Come si cura la pouchite?

La colectomia addominale totale con anastomosi anale ileale-pouch (IPAA) è diventata la principale alternativa chirurgica per la colite ulcerosa (UC) refrattaria ai farmaci, UC con displasia e poliposi adenomatosa familiare (FAP) negli ultimi due decenni. Si stima che fino al 60% dei pazienti che si sottopongono a questa procedura per la UC sperimenteranno almeno un episodio di pouchite (Figura 26-1).1 I pazienti con FAP raramente subiscono questa complicazione della IPAA. I pazienti presentano tipicamente un aumento della frequenza delle feci, disagio pelvico, urgenza e, occasionalmente, perdite di feci e sanguinamento rettale. Anche se l’eziologia della pouchite è sconosciuta, la maggior parte degli studi suggerisce che c’è una risposta immunitaria anormale alla microflora della tasca, che porta all’infiammazione sia acuta che cronica. Gli approcci al trattamento della pouchite hanno coinvolto la manipolazione sia della microflora della tasca che del sistema immunitario della mucosa.

Figura 26-1. La pouchite, endoscopicamente, è caratterizzata da granularità, friabilità e ulcerazione della tasca ileale.

In un paziente che presenta sintomi di pouchite, la prima cosa da fare è confermare la diagnosi con un esame endoscopico della tasca ileale.2 I disturbi della motilità della tasca (sindrome della tasca irritabile) e l’infiammazione della cuffia (cuffite) possono simulare i sintomi della pouchite, ma richiedono terapie diverse (Tabella 26-1). Inoltre, non è raro che i pazienti, inizialmente ritenuti affetti da UC prima della colectomia, sviluppino cambiamenti infiammatori sopra la tasca più coerenti con la malattia di Crohn (CD). L’approccio alla terapia in questa popolazione è quello di utilizzare regimi di trattamento diretti alla CD e non alla pouchite. La seconda questione da esplorare è l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’uso dei FANS può presentare un quadro nella tasca ileale suggestivo di pouchite. Questa entità risponde alla sospensione dei FANS.3

Una volta stabilita la pouchite, il passo successivo è definire il processo come pouchite acuta, pouchite acuta ricorrente o pouchite cronica. Se questo è il primo episodio di pouchite, questa distinzione potrebbe non essere possibile, ma si evolverà nel tempo.

In un paziente che si presenta con un primo episodio di pouchite acuta, gli antibiotici sono il pilastro della terapia, anche se i regimi di trattamento ottimale devono ancora essere definiti. La mia pratica è di iniziare con un metronidazolo 500 mg bid (due volte al giorno) e, se non tollerato, passare a una ciprofloxacina 500 mg bid. Sono stati condotti piccoli studi clinici controllati che dimostrano il beneficio di un trattamento a breve termine con metronidazolo e ciprofloxacina, con qualche suggerimento che la ciprofloxacina ha meno effetti collaterali.4 La terapia con metronidazolo è stata anche confrontata in modo controllato con clisteri di budesonide, con un’efficacia simile. Studi non controllati hanno riportato risposte benefiche in pazienti con pouchite all’eritromicina, alla tetraciclina, alla rifaximina e all’amoxicillina/clavulanato.1 I pazienti che non possono tollerare gli effetti collaterali sistemici del metronidazolo a una dose da 750 a 1500 mg/giorno possono tollerare una bassa dose di metronidazolo a 70-300 mg/giorno somministrata topicamente nella tasca sotto forma di una supposta formulata o di un gel vaginale. Con il primo attacco di pouchite, o in pazienti con pouchite acuta ricorrente che è poco frequente, tipicamente tratto per 14 giorni. La durata del trattamento varia negli studi controllati e non controllati riportati da un minimo di 7 giorni fino a 30 giorni. Rifaximin e altri antibiotici non assorbibili hanno un anticipo teorico di poco o nessun assorbimento sistemico che porta a effetti collaterali sistemici. Anche se non sono stati eseguiti studi controllati rigorosi e su larga scala con la rifaximina, la userò come alternativa al metronidazolo e alla ciprofloxacina nei pazienti che tollerano male questi farmaci. Le dosi che sono state utilizzate negli studi clinici e negli studi open label vanno da 400 mg tid (tre volte al giorno) a 1 grammo bid.

La pouchite cronica è molto più di un problema di gestione in molti pazienti. Nei pazienti che rispondono prontamente a un ciclo di antibiotici ma sviluppano sintomi ricorrenti fuori dagli antibiotici, la pratica comune è quella di trattare cronicamente con l’antibiotico che ha indotto una risoluzione dei sintomi. Alcuni pazienti sono in grado di mantenere la remissione con dosi di antibiotici inferiori a quelle necessarie per indurre la remissione. Il metronidazolo è associato a più effetti collaterali a breve e lungo termine rispetto alla ciprofloxacina, limitando il suo uso cronico. Gli effetti collaterali a breve termine includono nausea, vomito, dolore addominale, sapore metallico in bocca, mal di testa ed eruzione cutanea. La neuropatia periferica può verificarsi con l’uso a lungo termine e può essere irreversibile. I regimi antibiotici più comuni usati per la pouchite cronica sono la ciprofloxacina da 250 a 500 mg/giorno e il metronidazolo 500 mg/giorno. I pazienti su antibiotici di mantenimento che perdono la risposta possono rispondere alla rotazione degli antibiotici in intervalli di 1 a 3 settimane (per esempio, 3 settimane di metronidazolo, seguite da 3 settimane di ciprofloxacina, e poi 3 settimane di rifaximina). Gli antibiotici di combinazione a breve termine come ciprofloxacina/metronidazolo o ciprofloxacina/rifaximina possono anche indurre nuovamente la remissione in pazienti che perdono la risposta a un singolo antibiotico.

Con le preoccupazioni sull’uso cronico di antibiotici assorbiti per via sistemica in pazienti con pouchite cronica, dovrebbero essere considerati approcci alternativi alla gestione. Gli antibiotici non assorbibili come la rifaximina possono avere un ruolo, ma sono stati studiati adeguatamente solo in modo controllato come terapia di combinazione con la ciprofloxacina in pazienti con pouchite cronica refrattaria. I probiotici hanno ricevuto molta attenzione come mezzo per alterare la flora della tasca e mantenere la remissione nella pouchite cronica. I probiotici orali contenenti ceppi di lattobacilli, bifidobatteri e streptococchi (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) hanno la maggior parte dei dati di prova a sostegno del loro uso.5,6 L’esperienza clinica in aperto è incoraggiante. I pazienti vengono prima trattati con un ciclo di antibiotici per indurre la remissione, e poi la combinazione probiotica viene aggiunta e somministrata cronicamente dopo il completamento del ciclo di antibiotici. Proverò questo approccio nei pazienti con pouchite cronica che sono disposti a prendere un supplemento probiotico quotidiano. La mia pratica è di dare 1 pacchetto di VSL#3 tid, o un dosaggio due volte al giorno di un probiotico alternativo che contiene ceppi multipli di organismi probiotici.

Se gli antibiotici o le combinazioni antibiotico/probiotiche non hanno successo nella gestione dei sintomi della pouchite, la diagnosi dovrebbe essere nuovamente messa in discussione. Nei pazienti che hanno chiaramente una pouchite attiva continua, la budesonide può avere un ruolo nel trattamento dell’infiammazione attiva. Clisteri di budesonide da due mg hanno dimostrato efficacia in studi clinici, ma non sono facilmente disponibili negli Stati Uniti. Un’alternativa è quella di iniziare con 9 mg/giorno di budesonide per via orale e scendere alla dose più bassa possibile per gestire i sintomi. Questi pazienti richiederanno attenzione alla salute delle ossa con l’integrazione di calcio e vitamina D, così come il monitoraggio della densità ossea. La terapia topica con mesalamina non si è rivelata efficace di routine nel trattamento della pouchite acuta o cronica.

Nei pazienti che continuano ad avere una pouchite refrattaria, ci sono rapporti aneddotici sull’efficacia degli immunomodulatori come la 6-mercaptopurina (6-MP)/azatioprina e l’infliximab.2 Questi agenti non sono stati sottoposti a studi randomizzati controllati. Tuttavia, poiché l’alternativa di rimuovere la sacca e creare un’ileostomia terminale non è accettabile per molti pazienti, ho usato questi agenti con un certo successo. Il dosaggio è lo stesso di quello che sarebbe usato per trattare il CD-1 a 1,5 mg/kg di 6-MP, 2 a 2,5 mg/kg di azatioprina, e 5 mg/kg di infliximab per 2 mesi.

In generale, la pouchite è un’entità di malattia comune e spesso frustrante da trattare. Una diagnosi accurata e un trattamento iniziale con antibiotici dovrebbero essere intrapresi. Per i pazienti con pouchite cronica, dovrebbero essere considerati antibiotici a lungo termine a basso dosaggio o antibiotici seguiti da probiotici. Nei pazienti che continuano ad avere problemi, la budesonide orale può controllare i sintomi. Nei pazienti che continuano ad avere una malattia refrattaria, si può considerare l’immunosoppressione o l’immunomodulazione con 6-MP, azatioprina o infliximab. Raramente, il paziente può richiedere la resezione della sacca ileale con la creazione di una fine-ileostomia.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Revisione sistematica: la gestione della pouchite. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoscopia nella gestione dei pazienti dopo l’intervento di sacca ileale per colite ulcerosa. Endoscopia. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Effetto della sospensione dell’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei sui disturbi della sacca ileale. Malattie e scienze digestive. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Batterioterapia orale come trattamento di mantenimento in pazienti con pouchite cronica: uno studio in doppio cieco, controllato con placebo. Gastroenterologia. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. Probiotici ad alte dosi per il trattamento delle pouchiti attive del colon e del retto. 2007;50(12):2075-2084.