Introduzione
I complessi ventricolari prematuri (PVC) sono attività elettrica originata all’interno dei ventricoli che porta alla depolarizzazione precoce dei ventricoli. I PVC sono generalmente rilevati su elettrocardiografia (ECG), dispositivi di monitoraggio ambulatoriale e telemetria ospedaliera. Le PVC si trovano comunemente in pazienti con o senza malattia cardiaca strutturale, e la loro frequenza aumenta con l’età. La maggior parte dei pazienti con PVC sono asintomatici e la gestione consiste nel monitoraggio e nei cambiamenti dello stile di vita. I pazienti sintomatici possono presentare palpitazioni, sincope o vertigini, maggiore affaticamento o mancanza di respiro. Alcuni pazienti possono avere un rischio aumentato di aritmie o cardiomiopatia reversibile. La gestione sintomatica può coinvolgere farmaci antiaritmici (DAA) o l’ablazione con catetere; l’ablazione del PVC è anche eseguita di routine nel nostro laboratorio di elettrofisiologia. In questo articolo, presentiamo due casi di ablazione di PVC, discutendo brevemente i PVC e la loro gestione, compresa l’ablazione con catetere.
Caso #1
Una donna di 78 anni ha presentato alla clinica di elettrofisiologia con sintomi di palpitazioni, mancanza di respiro e affaticamento negli ultimi due anni. Nega qualsiasi ortopnea, dispnea parossistica o episodi sincopali. In precedenza aveva un ecocardiogramma transtoracico (TTE) che mostrava una frazione di eiezione del 55%. Si è sottoposta a un angiogramma coronarico che ha dimostrato un’elevata pressione di cuneo e una lieve malattia coronarica non ostruttiva. Aveva una precedente diagnosi di iperlipidemia, ipertensione e un’insufficienza cardiaca recentemente diagnosticata con frazione di eiezione conservata. Prende idroclorotiazide, losartan, aspirina, metoprololo e furosemide, ma continua ad avere sintomi nonostante l’ottimizzazione della terapia medica. Il suo ECG in clinica ha mostrato ritmo sinusale, ipertrofia ventricolare sinistra e frequenti PVC in un modello trigemino. I PVC avevano una morfologia di branca sinistra con una transizione precoce, onda R alta nelle derivazioni II, III e AVF. Sulla base di queste qualità, il nostro pensiero iniziale era che i PVC fossero originati dal tratto di efflusso ventricolare destro (RVOT). Dati i suoi frequenti PVC all’ECG, la paziente ha fatto installare un monitor Holter, che ha mostrato un carico totale di PVC del 31%. Alla paziente sono stati offerti dei DAA, ma ha rifiutato la terapia medica. Data la gravità dei sintomi con sottostante insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata, le è stata offerta l’ablazione del PVC.
Dopo aver ottenuto il consenso informato, è stata portata al laboratorio di elettrofisiologia. Un catetere ottapolare è stato collocato nel seno coronarico in posizione anteriore obliqua sinistra, e un catetere quadripolare è stato collocato nella posizione di His. Abbiamo avanzato un catetere a punta irrigata (catetere THERMOCOOL, Biosense Webster, Inc., una società Johnson & Johnson) al RVOT, e utilizzando il sistema CARTO 3 (Biosense Webster, Inc., una società Johnson & Johnson), la mappa di attivazione ha identificato i PVC originati dalla parte postero-settale del RVOT. Abbiamo notato che l’attivazione non era abbastanza precoce, e l’elettrogramma unipolare non ha mostrato una deflessione negativa. Siamo poi andati retrogradamente al ventricolo sinistro e abbiamo mappato il ventricolo sinistro. Il PVC è stato poi localizzato alla cuspide coronarica sinistra con l’attivazione più precoce di -30 millisecondi e un buon elettrogramma unipolare negativo (Figura 1). Dopo l’applicazione di lesioni multiple a radiofrequenza di 30 Watt, il PVC è stato eliminato. Dopo un’attesa di oltre 30 minuti, non siamo stati in grado di trovare un singolo PVC clinico e abbiamo deciso di interrompere la procedura.
Al follow-up di uno e sei mesi, non ha mostrato alcun segno di recidiva del PVC sul suo monitor Holter, e i suoi sintomi sono migliorati significativamente con la completa risoluzione delle palpitazioni.
Caso #2
Un uomo di 71 anni con una storia di riparazione della valvola mitrale e iperlipidemia è stato seguito nella clinica di elettrofisiologia per palpitazioni che avevano avuto luogo per molti anni. Gli sono stati riscontrati 20.000 PVC con un carico totale di PVC del 20% durante il monitoraggio Holter di 24 ore. Il suo ecocardiogramma ha mostrato una frazione di eiezione del 55% e il suo angiogramma ha mostrato una malattia coronarica non ostruttiva. È stato iniziato con metoprololo ad alte dosi, che ha diminuito il suo carico ectopico al 12%, e i suoi sintomi sono migliorati. Più recentemente, il paziente ha iniziato a lamentarsi delle palpitazioni nonostante abbia continuato con la stessa dose di metoprololo. Un monitor Holter ripetuto ha dimostrato una recidiva dell’aumento del carico di PVC al 21%. Il suo TTE ha mostrato una diminuzione della frazione di eiezione al 45%. Il paziente è stato iniziato con l’amiodarone, che ha controllato brevemente i suoi sintomi, ma è stato interrotto a causa di eventi avversi. Ha rifiutato la sperimentazione di altri DAA. Dato il suo carico di PVC, i sintomi incontrollati, la diminuzione della frazione di eiezione e l’intolleranza ai DAA, il paziente è stato ritenuto un candidato per l’ablazione con catetere.
Il giorno della procedura, il suo ECG ha mostrato ritmo sinusale con blocco di branca destro (RBBB) e frequenti PVC. I PVC avevano una morfologia RBBB con un asse inferiore e onda S nelle derivazioni II e III. Dopo un adeguato consenso, il paziente è stato portato al laboratorio di elettrofisiologia. Un catetere quadripolare è stato posizionato nella posizione del potenziale di His, e un altro catetere quadripolare è stato avanzato all’atrio destro alto e poi all’apice del ventricolo destro. Un catetere irrigato di 3,5 mm è stato avanzato al ventricolo sinistro in modo retrogrado. Abbiamo ottenuto entrambe le mappe di attivazione e di tensione utilizzando il sistema di mappatura CARTO 3, e il PVC è stato identificato lungo la continuità aortico-mitrale (AMC) (Figura 2). Va notato che inizialmente abbiamo identificato tre diversi PVC, ma solo l’AMC persisteva. La posizione AMC è stata poi confermata utilizzando la mappatura del ritmo. Un totale di 16 lesioni a radiofrequenza sono stati applicati a quella posizione, dopo di che non sono stati notati ulteriori PVC. Abbiamo poi usato l’infusione di isoproterenolo così come il burst pacing ventricolare, ma nessun ulteriore PVC o tachicardia ventricolare (VT) sono stati ottenuti. Abbiamo poi creato una mappa di tensione di tutto il ventricolo sinistro, e la procedura è stata completata.
A uno e tre mesi di follow-up, questo paziente rimane asintomatico e PVC libero sul monitor Holter, con ripetere TTE mostrando un modesto aumento della frazione di eiezione al 50%.
Incidenza, prevalenza e fisiopatologia
Nello studio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), i PVC sono presenti in >6% della popolazione su un ECG di due minuti. La prevalenza era diversa a seconda delle fasce d’età, del sesso e dell’etnia, ed era fortemente associata all’ipertensione.1 Un monitoraggio più lungo, come l’ECG ambulatoriale di 24 ore, mostra quasi il 50% delle persone con PVC senza alcuna malattia cardiaca strutturale.2 Le condizioni cardiache frequentemente associate ai PVC includono insufficienza cardiaca, ischemia miocardica, miocardite, cardiopatia congenita, ipertrofia ventricolare sinistra, tachicardia ventricolare idiopatica e displasia ventricolare destra aritmogena.3 I PVC sono a volte visti anche con condizioni non cardiache come le malattie polmonari (malattia polmonare ostruttiva cronica, ipertensione polmonare), disturbi endocrini (tiroide, anomalie ormonali surrenali), droghe illecite (cocaina), fumo, alcol e farmaci (beta agonisti o inotropi).4 Fattori come il tono autonomo, l’ansia, i disturbi elettrolitici, l’ipossia e l’ischemia influenzano anche la comparsa e la frequenza dei PVC. La maggior parte del tempo, i PVC hanno origine dal RVOT, mentre altri focolai meno comuni sono il tratto di efflusso ventricolare sinistro, i tessuti epicardici adiacenti ai seni aortici di Valsalva, il sistema di Purkinje ventricolare sinistro, la sommità del ventricolo sinistro, l’anulus della valvola atrioventricolare e i muscoli papillari.5
PVC e aritmie
Gli studi hanno rilevato che le PVC sono associate a un aumento del rischio di mortalità, soprattutto nei pazienti con infarto miocardico recente.6 L’aumento della frequenza e della complessità delle PVC è stato associato a un rischio maggiore di tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e morte cardiaca. A seguito di ciò, il Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) è stato progettato per valutare l’uso dei DAA (encainide, flecainide o moricizina) per sopprimere le PVC dopo un infarto. Sfortunatamente, è stato notato un aumento della mortalità nel gruppo antiaritmico rispetto al placebo, nonostante la soppressione delle PVC.7,8 Si pensava che l’aumento della mortalità fosse dovuto agli effetti pro-aritmogeni dei DAA. Allora si pensava che i PVC fossero benigni, ma studi successivi hanno rivelato che i PVC sono associati a un aumento del rischio di malattia aterosclerotica, ictus, morte cardiaca improvvisa e disfunzione ventricolare sinistra o cardiomiopatia.1,9
PVC e cardiomiopatia
Nel 1998, Duffee et al hanno dimostrato che la soppressione delle PVC in pazienti con presunta cardiomiopatia dilatativa idiopatica potrebbe portare al miglioramento della funzione ventricolare sinistra.10 Da allora, molteplici studi hanno dimostrato che le PVC sono un fattore di rischio indipendente per la cardiomiopatia. La diagnosi di cardiomiopatia indotta da PVC (PIC) può essere fatta clinicamente dalla presenza di frequenti PVC e dalla mancanza di altre cause di cardiomiopatia.11 Anche nei pazienti con cardiopatia strutturale, la presenza di frequenti PVC può contribuire al peggioramento della cardiomiopatia. L’esatta fisiopatologia è ancora sconosciuta; il meccanismo proposto per la PIC coinvolge la dissincronia ventricolare e la cardiomiopatia indotta dalla tachicardia. I fattori di rischio per la PIC includono non solo l’aumento della frequenza ma anche la durata dell’esposizione, il complesso QRS più lungo, i PVC di origine epicardica e il sesso maschile. Gli studi hanno dimostrato che un carico di PVC di >15-25% ha aumentato il rischio di cardiomiopatia, anche se molti pazienti con un carico simile hanno una frazione di eiezione normale; anche un basso carico di PVC del 4-5% può talvolta essere associato a cardiomiopatia.3,11
Valutazione diagnostica
Il workup iniziale comporta un’anamnesi e un esame fisico mirato sui sintomi, la durata, eventuali fattori associati e domande specifiche sui sintomi di insufficienza cardiaca. Il workup di laboratorio comprende un pannello metabolico completo, inclusi elettroliti, emocromo e workup ormonale come i livelli di tiroide e catecolamina. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere un ECG ambulatoriale o un monitor Holter per valutare le morfologie del PVC, la frequenza, la variazione diurna, il peso e la correlazione dei sintomi. Dovrebbe essere eseguito un ecocardiogramma transtoracico (TTE) di routine per documentare la frazione di eiezione e cercare qualsiasi malattia cardiaca strutturale. Un workup ischemico come un test da sforzo o un angiogramma può essere personalizzato a seconda della presentazione del paziente. La risonanza magnetica cardiaca e la tomografia a emissione di positroni (PET) possono essere ulteriormente utilizzate per identificare la malattia cardiaca strutturale, anche in un paziente con un normale TTE o angiogramma.
Gestione: Stile di vita e medico
Il primo passo nella gestione delle PVC comporta l’identificazione di eventuali cause secondarie che stanno causando le PVC o peggiorando, come gli squilibri elettrolitici, disturbi metabolici o malattia coronarica. La modifica dello stile di vita, come smettere di fumare, limitare il consumo di alcol o caffeina e gestire lo stress e l’ansia, può migliorare i sintomi in alcuni pazienti. La gestione medica iniziale consiste in beta-bloccanti o calcio-antagonisti, che hanno un eccellente profilo di sicurezza e hanno dimostrato di essere efficaci almeno in alcuni pazienti. Rispetto ai beta-bloccanti o ai calcio-antagonisti, i farmaci antiaritmici hanno dimostrato di ottenere una percentuale di successo maggiore nella soppressione del PVC. Gli antiaritmici di classe IC come la flecainide e il propafenone sono efficaci nella soppressione della PVC, ma il loro uso è limitato nei pazienti con malattia strutturale o coronarica. In questi pazienti, l’amiodarone, la dofetilide e il sotalolo sono sicuri, ma hanno tutti il loro profilo di effetti collaterali, specialmente con l’uso a lungo termine.11,12
Gestione: Ablazione con catetere
Rispetto ai DAA, l’ablazione con catetere delle PVC è molto più efficace e ha un effetto a lungo termine. Il tasso di successo dell’ablazione con catetere a radiofrequenza varia dal 65-90%, anche nel follow-up a lungo termine.13-15 Le attuali linee guida raccomandano l’ablazione con catetere nei pazienti con PIC che non sono riusciti o non sono in grado di tollerare i DAA o in base alle preferenze del paziente. I predittori di successo dell’ablazione includono l’origine del RVOT e i PVC monomorfi. I PVC che hanno origine dal muscolo epicardico o papillare e le morfologie multiple dei PVC sono indicatori di un possibile fallimento dell’ablazione.11,15 Un’ablazione con catetere riuscita è associata a un certo miglioramento della frazione di eiezione nella maggior parte dei pazienti. Le linee guida raccomandano inoltre di prendere in considerazione l’ablazione con catetere nei pazienti con cardiopatia strutturale nei quali è probabile che le frequenti PVC contribuiscano ad aumentare la cardiomiopatia e nella tachicardia ventricolare o nella fibrillazione, che sono innescate focalmente da una PVC. Il consenso sull’uso dell’ablazione con catetere per le PVC in pazienti sintomatici con frazione di eiezione normale non è ancora stato raggiunto. Alcuni autori raccomandano di utilizzare l’ablazione con catetere come ultima risorsa dopo aver esaurito tutti i farmaci antiaritmici, o in pazienti altamente sintomatici.15
La tecnica di ablazione con catetere si basa sull’identificazione e la localizzazione delle PVC, e ciò può essere ottenuto utilizzando tecniche di mappatura dell’attivazione o del ritmo. Una volta localizzato, il primo segnale elettrico focale endocardico o epicardico che precede il PVC mirato viene ablato.15 Per localizzare efficacemente questi focolai, è necessaria una maggiore frequenza di PVC il giorno della procedura. Alcune strategie utili prevedono la sospensione dei DAA alcuni giorni prima della procedura, la limitazione dei sedativi intraoperatori e l’uso di agenti chimici di induzione come l’isoproterenolo, l’epinefrina o la fenilefrina durante la procedura.15 Negli ultimi anni, i cateteri di mappatura multielettrodo vengono utilizzati frequentemente; questi cateteri possono ottenere dati da più siti per ogni battito e quindi hanno una migliore risoluzione e velocità di mappatura. I cateteri multielettrodo includono il THERMOCOOL, il catetere Livewire (Abbott), il catetere di mappatura Advisor HD Grid, Sensor Enabled (Abbott) e il catetere di mappatura Orion (Boston Scientific). Alcuni di questi cateteri possono essere utilizzati con il sistema CARTO, mentre altri possono essere utilizzati con il sistema di mappatura Rhythmia HDx (Boston Scientific). Storicamente, l’ablazione a radiofrequenza è stato il metodo preferito di ablazione; altre tecniche includono l’ablazione ad ago, l’ablazione con etanolo e la crioablazione. La crioablazione potrebbe avere una migliore efficacia in strutture anatomiche specifiche come i muscoli papillari. Un altro metodo emergente è l’uso della radioterapia stereotassica; questa tecnica richiede un’accurata localizzazione del substrato PVC in anticipo.15
Le PVC che originano dall’epicardio, dalla sommità del LV, dalla posizione intramurale, dai muscoli papillari e dalla regione para-isana possono essere difficili da ablare. Miglioramento nelle tecniche di ablazione e mappatura ha aumentato i tassi di successo di questi anatomicamente difficile ablazione foci. In alcuni casi, il sistema venoso coronarico o l’accesso chirurgico possono essere tentati per ottenere l’ablazione. Nel complesso, l’ablazione con catetere è una procedura sicura con un tasso di complicanze riportato del 2,4%. Le complicazioni comuni includono ematomi, pseudoaneurismi o fistole artero-venose, nonché complicazioni cardiache come il versamento pericardico o il tamponamento, lesioni valvolari o coronariche e danni al sistema di conduzione.11,12,15
Conclusione
Le CVP possono presentarsi in molti modi. Possono essere benigni o sintomatici, associati ad aritmie, o presentarsi con insufficienza cardiaca. Un approccio pratico che coinvolge un adeguato workup diagnostico dovrebbe essere utilizzato in ogni paziente prima di decidere la gestione. I pazienti asintomatici e con frazione di eiezione normale possono essere monitorati periodicamente con monitoraggio ambulatoriale e con TTE. Se le PVC sono sintomatiche, causano cardiomiopatia o sono associate al rischio di aritmie ventricolari, possono essere trattate con gestione medica o ablazione con catetere.
Disclosures: Gli autori non hanno conflitti di interesse da segnalare riguardo al contenuto del presente documento.