Jerry D. Vloka, Admir Hadzic, and Philippe Gautier
INTRODUZIONE
Il blocco del nervo femorale è una delle tecniche di blocco nervoso clinicamente più applicabili, perché è relativamente semplice da eseguire, comporta un basso rischio di complicazioni e ha un alto tasso di successo.
INDICAZIONI
Tecnica della singola iniezione
Il blocco del nervo femorale è adatto per la chirurgia sulla faccia anteriore della coscia e per la chirurgia superficiale sulla faccia mediale della gamba sotto il ginocchio. Alcuni esempi includono la riparazione del tendine del quadricipite o la biopsia del muscolo quadricipite, lo stripping della vena safena lunga e la gestione del dolore post-operatorio dopo la chirurgia del femore e del ginocchio.
Un catetere perineurale può essere posizionato per fornire un’analgesia prolungata ai pazienti con fratture sul collo o sull’asta del femore. Il blocco del nervo femorale fornisce un’efficace analgesia dopo un’artroplastica totale del ginocchio. Un blocco del nervo femorale può anche essere usato per integrare un blocco sciatico o popliteo per fornire un’anestesia completa della parte inferiore della gamba e della caviglia.
Tecnica continua
L’indicazione primaria del blocco continuo del nervo femorale è la gestione del dolore dopo un intervento chirurgico importante al femore o al ginocchio. Inoltre, rispetto a una tecnica a dose singola o al placebo, il blocco nervoso femorale continuo riduce significativamente il consumo post-operatorio di morfina nei pazienti che hanno una sostituzione totale dell’anca.
Il blocco nervoso femorale continuo fornisce un’analgesia eccellente nei pazienti con fratture dell’albero femorale o del collo femorale. La sua relativa semplicità lo rende particolarmente adatto ad essere utilizzato per fornire analgesia in pronto soccorso e facilitare gli esami fisici e radiologici, nonché le manipolazioni del femore o dell’anca fratturati. Dopo un grande intervento chirurgico al ginocchio, il blocco nervoso femorale continuo fornisce un miglior sollievo dal dolore rispetto alla somministrazione parenterale di oppioidi (IV PCA, intramuscolare) o all’analgesia intra-articolare. Per la chirurgia del ginocchio, il blocco femorale continuo è efficace quanto il blocco continuo del plesso lombare o l’analgesia epidurale continua, ma causa meno complicazioni.
CONTROINDICAZIONI
Le controindicazioni relative al blocco del nervo femorale includono precedenti interventi chirurgici ilioinguinali (innesto vascolare femorale, trapianto di rene), grandi linfonodi inguinali o tumore, infezione locale, infezione peritoneale, e preesistente neuropatia femorale.
ANATOMIA
Il nervo femorale è il ramo più grande del plesso lombare. È formato dalle divisioni dorsali dei rami anteriori dei nervi spinali L2, L3 e L4. Emerge dal bordo laterale del muscolo psoas, approssimativamente alla giunzione del terzo medio e inferiore di quel muscolo. Lungo il suo corso verso la coscia, rimane profondo alla fascia iliaca. Entra nella coscia posteriormente al legamento inguinale, dove si posiziona immediatamente laterale e leggermente posteriore all’arteria femorale (Figura 1). A questo livello, è situato in profondità sia alla fascia lata che alla fascia iliaca (Figura 2). Quando il nervo passa nella coscia, si divide in rami anteriori e posteriori (Figura 3). Situato sopra la fascia iliaca, i rami anteriori innervano i muscoli sartorius e pectineus (Figura 4) e la pelle degli aspetti anteriori e mediali della coscia.
Consigli di NYSORA
Nei pazienti obesi, l’identificazione della piega inguinale può essere facilitata chiedendo a un assistente di ritrarre lateralmente il basso ventre (vedi Figura 7).
QUIPAZIONE
Un vassoio standard per l’anestesia regionale viene preparato con la seguente attrezzatura:
- Asciugamani sterili e impacchi di garza
- Siringa da 20 mL con anestetico locale
- Guanti sterili, penna per marcare
- Un ago da 25 gauge, 1.5-in. needle for skin infiltration
- Ago stimolante isolato, lungo 5 cm, short-bevel
- Uno stimolatore di nervi periferici e un elettrodo di superficie
- Monitoraggio della pressione di iniezione
Per saperne di più su Attrezzature per blocchi di nervi periferici
TECNICA DI BLOCCO
Posizione del paziente. Il paziente giace in posizione supina. L’estremità omolaterale è abdotta di 10-20 gradi e leggermente ruotata esternamente con il lato laterale del piede appoggiato sul tavolo.
Il sito di inserimento dell’ago (Figura 5) è situato alla piega femorale ma sotto la piega inguinale e immediatamente laterale (1 cm) al polso dell’arteria femorale. Situati sotto la fascia iliaca, i rami posteriori innervano il muscolo quadricipite e l’articolazione del ginocchio e danno origine al nervo safeno. Il nervo safeno rifornisce la pelle della faccia mediale della gamba sotto il ginocchio (Figura 6).
Landmarks
I seguenti punti di riferimento sono utilizzati per determinare il sito di inserimento dell’ago: legamento inguinale, piega inguinale, arteria femorale (vedi Figura 6).
Consigli di NYSORA
- È utile pensare al mnemonico VAN (vena, arteria, nervo) che va da mediale a laterale quando si ricorda la relazione del nervo femorale con i vasi della piega inguinale.
- Il nervo femorale viene avvicinato alla piega femorale, piuttosto che al legamento inguinale.
Tecnica della singola iniezione
Nei pazienti obesi, il basso addome viene retratto lateralmente per permettere l’accesso all’area inguinale (Figura 7). L’ago è collegato a uno stimolatore nervoso impostato su un’intensità di corrente di 1 mA (0,1 msec/2 Hz) e introdotto con un angolo di 30-45 gradi rispetto alla pelle in direzione cefalad (Figura 8).
L’ago viene fatto avanzare attraverso la fascia lata e iliaca, spesso associato a una certa sensazione di “pop” quando l’ago perfora la fascia. Man mano che si ottengono le contrazioni del muscolo quadricipite (cioè la contrazione rotulea), la corrente viene gradualmente diminuita mentre l’ago avanza. La posizione dell’ago è adeguata quando le contrazioni rotulee sono suscitate con un’uscita di corrente tra 0,3 e 0,5 mA. Dopo l’aspirazione negativa, vengono iniettati 15-20 mL di anestetico locale. Alcune risposte comuni alla stimolazione del nervo e l’azione appropriata per risolvere i problemi sono presenti nella tabella 1.
TABELLA 1.Risposte comuni alla stimolazione del nervo e azione per ottenere la contrazione del nervo femorale.
| Risposta ottenuta | Interpretazione | Problema | Azione | |
|---|---|---|---|---|
| Nessuna risposta | L’ago è inserito o troppo medialmente o troppo lateralmente | Arteria femorale non correttamente localizzata | Seguire l’angolazione laterale sistematica e il reinserimento dell’ago come descritto nella tecnica | |
| Contatto con l’osso | L’ago entra in contatto con l’anca o con il ramo superiore dell’osso pubico | L’ago è inserito troppo in profondità | Ritiralo a livello della pelle e reinseriscilo in un’altra direzione | |
| Switch locale | Stimolazione diretta del muscolo illiopsoas o pectineus | Inserimento troppo profondo | Ritirarsi a livello della pelle e reinserire in un’altra direzione | Ritirarsi a livello della pelle einserire in un’altra direzione |
| Tensione del muscolo sartorio | Tensione del muscolo sartorio | La punta dell’ago è leggermente anteriore e mediale al tronco principale del nervo femorale | Ridirigere l’ago lateralmente e avanzare più profondamente 1-3 mm | |
| Puntura vascolare | Posizionamento dell’ago nell’arteria femorale o circonflessa femorale, meno comunemente – vena femorale | Posizionamento troppo mediale dell’ago | Ritirare e reinserire lateralmente 1 cm | |
| Patella twitch | Stimolazione del principale tronco del nervo femorale | Nessuno | Accetta e inietta anestetico locale |
Sono state descritte anche tecniche di iniezione multipla, dove le contrazioni del vastus lateralis, intermedius e medialis sono identificate individualmente e iniezioni separate di anestetico locale effettuate in ogni ramo nervoso. Rispetto a una singola iniezione, il volume totale di anestetico locale richiesto e il tempo di insorgenza del blocco sono stati significativamente ridotti. Tuttavia, il 14% dei pazienti ha riferito parestesia e il 28% ha riferito disagio durante l’esecuzione del blocco. Di conseguenza, questa tecnica è stata ampiamente abbandonata in quanto non necessaria.
Punte di NYSORA
- La punta dell’ago deve essere posizionata sotto la fascia iliaca per ottenere un blocco completo del nervo femorale.
- Un volume più grande di 15-20 mL non è necessario perché non è associato ad una migliore percentuale di successo.
Blocco continuo del nervo femorale
La tecnica continua è simile alla tecnica a iniezione singola. Dopo il passaggio attraverso entrambe le fasce lata e iliaca, l’ago è avanzato per suscitare una contrazione rotulea utilizzando un output di corrente tra 0,3 e 0,5 mA (0,1 msec) (Figura 9).
Il catetere viene poi inserito 5 cm oltre la punta dell’ago e fissato in posizione. Dopo un test di aspirazione negativo per il sangue, viene iniettata una dose in bolo di 10 mL di anestetico locale e seguita da un’infusione continua di anestetico locale diluito e/o boli intermittenti di 5 mL ogni ora. (Figura 10).
- L’inserimento del catetere sotto la fascia iliaca dovrebbe avvenire senza resistenza. Quando questo non è il caso, l’ago probabilmente non è sotto la fascia iliaca. L’ago deve essere ritirato sulla pelle e reinserito.
Valutazione del blocco
Il blocco sensoriale viene valutato con il test del freddo o della puntura di spillo sulla faccia anteriore e mediale della coscia (nervo femorale) e sulla faccia mediale della gamba inferiore (nervo safeno). Il blocco motorio viene valutato chiedendo al paziente di estendere il ginocchio (per esempio, di sollevare il piede dal tavolo).
CAPACITÀ DELL’ANESTESIA LOCALE
Tecnica della singola iniezione
Per l’anestesia chirurgica, si usano frequentemente mepivacaina o lidocaina 1,5-2,0% o ropivacaina 0,5%-0,75%, a seconda della durata prevista dell’intervento. Per la sola analgesia postoperatoria, è appropriata una concentrazione più diluita di anestetico locale ad azione prolungata (per esempio ropivacaina o bupivacaina 0,2%-0,25%). I tempi di insorgenza e la durata media sia dell’anestesia che dell’analgesia con diversi tipi e concentrazioni di soluzione di anestetico locale sono presentati nella tabella 2.
TABELLA 2.Insorgenza e durata di 20 ml di anestetico locale nel blocco femorale.
| Inizio (min) | Anestesia (h) | Analgesia (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Cloroprocaina | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Cloroprocaina (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivacaina | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivacaina (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocaina | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaina | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaina | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaina | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Tecnica continua
Il bolo iniziale di 10-15 mL è seguito da una infusione di concentrazione diluita (es, ropivacaina 0,2%). Un tipico regime di infusione è 5 mL/h di infusione basale con un bolo di 5 mL/q60min controllato dal paziente.
Per ulteriori informazioni vedere Blocchi nervosi periferici continui: Soluzioni di anestetici locali e strategie di infusione.
Gestione sperimentale del blocco del nervo femorale
L’esecuzione del blocco del nervo femorale è associata a un disagio minore per il paziente perché l’ago passa solo attraverso la pelle e l’adipe della regione inguinale. Il blocco del nervo femorale è associato alla debolezza del muscolo quadricipite, portando alla diminuzione del suo uso in alcune pratiche, in particolare dove sono disponibili gli ultrasuoni per i blocchi del canale adduttore. Ciò è dovuto al fatto che l’estensione del ginocchio e la sopportazione del peso sul lato bloccato sono compromesse con il blocco del nervo femorale, il che deve essere spiegato chiaramente al paziente per ridurre il rischio di cadute. L’uso di un immobilizzatore del ginocchio per la deambulazione dopo il blocco del nervo femorale ha dimostrato di ridurre il rischio di cadute, in particolare dopo l’artroplastica totale del ginocchio.
Complicazioni e come evitarle
Le complicazioni del blocco del nervo femorale includono la puntura vascolare, la compressione del nervo femorale da parte di un ematoma, la diffusione della soluzione di anestetico locale nello spazio epidurale con il conseguente blocco epidurale, la rottura del catetere e la lesione del nervo femorale (incidenza dello 0,25%). Per quanto riguarda i cateteri continui, la contaminazione batterica dei cateteri si verifica comunemente dopo 48 ore. Tuttavia, l’infezione locale o sistemica rimane rara, con un rischio stimato dello 0,13%, Tabella 3.
TABELLA 3.Blocco del nervo femorale: complicazioni.
| Ematoma | – Quando l’arteria o la vena femorale viene perforata, la procedura dovrebbe essere interrotta e la pressione applicata sopra il sito della perforazione per 2-3 min |
| Puntura vascolare | – Mantenere un dito palpatore sul polso femorale e inserire l’ago appena laterale e parallelo al polso. – L’ago non dovrebbe mai essere diretto medialmente. |
| Lesione nervosa | – Usare uno stimolatore nervoso per evitare l’iniezione quando la risposta motoria è presente a – Non cercare la parestesia come metodo di localizzazione della FN perché la parestesia è raramente suscitata con il blocco del nervo femorale e non dovrebbe essere cercata o fatta valere per indicare una iniezione intraneurale. Tuttavia, se viene riportato un forte dolore all’iniezione, interrompere l’iniezione. – Non iniettare quando si incontrano alte pressioni sull’iniezione. – Utilizzare il volume e la concentrazione minima efficiente di anestetico locale (15-20 mL). |
| Infezione del catetere | – Utilizzare una tecnica rigorosamente asettica durante l’inserimento del catetere. – I teli sterili devono essere utilizzati con tecniche continue. – Rimuovere il catetere dopo 48-72 ore (il rischio di infezione aumenta con il tempo). |
| Prevenzione delle cadute | – Istruire il paziente sull’incapacità di sostenere il peso sull’estremità bloccata. |
SUMMARIO
Un blocco del nervo femorale è facile da eseguire e associato a un basso rischio di complicazioni. È adatto all’inserimento di un catetere. Se usato da solo, è efficace per la chirurgia della parte anteriore della coscia e per la gestione del dolore post-operatorio dopo la chirurgia del femore e del ginocchio. Se combinato con il blocco del nervo sciatico e/o otturatore, si può ottenere l’anestesia di quasi tutto l’arto inferiore a partire dalla metà della coscia.
Il materiale supplementare relativo a questo blocco può essere trovato su Femoral Nerve Block Video e Ultrasound-guided femoral nerve block
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