Una tecnologia nuova e molto promettente per il trattamento del cancro alla prostata localizzato
Oltre a IMRT/IGRT allo stato dell’arte, siamo anche lieti di essere un leader nazionale nell’uso di CyberKnife Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) per pazienti selezionati con cancro alla prostata. Questo processo è illustrato nelle figure evidenziate e descritto di seguito.
Sfondo
La tecnologia CyberKnife SBRT utilizza gli stessi concetti di base della IMRT/IGRT, con imager stereotassici a raggi X montati sul soffitto che bloccano gli stessi marker fiduciali in oro impiantati nella prostata che abbiamo descritto nella sezione IGRT/IMRT, ma eroga la radiazione terapeutica in un modo più complesso, laborioso e preciso. L’aspetto più unico del dispositivo CyberKnife è la sua capacità di tracciare continuamente la prostata (o qualsiasi lesione bersaglio definita all’interno del corpo) mediante un ciclo di feedback a raggi X automatizzato di “intelligenza artificiale”, che aggiorna continuamente la posizione dei marker fiduciali della prostata durante l’intero trattamento. Questo permette una precisione sub-millimetrica del puntamento del fascio dall’inizio alla fine. Il dispositivo CyberKnife tratta da un’ampia varietà di angoli di fascio, erogati da un acceleratore lineare leggero, che è montato su un braccio robotico articolato sofisticato e flessibile. Il dispositivo CyberKnife e la sua geometria sono illustrati nella Figura 1.
In contraddizione con gli approcci “tradizionali” di radioterapia prostatica come l’IGRT/IMRT, che tipicamente richiedono 6-9 settimane per essere completati, CyberKnife SBRT ha alcune differenze molto importanti:
- Corso di trattamento molto più breve (1-5 trattamenti totali), utilizzando dosi giornaliere molto più grandi.
- Trattamenti individuali più lunghi
- ~ 1 ora per trattamento CK contro ~ 10 minuti per trattamento IGRT/IMRT
- Margini di trattamento più nitidi (più “chirurgici”).
- Relativamente più “biologicamente ablativo” ai tessuti mirati
- Più appropriatamente applicato a volumi ben definiti, nettamente marginati.
- Re: cancro alla prostata:
- CyberKnife SBRT come monoterapia è più appropriatamente applicato a pazienti con lesioni in stadio iniziale che hanno una probabilità molto bassa di malattia oltre la regione immediata della prostata.
- CyberKnife SBRT può anche essere utilizzato come “boost” alla prostata in combinazione con IMRT pelvica a largo campo nelle lesioni più avanzate (rispetto a un corso più lungo di IMRT/IGRT personalizzato senza CyberKnife). I casi avanzati tendono a richiedere soluzioni “individualizzate”.
- CyberKnife SBRT può anche essere utilizzato come metodo locale di “salvataggio” per i pazienti con recidiva tumorale provata dalla biopsia nella loro prostata dopo la radioterapia “convenzionale” (Potenzialmente un’applicazione a rischio più elevato, attualmente limitata al formato di sperimentazione clinica, che offriamo)
- CyberKnife fornisce una forma più potente di radiazione rispetto alla IMRT/IGRT standard. Anche se questo è vantaggioso dal punto di vista del controllo del cancro, c’è anche un rischio potenzialmente più elevato di gonfiore della prostata e di ostruzione del deflusso urinario in pazienti con preesistenti problemi ostruttivi della prostata. Questi pazienti possono essere trattati in modo più sicuro ed efficace con la IMRT/IGRT “convenzionale” di più lunga durata, che è comparativamente più “dolce” dal punto di vista biologico per un brevetto con questa potenziale complicazione. Si tratta di una considerazione individuale, che fa parte del processo di valutazione e di raccomandazione del trattamento – molto più di una preoccupazione per i pazienti con potenziali problemi ostruttivi urinari significativi che per quelli senza questo problema.
Processo
Ci sono diverse fasi coinvolte nel processo CyberKnife SBRT, tra cui le seguenti:
1. Consultazione con l’oncologo delle radiazioni: La fase iniziale del processo è una revisione approfondita della cartella clinica del paziente, dei risultati di laboratorio, degli studi di imaging e dell’esame fisico durante una consultazione che di solito dura circa un’ora. Se CyberKnife emerge come l’alternativa preferita, il processo di trattamento descritto di seguito seguirà, a partire dalla fase 2 “fiducials.”
NOTA: CyberKnife SBRT è una tecnologia più recente rispetto a IMRT/IGRT, e anche se i risultati sembrano promettenti nel periodo di follow-up di 3-5 anni, la conferma di efficacia a lungo termine alla pari con IMRT (10 anni), brachiterapia (10 anni) o prostatectomia radicale (10 anni) non sono stati documentati. Questo significa che alcuni assicuratori non coprono CyberKnife SBRT per il cancro alla prostata, ritenendo la procedura “sperimentale”, anche se c’è stato un miglioramento significativo nella copertura assicurativa CyberKnife prostata negli ultimi anni. Medicare in California attualmente copre la procedura CyberKnife per la prostata finché il paziente è iscritto a uno studio clinico www.clinicaltrials.gov. Questo non è un problema nella nostra pratica come siamo il ricercatore principale in tre tali studi.1,2,3 Un recente aggiornamento del nostro originale CyberKnife Clinical Trial è presentato nella Figura 2.
2. Fiducials: Il primo passo nel processo di pianificazione del trattamento CyberKnife è l’impianto di diversi piccoli marcatori d’oro, noti come fiducials, nella prostata.
NOTA: A differenza di IMRT/IGRT, dove i fiducials possono essere richiesti o meno, i fiducials sono obbligatori per TUTTI i pazienti con prostata CyberKnife. Si tratta di una procedura minimamente invasiva eseguita in anestesia locale. I fiducials impiantati servono come struttura tridimensionale di riferimento per il processo CyberKnife SBRT.
3. Simulazione: Il passo successivo è l’ottenimento di immagini CT e MRI della prostata – un processo noto come simulazione. Queste immagini vengono poi importate nel computer di pianificazione del trattamento CyberKnife per un’analisi anatomica dettagliata e la modellazione da parte del radioterapista, seguita dalla pianificazione tridimensionale del trattamento da parte del nostro staff di fisica/dosimetria. Questo processo rappresenta un progetto di “ingegneria medica” specifico per il paziente e costituisce la base su cui vengono progettati i trattamenti quotidiani. La Figura 3 rappresenta un piano CyberKnife SBRT completato, costruito da immagini sovrapposte di CT e MRI.
NOTA: Il processo di simulazione per i nostri pazienti con CyberKnife alla prostata include il posizionamento di un catetere Foley nell’uretra per consentire la visualizzazione radiologica del suo percorso attraverso la prostata, per permettere un’accurata condivisione dell’uretra dalle regioni ad alta dose. Questo requisito è unico per i pazienti CyberKnife, a causa dei suoi gradienti di dose più potenti e nitidi all’interno della prostata, e non è attualmente utilizzato per i nostri pazienti IMRT/IGRT, i cui gradienti di dose di radiazione intraprostatica sono relativamente meno estremi. In altre parole, è più importante mappare l’esatta posizione dell’uretra nei pazienti CyberKnife, in modo che possa essere più accuratamente risparmiata dalle regioni ad alta dose.
4. Trattamento CyberKnife: Dopo il completamento del processo di simulazione, il corso programmato di trattamenti quotidiani CyberKnife inizierà circa una settimana dopo, in genere completata in 4 – 5 giorni. Ogni sessione di trattamento CyberKnife dura 45-60 minuti e consiste in più fasi automatizzate – tra cui l’acquisizione stereotassica della prostata fiducial X-ray immagine, regolazione computerizzata di puntamento del fascio e fascio on, ripetuto decine a centinaia di volte per sessione, a seconda della complessità del piano di trattamento CyberKnife, fino a quando l’intero trattamento è stato consegnato. Il processo è indolore e i pazienti rimangono completamente attivi e possono continuare a lavorare per tutto il corso del trattamento.
5. Assistenza medica e follow-up: Durante il corso del trattamento, il paziente sarà controllato dal radioterapista, principalmente per valutare e trattare gli effetti collaterali e per rispondere a qualsiasi domanda del paziente o della sua famiglia. Dopo che il corso di CyberKnife SBRT è stato completato, al paziente verrà dato un appuntamento di follow-up e questo fa parte del processo di dimissione di ogni paziente nel giorno finale. Di solito il primo appuntamento con il radio-oncologo di follow-up è 1-2 settimane dopo la conclusione del trattamento, con più valutazioni di follow-up durante il primo anno post-trattamento, e in genere due volte all’anno di follow-up in seguito. Il nostro programma di follow-up CyberKnife è modestamente più frequente del tipico programma di follow-up IMRT/IGRT, a causa del fatto che molti più dei nostri pazienti CyberKnife sono iscritti a studi clinici. A lungo termine (> 5 anni), alcuni pazienti saranno seguiti da noi a tempo indeterminato, mentre altri saranno eventualmente dimessi dal loro medico di riferimento o dal medico di base, e questa decisione è individualizzata in base alla situazione e al desiderio specifico di ogni paziente. Ancora una volta, a causa dell’aspetto dello studio clinico CyberKnife, il follow-up a lungo termine è più prevalente nei nostri pazienti CyberKnife per documentare gli esiti a lungo termine per la possibile pubblicazione nella letteratura medica peer reviewed. In definitiva, il nostro obiettivo è quello di rendere il processo di trattamento e follow-up il più efficiente possibile per il paziente e la famiglia, pur mantenendo il necessario grado di completezza e attenzione ai dettagli, fino alla determinazione dell’esito finale del trattamento.