Con il paziente in posizione supina e la testa estesa al massimo, come nella posizione di sniffing, il professionista applica 3 mL di lidocaina viscosa al 4% assorbita su pledgets con punta di cotone. I tamponi vengono fatti avanzare lentamente e deliberatamente, per ridurre al minimo la possibilità di causare epistassi, in una direzione direttamente perpendicolare al pavimento. Il percorso intrapreso con i pledget è lungo il bordo superiore del turbinato medio di ogni narice fino a quando la punta tocca la mucosa sovrastante il SPG. I pledget vengono lasciati in posizione per 30 minuti mentre i segni vitali del paziente vengono monitorati, e poi vengono rimossi e gettati via. Gli effetti collaterali sono tipicamente legati all’epistassi iatrogena, poiché la tossicità dell’anestetico locale è estremamente rara con questo approccio.
Un’altra tecnica è l’approccio infrazigomatico al blocco del SPG, che può essere tecnicamente impegnativo. Può essere eseguito senza fluoroscopia, ma la guida fluoroscopica è altamente raccomandata, in quanto ciò migliorerà aneddoticamente il successo del blocco e la velocità con cui viene eseguito, e diminuirà le potenziali complicazioni. I monitor non invasivi dovrebbero essere usati per registrare i segni vitali. Posizionare il paziente in posizione supina. Preparare e drappeggiare sterilmente il lato appropriato del viso. Ottenere un’immagine fluoroscopica laterale. Palpare la tacca mandibolare e anestetizzare la pelle. Se la tacca non è palpabile, identificare la tacca su una vista fluoroscopica laterale. Identificare la fossa pterigopalatina (che appare come una “V”) sull’immagine laterale e sovrapporre la fossa destra a quella sinistra. Questo si ottiene manipolando il braccio C o la testa. Il blocco può essere eseguito con un ago corto da 3,5 pollici, calibro 22, con la punta distale piegata ad un angolo di 30 gradi o con un ago curvo, smussato, da 10 cm, calibro 20 o 22. La tecnica descritta riflette l’uso di un ago smussato. Anestetizzare la pelle e inserire un angiocatetere da 1,25 pollici, calibro 16, attraverso la pelle e avanzare fino a quando è appena mediale al ramo della mandibola. Questo può essere controllato su un’immagine A-P. Passare l’ago di blocco attraverso l’angiocatetere e farlo avanzare medialmente, anteriormente e leggermente cefalgrado. Ottenere un’immagine laterale per controllare la direzione dell’ago. Il tuo obiettivo è la porzione centrale della fossa pterigopalatina (Fig. 52.20). Ottenere una vista A-P e far avanzare l’ago verso il turbinato medio, fermandosi quando la punta è adiacente all’osso palatino (Fig. 52.21). Se si incontra resistenza in qualsiasi punto, ritirare e reindirizzare l’ago. Date le piccole dimensioni della fossa, possono essere necessarie frequenti immagini A-P e laterali per reindirizzare l’ago. Una volta nella fossa, iniettare da 0,5 a 1 mL di contrasto non ionico, solubile in acqua e osservare per la diffusione intravascolare o il posizionamento intranasale dell’ago. Una volta confermato il corretto posizionamento, iniettare da 1 a 2 cc di anestetico locale, con o senza steroidi.
Dopo un blocco diagnostico riuscito, sono disponibili due scelte terapeutiche: lesione con radiofrequenza convenzionale (RFTC) e radiofrequenza pulsata (PRF). Un ago RF isolato con una punta attiva da 3 a 5 mm viene posizionato utilizzando l’approccio infrazigomatico. Una volta posizionato, la stimolazione sensoriale viene eseguita a 50 Hz fino a 1 volt. Se la punta dell’ago è adiacente all’SPG, il paziente dovrebbe percepire una parestesia alla radice del naso a meno di 0,3 volt. Se la parestesia è percepita nel palato duro, l’ago deve essere reindirizzato cefaladicamente e medialmente. Una parestesia nei denti superiori indica la stimolazione del nervo mascellare, e l’ago dovrebbe essere più caudale e mediale. La stimolazione motoria non è necessaria. Dopo un’adeguata stimolazione sensoriale, la RFTC può essere eseguita a 67° C per 90 secondi per due cicli. Prima della lesione, devono essere iniettati da 2 a 3 mL di anestetico locale. Per evitare la lesione involontaria di altri nervi intorno al SPG, una punta attiva di 3 mm è una scelta migliore. Per la RF pulsata, la dimensione della punta attiva non è importante perché il campo elettromagnetico viene proiettato dalla punta dell’ago e non dal fusto. Con la RF pulsata, vengono eseguiti da due a quattro cicli di 120 secondi a 45 volt. L’anestetico locale non è richiesto per la RF pulsata. La scelta se fare una lesione convenzionale o una RF pulsata dopo un blocco riuscito è a discrezione del medico del dolore. La bradicardia (riflesso “Konen”) è stata notata durante la lesione con RF convenzionale e pulsata e può essere prevenuta con il pretrattamento con atropina o glicopirrolato.85