Complicazioni neurologiche dell’analgesia/anestesia neurassiale: lesioni nervose correlate all’ago/catetere

Informazioni generali

Nel database dei sinistri chiusi dell’ASA, le lesioni nervose sono state la causa più comune di lesioni materne nei sinistri per anestesia ostetrica dal 1990 in poi.

Incidenza

Le neuropatie ostetriche intrinseche legate al travaglio e alla modalità del parto sono molto più diffuse di quelle causate dal trauma diretto di aghi e cateteri usati nell’anestesia neurassiale.

L’incidenza della radicolopatia o della neuropatia periferica è difficile da valutare a causa della sua rara comparsa. Una revisione che ha esaminato 32 studi in 10 anni ha stimato l’incidenza a 3,78 su 10.000 per l’anestesia spinale e 2,19 su 10.000 per l’anestesia epidurale.

La lesione neurologica permanente dopo l’anestesia neurassiale è rara, meno di 1 su 100.000, compreso l’ematoma epidurale e l’ascesso, nonché il trauma nervoso diretto.

Cause e prevenzione

Parestesie

Le parestesie transitorie non sono rare quando si infila un catetere epidurale o si esegue un’anestesia spinale ed è improbabile che causino danni ai nervi. Tuttavia, parestesie dolorose o persistenti sono molto più preoccupanti per le lesioni nervose. L’ago o il catetere devono essere rimossi o riposizionati immediatamente e la paziente deve essere seguita attentamente dopo il parto. Allo stesso modo, qualsiasi parestesia o dolore provocato dall’iniezione di un anestetico locale attraverso un ago o un catetere dovrebbe comportare la cessazione dell’iniezione e un attento follow-up.

Aghi spinali

È stato dimostrato che gli aghi a punta di matita causano meno danni ai tessuti e ai nervi degli aghi da taglio smussati. Nonostante questo, il trauma al midollo spinale o al conus medullaris è probabilmente più strettamente associato al livello di inserimento dell’ago che al tipo di ago. Gli studi hanno dimostrato che i medici non sono bravi a identificare accuratamente gli spazi intervertebrali lombari, spesso inserendo l’ago uno, due o più spazi più in alto di quanto previsto.

La linea di Tuffier, tracciata tra le creste iliache superiori, è comunemente usata come punto di partenza per identificare gli spazi intervertebrali lombari. Di solito si incrocia a livello del processo spinoso L4, ma non in modo affidabile. L’obesità, la gravidanza e la posizione laterale, spesso utilizzata per il posizionamento del blocco neurassiale, aumentano l’imprecisione di questo metodo.

Si raccomanda che l’inserimento dell’ago spinale sia idealmente sotto L3 per ridurre al minimo la possibilità di lesioni del midollo spinale. Vale anche la pena notare che la posizione dell’orifizio negli aghi a punta di matita è più lontana dalla punta dell’ago rispetto agli aghi da taglio (Whitacre più degli aghi Sprotte), richiedendo che la punta sia avanzata più lontano per garantire che l’orifizio sia all’interno dello spazio subaracnoideo. Questo aumenta la possibilità di danni al midollo spinale.

Aghi e cateteri epidurali

Il posizionamento epidurale ha più probabilità di causare lesioni alle radici nervose rispetto all’inserimento dell’ago spinale. I cateteri flessibili sono meno traumatizzanti della varietà più rigida, ma possono ancora avvolgere le radici nervose o bloccarsi nei forami intervertebrali. Possono verificarsi danni al midollo spinale sottostante, sia come conseguenza di un incauto avanzamento dell’ago epidurale, sia come conseguenza di un’anatomia anormale, come un midollo legato in pazienti con spina bifida. Segni e sintomi di questo problema dovrebbero allertare il medico sul potenziale pericolo dell’inserimento epidurale prima della procedura.

Diagnosi

Storia e fisico

Tutte le parestesie dovrebbero essere documentate e seguite nel post-partum. L’assenza di qualsiasi parestesia o dolore durante una procedura neurassiale rende qualsiasi lesione nervosa molto più probabile che sia di origine ostetrica, ma questo non ci esime dalla nostra responsabilità verso il paziente se siamo stati coinvolti nella sua cura.

Se un paziente lamenta segni o sintomi di una lesione nervosa:

• Raccolta un’anamnesi dettagliata che includa:

  Dettagli dei sintomi

  descrizione: dolore, intorpidimento, debolezza (incluso se unilaterale o bilaterale), disfunzione sfinterica

  insorgenza relativa al parto e a qualsiasi procedura neurassiale

  peggioramento o miglioramento

  La maggior parte delle neuropatie ostetriche non sono dolorose, e i sintomi sono invariati o in miglioramento quando i pazienti li lamentano. Le neuropatie legate all’anestesia neurassiale sono spesso dolorose e i sintomi peggiorano. Un forte dolore alla schiena e l’intorpidimento e la debolezza generalizzati degli arti inferiori con o senza disfunzione degli sfinteri sono altamente suggestivi di una lesione centrale che compromette il midollo spinale.

  Deficit neurologici preesistenti (anche parte della valutazione pre-procedura) secondari a:

  diabete

  sclerosi multipla

  anomalie scheletriche ± chirurgia

  trauma

  disordini neuromuscolari

  Corso ostetrico

  modalità del parto

  uso del forcipe

  posizione del paziente durante la spinta

  durata della seconda fase

  orientamento della testa fetale

  anestesia neuronale:

  epidurale, CSE, o spinale per il travaglio e il parto

  occorrenza di parestesie o dolore durante la procedura o all’iniezione di anestetico locale

  occorrenza di una puntura di sangue

  ogni blocco sensoriale o motorio insolito o inaspettato

2. Condurre un esame fisico cercando in particolare:

• La febbre. Ci sono molte cause di febbre, ma combinata con un conteggio elevato dei globuli bianchi è suggestivo di infezione.

• Deficit sensoriali e motori. Eseguire un esame neurologico completo per cercare di determinare se la lesione è una lesione periferica o centrale.

Una conoscenza di base delle comuni neuropatie ostetriche è utile per diagnosticare la probabile causa della lesione nervosa. I deficit sensoriali lievi possono essere diagnosticati e gestiti dagli ostetrici e/o dagli anestesisti. Le neuropatie più gravi con coinvolgimento sia sensoriale che motorio devono essere riferite a un neurologo o a un neurochirurgo per un ulteriore work-up e trattamento.

Le comuni neuropatie periferiche ostetriche (Tabella 1)