Codifica delle procedure: Quando usare il modificatore 22

Fa parte della serie dei modificatori, gli articoli includono:

• Modificatori 59, 25, e 91
• Modificatore 59
• Modificatore 25
• Modificatore 26
• Modificatore 51

Tutti i codici CPT hanno una gamma di complessità prevista. Quando la procedura eseguita ha superato la gamma normale di complessità, il modificatore 22 può entrare in gioco. Il modificatore 22 è usato per servizi procedurali aumentati e dimostra quando un medico è andato oltre il quadro tipico di una particolare procedura.

Quando usato in modo appropriato, il modificatore 22 rimborsa il medico per difficoltà impreviste o tempo aggiuntivo speso che non sono solitamente previsti per la procedura. Tuttavia, come la maggior parte del personale addetto alla codifica sa, un corretto rimborso richiede più della semplice aggiunta di un modificatore a un codice di servizio se il vostro fornitore deve essere compensato di conseguenza. Come vedrete in questo articolo, con il modificatore 22 in particolare, i requisiti per il rimborso completo del fornitore sono maggiori della maggior parte.

Definizione del modificatore 22

Come notato nelle linee guida CPT (Current Procedural Terminology), l’uso corretto del modificatore 22 si applica principalmente a situazioni chirurgiche quando il lavoro del fornitore è “sostanzialmente maggiore di quello tipicamente richiesto” nel corso della procedura. Tuttavia, senza una definizione stabilita da CPT su ciò che costituisce “sostanzialmente maggiore”, molti codificatori sviluppano la propria interpretazione. Questo non è consigliabile per diverse ragioni, in particolare perché i CPT non sono soggettivi e trattarli come tali fa sì che i pagatori vedano il modificatore 22 applicato in modo errato a tutti i tipi di procedure. Preparatevi a che i pagatori prestino molta attenzione alle vostre richieste con il modificatore 22. Al fine di garantire che l’aggiudicazione delle richieste vada il più liscio possibile, è importante sapere quali situazioni si qualificano realmente per l’uso del modificatore 22 e cosa si può fare per spostare il processo.

Esempi clinici

Un chirurgo esegue una colecistectomia con lisi delle aderenze per un paziente che è morbosamente obeso. Il tessuto cicatriziale di una procedura precedente, oltre alla condizione fisica di sovrappeso del paziente, influenzano la durata della procedura, quindi l’esecuzione di questa richiede molto più tempo del solito. La documentazione del medico dovrebbe includere quanto tempo la procedura richiederebbe normalmente e quanto tempo ha effettivamente richiesto. Si dovrebbe anche notare che le ragioni specifiche per la durata estesa dell’intervento (cicatrici chirurgiche precedenti e il peso del paziente in questo esempio) sono i fattori che distinguono questa procedura dall’aspettativa standard di complessità.

Altri scenari in cui il modificatore 22 potrebbe essere applicato includono l’assistenza alla maternità che comporta il parto cesareo di gestazioni multiple, la presenza di tumori eccezionalmente grandi durante una procedura o un evento di eccessiva perdita di sangue durante l’intervento.

Rarità d’uso

Una ragione per cui il modificatore 22 è spesso usato in modo errato è che gli scenari che si qualificano per il suo utilizzo sono in realtà abbastanza rari. Dovrebbe essere usato solo con procedure per le quali il fornitore ha speso tempo extra significativo, risorse o energia mentale al fine di completare. Infatti, l’uso troppo frequente del modificatore 22 invita a un controllo aggiuntivo da parte del pagatore nei confronti di queste richieste, che alla fine si traduce in revisioni, e infine ritarda il pagamento delle richieste su una scala più ampia del necessario.

Uso inappropriato del modificatore 22

Il modificatore 22 non dovrebbe essere usato nelle seguenti circostanze:

• Se si fattura da una struttura (il 22 è un codice per soli medici)
• Se un altro codice CPT definisce adeguatamente il servizio fornito
• Se il lavoro aggiuntivo è incluso nel codice primario e non rimborsabile separatamente
• Se il lavoro aggiuntivo deriva solo dalla scelta della procedura da parte del chirurgo quando un approccio più semplice sarebbe bastato

Clear, Documentazione dettagliata

Per dimostrare al pagatore che il vostro fornitore ha eseguito un servizio di livello superiore a quello contrattato e quindi merita più della tariffa contrattuale, la documentazione è fondamentale. Oltre alla normale nota chirurgica, molti pagatori richiedono una dichiarazione separata del fornitore che descriva come il loro servizio abbia superato l’aspettativa standard e dettagli i fattori complicanti. Idealmente, queste voci dovrebbero essere completate il prima possibile dopo la procedura. È più facile ricordare e spiegare in dettaglio perché la procedura è stata così difficile prima che passi troppo tempo.

Sommario

Il modificatore 22 non è un lasciapassare per un rimborso supplementare. I pagatori hanno bisogno di prove dettagliate della difficoltà extra incontrata rispetto al lavoro che sarebbe normalmente previsto per la procedura eseguita. Non daranno un pagamento extra quando vedono il modificatore 22 – dovete richiederlo. Il modificatore 22 non è per i codici E/M o per l’uso frequente, e dovrebbe essere aggiunto solo per le circostanze eccezionali in cui il medico ha speso molto più tempo, energia e risorse per eseguire la procedura. Se la vostra richiesta è codificata correttamente e sufficientemente supportata, è molto più probabile che riceviate il pagamento legittimo. Se chi paga rimborsa solo la tariffa normale, avrete tutta la documentazione necessaria dalla vostra parte per appellarvi alla loro decisione e perseguire il risarcimento aggiuntivo.

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Fonti:

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