Negli ultimi 20 anni, un aumento della prescrizione di farmaci antidolorifici oppioidi ha contribuito all’aumento del tasso di morti per overdose involontaria.1 L’odontoiatria, in particolare, è stata direttamente colpita dalla crisi nazionale di abuso di oppioidi. Mentre i medici di base prescrivono la maggior parte degli oppioidi, i dentisti li prescrivono a un tasso più elevato rispetto ai medici di base e sono i secondi maggiori prescrittori di oppioidi.2
Secondo un sondaggio di oltre 1.500 pazienti di chirurgia orale o dei loro genitori, più di 7 intervistati su 10 hanno indicato che, se potessero scegliere, opterebbero per un farmaco non oppioide per trattare il dolore post-operatorio da estrazione del terzo molare (dente del giudizio). Nonostante il desiderio di un’alternativa, il 70% degli intervistati ha riferito che un oppioide è stato prescritto dopo l’estrazione. Questi risultati sono stati presentati alla riunione annuale 2017 dell’American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS).3
“È evidente che gli oppioidi continuano ad essere la pietra angolare della gestione del dolore dopo l’estrazione del terzo molare, nonostante la loro associazione con effetti collaterali indesiderati e il rischio di abuso o dipendenza”, ha detto Pedro Franco, DDS, uno degli investigatori dello studio. “Questa ricerca ci mostra che la stragrande maggioranza dei pazienti – molti dei quali sono probabilmente esposti agli oppioidi per la prima volta dopo un intervento di chirurgia orale – preferirebbe un’opzione non oppioide. Sono fiducioso che questi risultati incoraggeranno i medici e i pazienti ad essere più proattivi nelle loro discussioni sulla gestione del dolore, soprattutto per quanto riguarda la disponibilità di alternative agli oppioidi.”
Questo studio porta un punto interessante, ma forse fuorviante. Sì, gli oppioidi a rilascio immediato sono spesso prescritti per la gestione del dolore dentale post-estrazione. Tuttavia, c’è stato un calo generale nelle prescrizioni di oppioidi da parte dei dentisti, in gran parte dovuto a una combinazione di requisiti di formazione continua e una maggiore consapevolezza dei rischi di abuso di oppioidi.4
In effetti, una visita dentistica può servire come un punto ottimale di intervento per lo screening e l’educazione dei pazienti riguardo ai rischi associati all’abuso e alla diversione degli oppioidi. Anche se la maggior parte dei dentisti ricevono una formazione relativa alla prescrizione di oppioidi, c’è una lacuna nella valutazione e nell’identificazione dell’abuso e della diversione degli oppioidi da prescrizione. C’è anche una lacuna nelle strategie di riduzione del rischio raccomandate, compreso lo screening per l’abuso di farmaci da prescrizione, l’educazione coerente del paziente e l’uso di un programma di monitoraggio dei farmaci da prescrizione, o PDMP, prima di prescrivere oppioidi.5
Perché usare gli oppioidi dopo l’estrazione dei denti?
La strategia di combinare 2 agenti analgesici con meccanismi o siti d’azione distinti (per esempio, combinando un analgesico ad azione periferica con un analgesico ad azione centrale) è stata a lungo sostenuta.6 Le combinazioni di acetaminofene con idrocodone (Vicodin, Lorcet, ecc.) sono i farmaci più frequentemente prescritti negli Stati Uniti.7 Le formulazioni analgesiche che contengono un oppioide e un analgesico ad azione periferica forniscono costantemente un maggiore sollievo dal dolore rispetto agli agenti componenti quando vengono somministrati da soli.8
Ma l’inclusione di un oppioide come parte di una combinazione analgesica aumenta il rischio di reazioni avverse (cioè, nausea, vomito, compromissione psicomotoria, ecc.) e comporta il rischio di abuso del farmaco in alcuni pazienti.9 In odontoiatria, gli effetti additivi della combinazione ibuprofene-APAP sembrano essere efficaci per il controllo del dolore post-estrazione nella maggior parte dei pazienti. Questa combinazione ha il potenziale di fornire un profondo sollievo dal dolore minimizzando gli effetti avversi.10
La decisione di prescrivere qualsiasi farmaco antidolorifico deve essere presa dal medico, con la piena divulgazione al paziente dei suoi potenziali pericoli. Mentre la maggior parte del dolore post-operatorio dentale può essere trattato efficacemente senza oppioidi, è imperativo che la decisione di prescrivere sia presa dal medico, con un appropriato input da parte del paziente.
I risultati del sondaggio, che è stato condotto da Nielsen Harris Poll Online utilizzando un sondaggio elettronico a livello nazionale e sponsorizzato da Pacira Pharmacueticals, evidenzia un’opportunità per colmare il divario nella comunicazione chirurgo/paziente. Almeno il 90% dei pazienti e dei genitori ha indicato di desiderare l’opportunità di discutere un piano personale di gestione del dolore con il proprio chirurgo prima della procedura, e molti (fino al 71%) hanno riferito di essere preoccupati per i potenziali effetti avversi legati agli oppioidi. Nonostante questo, solo circa il 40% ha discusso queste preoccupazioni con il loro chirurgo, ha notato i risultati del sondaggio.3
I risultati del sondaggio richiedono ulteriori studi imparziali. Mentre gli autori affermano che la ricerca mostra “…una maggioranza schiacciante di pazienti… preferirebbe un’opzione non oppioide…”, una dichiarazione finale e definitiva sulle preferenze e le tendenze dei pazienti richiede una ricerca completa. Molti pazienti, a causa della copertura mediatica dell’abuso di oppioidi, certamente richiederanno opzioni non oppioidi se gli viene data la possibilità. Altri, tuttavia, insisteranno che gli oppioidi sono necessari per raggiungere il comfort durante il loro recupero.
Il dentista, di concerto con il paziente, deve prendere la decisione definitiva sulla prescrizione. Una decisione etica e compassionevole richiede una presentazione approfondita di tutti gli attributi positivi e negativi di ogni farmaco disponibile.
Si deve notare che la Pacira Pharmaceuticals pubblica questi risultati del sondaggio insieme alla sponsorizzazione di webinar per i dentisti, esortandoli a incorporare il farmaco della Pacira, Exparel (bupivacaina), nelle strategie di gestione del dolore del loro studio.
1. Okie S. Una marea di oppioidi, una marea crescente di morti. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Prescrizione differenziale di analgesici oppioidi secondo la specialità medica per i pazienti Medicaid con diagnosi di dolore non-cancro. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Una nuova ricerca mostra che la stragrande maggioranza dei pazienti di chirurgia orale sceglierebbe farmaci non oppiacei per trattare il dolore post-chirurgico se ne avesse la possibilità. Poster presentato a: Meeting annuale dell’American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS). 3 maggio 2017. Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Impatto del programma obbligatorio di monitoraggio dei farmaci da prescrizione sulla prescrizione di analgesici oppioidi da parte dei dentisti. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Pratiche di prescrizione di oppioidi nei dentisti e implementazione della strategia di mitigazione del rischio: identificazione di potenziali obiettivi per l’intervento a livello di provider. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. A rRationale for combining acetaminophen and NSAIDS for mild to moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Ossicodone e ossicodone orale a dose singola più paracetamolo (acetaminofene) per il dolore acuto post-operatorio negli adulti. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevenzione dell’abuso di oppioidi su prescrizione: il ruolo del dentista. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. Le applicazioni terapeutiche e i rischi associati all’uso di acetaminofene: una revisione e un aggiornamento. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
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